Синдром горнера при раке легкого
Синдром Клода-Бернара-Горнера при медиастинальном раке. Кровь при раке легкогоВ литературе часто упоминается синдром Клода-Бернара-Горнера при различных опухолях средостения, особенно расположенных в верхнем отделе последнего. Этот синдром (сужение зрачка, западение глазного яблока, уменьшение глазной щели на стороне поражения), по мнению И. Л. Тагера, нередко вызывается метастазами рака легкого в лимфатические узлы средостения при сдавлении ими верхних ганглиев симпатического пограничного ствола. На материале В. М. Бенциановой синдром Клода-БернараГорнера при медиастинальной форме рака легко встретился в 8 случаях из 31. Этот синдром в слабо выраженной степени наблюдали и мы у одного нашего больного. Поскольку этот сравнительно редкий синдром может отмечаться при самых различных опухолях верхнего отдела средостения, значение его в диагностике медиастинальной формы рака легкого не следует переоценивать. Увеличение периферических лимфатических узлов относится к наиболее частым объективным, но, к сожалению, поздним признакам медиастинальной формы легочного рака. Увеличенные лимфатические узлы чаще располагаются в надключичных областях на стороне локализации опухоли в средостении, реже — в подмышечных областях. Характерно, что лимфатические узлы, как правило, бывают единичными, малого размера (1—1,5 см в диаметре), очень плотными и малоподвижными, а также медленно растущими, что отличает их от пораженных периферических лимфатических узлов при других злокачественных заболеваниях органов средостения. Однако у одного нашего больного имелось редко наблюдаемое множественное с увеличением до 4 см в диаметре поражение периферических лимфатических узлов различных областей. Подобное наблюдение описано также Е. Ф. Ласкиной.
При физикальном исследовании больных медиастинальной формой рака легких обычно определяется притупление перкуторного звука и ослабленное или жесткое дыхание в области расположения опухоли (парастернально). Со стороны сердца каких-либо выраженных изменений не обнаруживается. У одного нашего больного, например, опухоль прорастала в перикард, но физикально выявлялись лишь приглушенные тоны. Только перед смертью у него стало отмечаться нарушение сердечной деятельности (слабый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов). Анализ крови при медиастинальной форме легочного рака указывает в большинстве случаев на отдельные нехарактерные изменения лейкоцитарной формулы, нередко — на ускоренную РОЭ.
Существенное значение имеет в ряде случаев цитологическое исследование мокроты, которое, по мнению Я. Г. Диллона, «представляет собой один из важных и надежных методов диагностики рака легких». По данным А. Я. Альтгаузена и Б. Э. Линберга, этот метод позволяет выявить в мокроте клетки раковой опухоли в 70% случаев. Для достижения успеха А. Я- Альтгаузен особо важное значение придает многократности исследования мокроты и нахождения в ней не отдельных клеток, а комплекса клеточных элементов опухоли. Многократное цитологическое исследование мокроты позволило обнаружить у 4 наших больных группы злокачественных клеток. Важное значение имеет обнаружение в мокроте даже несколько большего против нормы количества эритроцитов ( норма — не более 3 эритроцитов в поле зрения). Макроскопически кровь в мокроте определяется реже. Таким образом, клиническая картина медиастинальной формы рака складывается как из симптомов рака легкого вообще, так и признаков, обусловленных поражением органов средостения. Наиболее важными из них являются: 3. Одышка, часто переходящая в стенотическое дыхание. 5. Повышенная температура. — Также рекомендуем «Рентгенологические признаки медиастинального рака. Форма тени медиастинального рака» Оглавление темы «Метастатическое поражение средостения»: |
Источник
Рак Панкоста — рак верхнего отдела легкого, проявляющийся специфическими симптомами неврологического плана. По морфологической сути это немелкоклеточная карцинома — одинаково часто гистология выявляет аденокарциному или плоскоклеточный рак.
