Синдром гриншпана что это такое
Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта может ассоциироваться с сахарным диабетом и артериальной гипертензией [1—3]. Сочетание эрозивного КПЛ полости рта с сахарным диабетом и артериальной гипертензией известно как «синдром Гриншпана—Потекаева». Данное состояние впервые описано в середине 60-х годов прошлого столетия южно-африканским врачом D. Grinspan и отечественным ученым, проф. Н.С. Потекаевым [4, 5]. Чаще встречается у женщин старшего и пожилого возраста [6].
Оба входящие в синдром соматических заболевания связаны порочным кругом: гипертензия в сосудистой системе поджелудочной железы способствует развитию сахарного диабета, который усугубляет корково-диэнцефальные расстройства, лежащие в основе гипертонической болезни и, возможно, являются триггерами в развитии КПЛ [7]. Сахарный диабет, как правило, предшествует дерматозу, являясь благоприятной «платформой» для развития кожных проявлений, возникающих на фоне гипергликемии и гиперглюкодермии. Течение КПЛ при данном синдроме прямо зависит от тяжести гипертонической болезни и сахарного диабета.
Ряд авторов [8, 9] описали случаи паранеопластического синдрома Гриншпана—Потекаева, а также развитие его в связи с приемом антидиабетических и гипотензивных препаратов.
Клинически данный синдром характеризуется эрозивными очагами во рту, которые могут сочетаться с типичными и атипичными проявлениями этого дерматоза на коже и/или поражением ногтевых пластинок [9—11].
Больная К., 67 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского клинического института с жалобами на высыпания на коже туловища и верхних конечностей, а также на боль во рту при приеме пищи.
Больна около 9 мес, когда впервые отметила боль во рту при приеме пищи, в связи с чем обратилась к стоматологу, которым был диагностирован стоматит и назначены полоскания полости рта отваром ромашки и шалфея, после чего боль уменьшилась. Через 5 мес появились зудящие высыпания на сгибах предплечий, которые через 3 мес распространились на плечи и туловище, а боль в полости рта увеличилась. По этому поводу обратилась к дерматологу по месту жительства, которым были назначены внутримышечные инъекции глюконата кальция (№ 10) и мазь с бетаметазоном, зуд на коже уменьшился, но боль в полости рта сохранялась, в связи с чем была госпитализирована в наше отделение.
В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью (принимает по этому поводу эналаприл по 10 мг 2 раза в сутки), в анамнезе — посттравматический гонартроз левого коленного сустава; хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
При осмотре: патологический процесс распространенный, симметричный. В области предплечий, плеч, груди, спины и поясницы папулы розово-фиолетового цвета диаметром от 0,1 до 0,7 см, полигональной формы (рис. 1). 
Рис. 1. Больная К. Множественные розово-фиолетовые папулы с центральным пупковидным вдавлением в области поясницы. На слизистой оболочке щек — отечные пятна белесоватого цвета с сетчатым рисунком, на поверхности в области десен — гипертрофические белесоватые высыпания и эрозии диаметром от 3 до 8 мм (рис. 2). 
Рис. 2. Та же больная. Эрозия в области десны.
Результаты обследования. Антитела к гепатитам В, С, к ВИЧ, серологические реакции — отрицательные; общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ревмопробы в пределах нормы. В общем анализе крови: гемоглобин 114,2 г/л, остальные показатели в пределах нормы. ЭКГ: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 70—75 ударов в минуту; горизонтальное направление электрической оси сердца. Гликемический профиль: 6:00 — 6,7 ммоль/л; 9:00 — 6,7 ммоль/л; 13:00 — 5,87 ммоль/л; 17:00 — 6,6 ммоль/л; 20:00 — 5,5 ммоль/л.
Консультация терапевта. Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, 2-я степень, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Рекомендована замена эналаприла на телмисартан по 40 мг в сутки.
Заключение эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа. Первичный гипотиреоз, средней степени тяжести в фазе медикаментозной компенсации.
Гистологическое исследование со слизистой щеки: биоптат представлен фрагментом слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским неороговевающим эпителием. На одном из участков определяется язвенный дефект, дно которого представлено собственной пластинкой с фиброзом и полосовидной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Заключение: гистологические изменения могут наблюдаться при эрозивной форме красного плоского лишая.
Диагноз: синдром Гриншпана—Потекаева (эрозивный КПЛ полости рта с типичными высыпаниями на коже туловища и конечностей, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа).
Получала лечение: телмисартан внутрь по 40 мг 1 раз в сутки, 30% натрия тиосульфат (10,0 на 200,0 физиологического раствора) внутривенно капельно через день, лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в день, хлоропирамин 1 мл внутримышечно (№ 10), хлорохин внутрь по 250 мг 2 раза в день, доксициклин 100 мг 2 раза в день. Наружно: на кожу туловища, конечностей мазь c мометазоном 2 раза в день; на очаги на слизистой оболочке полости рта — 0,1% мазь такролимус 2 раза в день.
