Синдром грудного напряжения у детей

Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза. Этот синд­ром отражает быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающую вследствие сдавления легкого и смещения средостения н >-за скопления жидкости и воздуха в плевргльной полости. Условно из-за частичного сходства клинической картины к этому синдосму можно отнести состояния с острой внутри- или экстраперикаодиаль- пой тампонадой сердца.

Клинически и тактически важно выделить две формы синдрома на­пряжения в грудной полости: острую, сочетающуюся с плевоопульмо- нальным или геморрагическим шоком, и постепенно прогрессирую­щую — подострую (схема 5).

Острия фирма синдрома нагшяжения развивается при внезапном впугрип девральном прорыве абсцесса легкого у цетей с острой гной­ной деструктивной пневмонией, при напряженной медиастинальной эмфиземе (осложненной или не осложненной пневмотораксом), у больных с бронхиолитим или астматическим статусом 111 степени Ос­трая форма характерна также для травмы грудной клетки с закрытым повреждением легкого и напряженным пневмотораксом. Причиной напряженного (клапанного) пневмо- или пиопневмоторакса является прохождение воздуха в полость плевры через расширение перфораци­онного отверстия бронха на вдохе с блокадой его на выдохе, Проника­ющий в плевральную полость воздух не выходит на выдохе и накапли­вается в ней в большом количестве. Из-за прогрессивно нарастающею внугрипдеврального давления резко смещаются органы средостения Перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов ведут к рас­стройству дыхания и ненормадьной циркуляции крови в большом и малом кругах кровообращения. Кроме того, возникает коллапс легко­го на стороне поражения и ухудшение функции другого легкого.

Подострая форма синдрома напряжения осложняет острую деструк тивную пневмонию, эмпиему плевры, закрытые повоеждения легкого без бронхиальных свищей. В определенной степени она обусловлива ет клиническую картину экссудативного плеврита, лобарнои эмфизе­мы и кисты легких. При этих заболеваниях напряжение в .ллеврально! полости нарастает постепенно, и ребенок успевает адаптироваться к смещению средостения. Тяжесть состояния в подобных случаях обус ловлена прогрессирующими рестриктивными нарушениями дыхания Недостаточность кровообращения отступает на второй план.

Клиническая картина синдрома напряжения в грудной полости складывается из признаков недостаточносли дыхания и кровообраще­ния и локальных симптимов сочетания пневмогидроторакса со сме щением средостения в противоположную от поврежденного легкого сторону. Тяжесть дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточнос­ти варьирует в зависимости от степени тяжести плевропульмонально го шока, степени коллабирования легкого и смещения средостения. При острой форме синдрома напряжения в гоудной полости ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, появляются бледность кожи, холодный липкий пол, затрудненное дыхание Больной хватает воздух открытым ртом, у него страдальческое, испуганное выражение лица. Нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, в некоторых случаях наблюдаются судороги. При прогрессировании гипоксии развивается кома, ребенок резко иианотичен, дыхание поверхностное, частое, ар­териальная гипотензия. Физикальные данные в таких случаях доста­точно характерны: больная сторона грудной клел ки отстаел в дыхании, в более поздние сроки видно сглаживание межреберных промежутков, при перкуссии над легкими выявляют тимпанический звук, при пио- пневмотораксе над нижними отделами — притупление, имеются пер­куторные и аускультативные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону При выслушивании легких дыхательные шумы на больной слороне отсутствуют.

Подострые формы синдрома напряжения характеризуются медлен­ным, но прогрессивно нараслающим ухудшением общего состояния ребенка. Больные жалуются на боли в грудной клетке при дыхании. Нередко возникают иррадиирующие боли в животе. Ребенок стано­вится вялым, адинамичным, плохо ест. Его беспокоит мучительный болезненный кашель. Нарастают дыхательная недостаточность, блед­ность кожи, потливость, одышка, цианоз, лахикардия. При осмотре видно, что пораженная половина грудной клетки олстае’г в акте дыха­ния. Перкуторный звук над легочным полем укорочен При плеврилах четко определяются линия Дамуазо, пространство Траубе и треуголь­ник Раухфуса. При большом скоплении выпота притупление распро­страняется на всю поверхность грудной клетки, справа сливается с

Схема 5. Нарастающее напряжение в грудной клетке

печеночной тупостью. Дыхательные шумы не проводятся. Границы сердца смещены в здоровую сторону, тоны приглушены При выслу­шивании детей грудною возраста, даже при сравнительно большом гнойном выпоте, дыхание может 6ьіть только ослабленным Над лег­ким, в верхних отделах, часто слышны мелкие влажные хрипы.