Заболевание встречается не часто — не более 5% из всех злокачественных новообразований легкого, преимущественно у мужчин. Очень часто на момент выявления процесс неоперабельный из-за вовлечения в опухолевый конгломерат тканей грудной стенки и нервных сплетений.
Причины развития опухоли Панкоста
Основная причина рака легкого — курение, что справедливо и для опухоли Панкоста. Предполагается и некоторая роль предшествующих воспалительных изменений — туберкулезных и воспалительных, поскольку именно в легочных верхушках создаются весьма благоприятные условия для развития бактериальной флоры.
Не исключается неблагоприятное воздействие длительного вдыхания вредных веществ — талька, асбеста, мышьяка при профессиональной деятельности.
Диагностика рака Панкоста
Злокачественный процесс в легочной ткани способна выявить флюорография и банальная рентгенография, но детально разобраться в истинном распространении опухолевого процесса может только высокотехнологичная визуализация — КТ или МРТ, при поражении верхушки потребуется то и другое.
В большинстве случаев рентгенологически в верхушке определяется узел опухоли, у каждого третьего опухоль похожа на надетую сверху «шапочку». На ребрах проявляются признаки сильного давления изнутри в виде локального рассасывания костной ткани.
КТ определит распространение рака из легкого в позвоночник, а введенный внутривенно контраст покажет насколько опухолевые ткани охватывают сосуды и каково состояние лимфатических узлов.
МРТ детализирует вовлечение в опухолевый процесс нервов, степень проникновения в позвоночный канал, где проходит спинной мозг, и соучастие подключичных сосудов.
При ПЭТ во всех заинтересованных участках накопится изотоп.
Бронхоскопия — стандартное обследование при РЛ, выясняющее заинтересованность крупных бронхов в раковом процессе, но маловероятно, что удастся выполнить биопсию, поскольку рак периферический.
Биопсия опухоли производится через грудную стенку с помощью эндоскопического оборудования — торакоскопии, иногда удается получить опухолевый материал для исследования под микроскопом при пункции мягкотканого компонента передней грудной стенки.
Клиника рака Панкоста
Клинические проявления при карциноме верхушечного отдела обусловлены одноименным синдромом, очень часто сочетающимся с синдромом Горнера.
Синдром Панкоста обусловлен прорастанием опухолью нервов, исходящих из позвоночного канала между последним шейным и первым или вторым грудным позвонком. Клинически синдром проявляется:
- очень интенсивной болью, часто стреляющей;
- нарушениями активных движений руки;
- слабостью мышц плечевого пояса;
- онемением пальцев, «ползанием мурашек» — парестезиями кожи;
- при вовлечении в раковый узел возвратного нерва пациент начинает сипеть, из-за неполного закрытия голосовой щели может появиться поперхивание при еде;
- сдавление опухолевыми массами верхней полой вены проявится нарастающей синюшной отечностью лица и шеи.
Синдром Горнера развивается при распространении ракового процесса на нервный ганглий на уровне первого грудного позвонка, манифестируя симптомами:
- невозможностью поднять верхнее веко — птоз;
- постоянно узким зрачком вне зависимости от освещённости — миоз;
- западением глаза, визуально как будто уменьшившимся — энофтальм;
- на половине лица и в коже руки перестают функционировать потовые железы — ангидроз.
Инфильтрация плевры раковыми клетками вызывает болевой синдром в грудной клетке, усиливающийся при глубоком дыхании.
Первым проявлением заболевания может быть любой симптом, но чаще всего пациенты жалуются на постепенно нарастающую боль с прогрессирующими двигательными нарушениями, окружающие замечают глазные симптомы.
Дифференциальная диагностика рака Панкоста
У пациента может быть любой набор выше перечисленных симптомов, как правило, врача не введёт в клиническое заблуждение наличие у пациента нескольких признаков синдрома Горнера — он заподозрит патологию верхушки.