Через 1 нед после начала лечения отмечалось уплощение и уменьшение зуда, яркости высыпаний на туловище (рис. 3) 
Рис. 3. Та же пациентка через 14 дней после начала лечения. Пигментация и застойная гиперемия на месте высыпаний на спине. и верхних конечностях, уменьшение боли во рту с выраженной тенденцией к эпителизации эрозий. Зуд исчез на 10-й день лечения. Прекращение боли при приеме пиши с полной эпителизацией эрозий во рту произошли через 2 нед (рис. 4). Рис. 4. Та же пациентка через 14 дней. Полная эпителизация эрозии.
Лечение переносила удовлетворительно. При выписке из отделения рекомендовано соблюдение гигиены полости рта, полоскание рта настоями ромашки и шалфея. Контроль сахара крови и артериального давления.
В представленном случае пациентка 67 лет в течение 5 лет принимала гипотензивные препараты по поводу артериальной гипертензии и в течение 9 мес страдала эрозивным КПЛ полости рта с проявлениями этого дерматоза на туловище и конечностях, сахарный диабет 2-го типа у нее протекал скрыто и был выявлен только при госпитализации.
Комплексная терапия с приемом внутрь делагила, тетрациклина, аппликациями кортикостероидных мазей и ингибитора кальциневрина наряду с адекватной антигипертензивной и антидиабетической терапией привела к компенсации артериальной гипертензии и сахарного диабета, а также к быстрому и значительному улучшению со стороны патологического процесса на коже и слизистых оболочках полости рта.
Несмотря на высокую частоту КПЛ полости рта, гипертонической болезни и сахарного диабета, триада синдрома Гриншпана—Потекаева редка. В частности, сахарный диабет был отмечен нами в 17 (5,4%) из 315 наблюдений КПЛ, а гипертоническая болезнь — у 42 (13,3%) больных или соответственно у 6 (13%) и 10 (8,1%) из числа пациентов с атипичным КПЛ.
Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии на фоне КПЛ при типичном КПЛ было отмечено в 5 (1,6%) случаях, при атипичном — в 2 (2,5%) и лишь в 1 (0,3%) случае имел место синдром Гриншпана—Потекаева.
В приведенном выше случае эрозивный КПЛ полости рта развился у больной, страдавшей на протяжении 5 лет гипертонической болезнью, сахарный диабет был выявлен нами активно в стационаре.
Комплексная терапия с применением делагила, тетрациклина, аппликаций кортикостероидных препаратов и крема протопик (на слизистую оболочку рта) наряду с эффективным антигипотензивным и противодиабетическим лечением привела к быстрому регрессу проявлений КПЛ с полной эпителизацией эрозий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: yulia.molochkova@yandex.ru
Источник
Содержание
- Красный плоский лишай полости рта
- Причины красного плоского лишая полости рта
- Симптомы красного плоского лишая полости рта
- Диагностика красного плоского лишая полости рта
- Лечение красного плоского лишая полости рта
- Прогноз и профилактика красного плоского лишая полости рта
Красный плоский лишай полости рта – хронический стоматодерматоз, сопровождающийся появлением элементов в виде узелков, папул, бляшек, эрозий, пузырей и воспалительно-дистрофическими поражениями слизистой оболочки ротовой полости. Для диагностики, в т. ч. дифференциальной, необходим тщательный осмотр, сбор анамнеза, проведение лабораторных и инструментальных исследований: биопсии с морфоцитологическим анализом материала, иммунофлюоресценции, люминесцентной диагностики, определения микротоков, биохимического исследования крови и аллергологических проб. Лечение подбирается индивидуально и включает в себя комплекс из медикаментов местного и общего воздействия.
Красный плоский лишай полости рта
Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта — патология слизистой оболочки, для которой характерно формирование различных элементов с нарушением трофических процессов в пораженных тканях. Данное заболевание можно отнести к наиболее распространенным дерматозам полости рта, его изолированные признаки встречаются примерно у 2% населения, однако среди больных кожной формой КПЛ оральные проявления развиваются у 50-75%. Пациентами, как правило, являются женщины в возрасте 30-50 лет, значительно реже патология встречается у пожилых людей и детей. Патологические очаги располагаются в задних отделах щек и позадимолярной области, на деснах, языке, губах, слизистой оболочке твердого неба. Красный плоский лишай полости рта – незаразная патология, ее возникновение связано с индивидуальной предрасположенностью конкретного индивида.