Лечебно-тактические мероприятия. Все дети с синдромом напряжс ния в грудной полости или с подозрением на его наличие требую! срочной госпитализации в хирургический стационар. Ребенка уклады вают на носилки в возвышенном положении, постоянно дают увлаж ненный кислород Немедленная хирургическая помощь нужна детям с напряженным «клапанным* пиопневмотораксом.

Методы ликвидации пневмо- (гииро-, гемо-) торакса. Нарушение ды хания при ограничении подвижности грудной клетки и легких может быть обусловлено переломами одного или нескольких ребер, пневмо-, гидро-, гемотораксом и плевритом. У-детей грудного возраста, для которых типичен диафрагмальный тип дыхания, важными причинами рестриктивных расстройств являются переполненный желудок и паре.> кишечника, ограничивающие подвижность диафрагмы.

В лечении перечисленных патологических процессов основная роль принадлежит адекватному обезболиванию, плевральной пункции ,и дренированию плевральной полости, зондированию желудка.

Плевральная пункция показана при пневмотораксе, пневмо-, гид ро-, пио-, гемотораксе, сопровождающихся быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью или присоединением опасных сосу­дистых расстройств.

Техника плевральной пункции. В экстренных условиях чаще всею ее приходится делать больным, которым из-за тяжелою состояния не- вогможно придать вертикальное положение. В этих случаях больному придают полусидячее положение. Место прокола грудной стенки за­висит от зааач пункции. При необходимости удатить воздух п^лткцию производят в третьем-четвертом межреберье по передней или сред­ней подмышечной линии, для удаления жидкости (крови, гноя) — в шесгом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии

После обработки кожи антисептиками проводят новокаиновую анестезию (1-2 мл 0,5% раствора новокаина). Иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10-миллилитровым шприцем произ­водят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обыч­но не больше 2-3 см. Прокол в плевральную полость ощущают по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы.

При клапанном пневмотораксе дополнительным признаком явля­ется «симптом шприца», при котором воздух, скопившийся в полос­ти плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного. При отсутствии этою симптома из плевральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жид­кость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажимом. Появление кашля, кровянистого пенистого содержимого в

шприце гребует прекращения пункции. При извлечении иглы кожу покруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом.

При напряженном пневмотораксе, осложненном плевропульмональ- иым шоком, состояние больного чаще всего настолько тяжепое, что гребует пункции полости плевры «открыто!» иглой без какой-либо предварительной подготовки. В этом случае пневмоторакс с положи­тельным «симптомом шприца» является показанием для оставления (и крытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу | обрабатывают антисептиком, закрываю’1’ стерильной салфеткой (пе­ленкой), а во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Ьюлау, при этом к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные меропри- я 1 ия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса

В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенограмму груцной клетки. При сохранении усло- вий, поддерживающих пневмо (гидро-) пиоторакс, больному произ- водят торакоцентез и дренируют плевральную полость. Активную или пассивную аспирацию оставляют еще на сутки после прекращения у больного выхода воздуха из плевральной полости, затем дренаж на 24 ч пережимают и вновь проводят рентгенологическое исследование тудной клетки. Если легкое не коллабировалось, дренаж удаляют.

Кроме терапии пневмоторакса, при синдроме напряжения в груд­ной полости больному также проводят лечение плевропульмонального шока: анальгетики, при необходимости — сосудоактивные и инотроп- ные препараты, респираторную поддержку и лечение основной при­чины синдрома.

Еще по теме СИНДРОМ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ:

1. N93.4 СИНДРОМ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ
2. Скованность и напряжение
3. НАПРЯЖЕНИЕ ДУШИ
4. Показатели напряженности трудового процесса
5. Напряжение в области шеи и плеч
6. СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ (ДВЗ-СИНДРОМ) В АКУШЕРСТВІ
7. Синдром тестикулярної фемінізації (синдром нечутливості до дії андрогенів)
8. Устранение факторов, препятствующих максимальной реализации детоксикационной функции печени в условиях напряженной мышечной деятельности
9. Синдром надколенннково-бедренной боли (пателлофеморальный болевой синдром)
10. HELLP-синдром
11. Нефротический синдром
12. Синдром Дауна
13. Синдром Кушинга
14. ГІПЕРТЕРМІЧНИЙ СИНДРОМ