Причины красного плоского лишая полости рта
На сегодняшний день в стоматологии не сложилось общепризнанной теории, и наиболее прогрессивным взглядом на механизм возникновения заболевания считается иммунно-аллергическая гипотеза, рассматривающая его как многофакторную патологию, в основе которой — нарушение процессов иммунной регуляции. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов изменяется клеточный иммунитет. Так, большая часть Т-клеток воспалительного инфильтрата относится к группе CD8 +, а активация Т-клеток напрямую связана с повышением уровня Th1 цитокинов и молекул межклеточной адгезии в клетках Лангерганса и макрофагах. Как следствие, возникает интенсивный воспалительный ответ. Еще одним механизмом этиопатогенеза красного плоского лишая полости рта выступает дегрануляция тучных клеток и активация матричных металлопротеиназ. По мнению некоторых ученых, хронический характер заболевания также связан с недостаточностью иммуносупрессивных механизмов.
К провоцирующим факторам относят хронический стресс и сильные нервные потрясения. Большинство пациентов имеют проблемы с состоянием ЖКТ, поджелудочной железы и печени. Ряд исследователей отмечают взаимосвязь КПЛ с эндокринными и сердечно-сосудистыми расстройствами, в частности, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Сочетание двух последних нозологий с КПЛ носит название «синдрома Гриншпана». К возникновению заболевания может приводить травматизация слизистой рта острыми краями зубов, нависающими пломбами, неграмотно подобранными протезами. Использование протезов из разнородных металлов провоцирует появление гальванических токов, изменяющих работу ряда ферментов слюны и являющихся триггером красного плоского лишая в полости рта.
Существуют также данные о токсико-аллергической природе заболевания. Так, лихеноидная реакция полости рта описана у пациентов, чья деятельность связана с проявкой цветной кинопленки, контактирующих с парафенилдиамином и имеющих в анамнезе данные о длительном приеме тетрациклина и препаратов золота.
Симптомы красного плоского лишая полости рта
В отечественной классификации принято различать шесть форм КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, гиперкератотическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Каждая имеет свои особенности течения, но при любых вариантах заболевания происходит образование патологических очагов или дефектов слизистой оболочки полости рта. Во многих случаях пациенты не высказывают каких-либо жалоб, но для некоторых форм характерны боль и жжение во рту, усиливающиеся в процессе приема пищи.
У 45% пациентов диагностируется типичная форма. При осмотре выявляют мелкие (диаметром до 2 мм) серовато-белые узелки полигональной формы, при слиянии образующие рисунок кружев. При экссудативно-гиперемическом варианте папулы серого цвета определяются на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки. Данная форма красного плоского лишая полости рта характерна для 25% пациентов. Для гиперкератотической формы свойственно наличие серых бляшек, имеющих тенденцию к постепенному огрубению и возвышению над окружающими тканями. Некоторые пациенты при этом отмечают чувство сухости и шероховатости во рту.
Наиболее тяжелой формой, диагностируемой у 23% пациентов, считается эрозивно-язвенная. Ее характеризует выраженное воспаление и формирование на слизистой оболочке эрозий и язв разнообразной формы. Их поверхность покрывает фибринозный налет, при его удалении патологические элементы начинают кровоточить. При данной форме КПЛ пациенты обычно предъявляют жалобы на сильные боли и чувство жжения.
Буллезная форма диагностируется лишь у 3% пациентов и сопровождается образованием плотных пузырей диаметром до 1,5 см с геморрагическим экссудатом. Максимум через двое суток пузыри вскрываются, оставляя после себя эрозии неправильной формы, покрытые фибринозной пленкой. При буллезной форме дно эрозий быстро эпителизируется. Атипичная форма КПЛ встречается в 4% случаев, элементы локализуются преимущественно на верхней губе и деснах. При осмотре нередко можно выявить расширение устьев слюнных желез.
Важно отметить, что у одного больного одновременно могут наблюдаться признаки нескольких форм заболевания или трансформация одного вида в другой. Болезнь имеет хроническое течение с наличием периодов обострения. При красном плоском лишае полости рта существует вероятность малигнизации патологических элементов. Озлокачествление встречается всего у 1% пациентов, обычно у лиц пожилого возраста, имеющих длительный анамнез эрозивно-язвенной формы КПЛ. В этом случае отмечается уплотнение инфильтрата в основании патологического элемента и усиление процессов кератинизации.
Диагностика красного плоского лишая полости рта
Для полноценной диагностики необходимо собрать подробный анамнез, включающий данные о генетической предрасположенности, перенесенных и сопутствующих патологиях, наличии провоцирующих факторов, аллергологической и иммунологической отягощенности и этапности развития симптоматики. Врачу-стоматологу следует помнить о возможности поражения кожных покровов и уточнить этот момент у пациента. Необходимо оценить состояние ортопедических конструкций, особенно если речь идет о металлических протезах. В таких случаях определяется электрохимический состав слюны и наличие микротоков. При необходимости пациента направляют на консультацию к дерматологу, неврологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, аллергологу-иммунологу и т. д. Может потребоваться биохимический анализ крови, оценка иммунного статуса и аллергологические пробы для выявления сенсибилизации к медикаментам, химическим и стоматологическим материалам.
Но главным инструментом диагностики красного плоского лишая полости рта является биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала. К достоверным признакам заболевания относится умеренно выраженная гиперплазия эпителия, признаки гипер- и паракератоза, гранулеза. При этом в базальном слое отмечается незначительная вакуолизация, которая при затяжном течении приобретает характер выраженной дегенерации. В субэпителиальных слоях обнаруживается лимфоидный инфильтрат. При подозрении на малигнизацию необходимо провести цитологическое исследование полученного образца на наличие атипичных клеток. Важную роль в диагностике играет прямая иммунофлюоресценция, при которой в субэпителиальных слоях отмечается скопление IgM (реже IgA и С3). Для подтверждения диагноза мазки-отпечатки с поверхности папул рассматривают в лучах лампы Вуда, где патологические элементы дают желтовато-оранжевое свечение.
Дифдиагностика основывается на сравнительной морфологии патологических элементов. Красный плоский лишай полости рта следует отличать от кандидоза, дискоидной красной волчанки, вторичного сифилиса, лейкоплакии и ранних стадий плоскоклеточного рака. Для форм, сопровождающихся наличием эрозий, проводят дифференциальную диагностику с афтозными поражениями, пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, многоформной эритемой, токсико-аллергическими реакциями и острыми формами СКВ.
Лечение красного плоского лишая полости рта
Подбор медикаментов производят, исходя из причины, остроты процесса и сопутствующих патологий. При бессимптомном течении и единичных папулезных элементах порой даже не требуется какого-либо медикаментозного вмешательства. Эрозивные и язвенные поражения, напротив, нуждаются в своевременной терапии, в противном случае велик риск ухудшения состояния пациента и присоединения инфекции. Для купирования воспалительного процесса используются топические кортикостероиды. Пероральные формы применяют только в крайне тяжелых случаях. При первых признаках улучшения дозировку препарата необходимо снизить и в дальнейшем произвести отмену во избежание побочных эффектов. Помимо топических стероидов, местное лечение заболевания включает в себя обезболивание (раствор анестезина или пиромекаина) и ускорение регенерации (метилурацил, витамин Е в масле). Для профилактики кандидоза на фоне применения стероидных гормонов рекомендуется прием противогрибковых средств перорально (флуконазол, Нистатин) или в виде мазей (Гризеофульвин, Кетоконазол). В ряде случаев с целью местной иммуносупрессии могут назначаться топические ингибиторы кальциневрина (Такролимус, Пимекролимус). Для ускорения регенерации тканей рекомендуется прием поливитаминов.
Всем пациентам с нервными расстройствами необходима седативная терапия (настойка валерианы и пустырника, Феназепам, Сибазон). Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом требуется гипосенсибилизирующая терапия (Кларитин, Зиртек, Эриус). Если заболевание сопровождается иммунодефицитом, назначают иммуномодулирующую терапию (Ликопид, Миелопид, Интерферон). Для улучшения активности ферментов и ускорения синтеза нуклеиновых кислот используются противомалярийные препараты (Делагил, Резохин).
Также эффективны физиотерапевтические методы (электро- и фонофорез), а некоторым пациентам с длительно незаживающими эрозиями при вероятности малигнизации рекомендуется хирургическое вмешательство. Кроме того, всем без исключения пациентам необходимо провести полноценную санацию полости рта и устранить все раздражающие факторы (острые края зубов, нависающие пломбы, травмирующие ортопедические конструкции) и очаги хронического воспаления (кариес, пульпит, пародонтит). Необходимо отказаться от курения, спиртного, горячей и острой пищи и придерживаться щадящей диеты. Важно не допускать нервного перенапряжения и по возможности избегать стрессов.
Прогноз и профилактика красного плоского лишая полости рта
Своевременная постановка диагноза и выявление причин позволяют подобрать патогенетическую терапию и провести успешное лечение. В таком случае прогноз заболевания благоприятный. Но поскольку красный плоский лишай полости рта относится к хроническим дерматозам, пациент должен находиться на диспансерном учете и регулярно проходить обследование у дерматолога и стоматолога. Отсутствие необходимого медикаментозного вмешательства приводит к отягощенному течению и появлению осложнений. Профилактика красного плоского лишая состоит из соблюдения требований гигиены полости рта, прохождения профосмотров стоматолога 1 раз в полгода, лечения стоматологических и соматических заболеваний, отказа от курения и других вредных привычек.
Источник