Непросто определиться с этиологией процесса, особенно при анамнезе туберкулеза или работе с асбестом. Аналогичные пульмонологические изменения, но без явной неврологической симптоматики, вероятны при актиномикозе, метастазировании, мезотелиоме плевры, лимфопролиферативных процессах.
Диагностический процесс требует не только отличного оборудования, но и широкого медицинского кругозора, умения нестандартно мыслить — всё это обязательно для персонала нашей клиники, поэтому обследование у нас прицельное и быстрое.
Стадии опухоли Панкоста
Стадирование отличается по критерию «Т», то есть по наибольшему размеру опухоли, так как в процессе задействованы целые анатомические структуры, а не вовлеченность бронхиального дерева, как принято для всех остальных легочных сегментов:
- для установления размера опухоли на уровне 3 степени — Т3 учитывается распространение рака на стенку грудной полости или на нижнюю часть плечевого сплетения;
- критерий Т4 предполагает вовлечение позвонков, плечевого сплетения, подключичного сосудистого пучка.
Стадия 2 безусловно соответствует операбельному процессу, при верхушечной локализации возможность выполнения оперативного вмешательства сомнительная, потому что это уже Т3 с «чистыми» лимфоузлами.
И операбельная 3А стадия при опухоли Панкоста предполагает вколоченную в нервное сплетение опухоль Т4, удалить которую невозможно.
Лечение
Многие десятилетия карцинома верхушки считалась практически безнадежным делом для торакального хирурга из-за её частого интимного сплетения с важнейшими нервами, сосудами и позвоночным столбом.
Современные операционные технологии перевели прорастание подключичных сосудов в разряд относительного противопоказания к хирургии.
Невозможно на первом этапе сделать операцию при вовлечении в раковый конгломерат:
- более половины позвонка,
- пищевода или трахеи,
- стволов нервного сплетения,
- метастазирования в лимфоузлы средостения.
В таких случаях сначала проводится химиотерапия с облучением и повторно рассматривается вопрос об операции.
Полное противопоказание к хирургии — рак 4 стадии с метастазами в другие органы или второе легкое, остальные клинические ситуации подлежат комплексному лечению с операцией на первом или втором этапе. Нередко удается ограничиться частичным удалением легкого — резекцией.
Прогноз рака Панкоста
После хирургического лечения пятилетку переживает каждый третий-четвертый пациент.
Прогноз в отношении продолжительности жизни портит метастазирование в лимфоузлы и гистологический вариант аденокарцинома. При плоскоклеточном раке выживаемость выше.
Средняя продолжительность жизни для заболевания не рассчитана из-за редкой встречаемости, но точно известно, что без операции не гарантируют излечения сочетание лучевой терапии с лучшими противоопухолевыми лекарствами.
Не все торакальные онкологи с большим опытом готовы браться за таких пациентов, мало того, во время вмешательства операционной бригаде онкологов может потребоваться помощь сосудистого хирурга и нейрохирурга. В нашей клинике мы готовы принять любого пациента, потому что знаем и умеем помогать.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
- Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И.; под ред. В.И. Чиссова/ Рак легкого// М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014
- Caronia F.P., Ruffini E, Lo Monte AI./ The use of video-assisted thoracic surgery in the management of Pancoast tumors// Interact Cardiovasc Thorac Surg; 2010;11
- Foroulis C N., Zarogoulidis P., Darwiche K., et al/ Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment //J Thorac Dis.; 2013 Sep; 5(Suppl 4)
- Tsao J.W., Garlin A.B., Marder S.R./ Pancoast’s syndrome// N Engl J Med; 1998;338.
Источник
Бесплатная консультация по лечению в Москве.
Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:
Рак Панкоста — это злокачественная опухоль верхней борозды легкого, проявляющаяся двумя симптомокомплексами — синдромами Бернара–Горнера и Панкоста. Поражение жизненно важных органов делает его смертельным. Новообразование проникает в костные ткани плечевого пояса грудной клетки, шейные и грудные позвонки, ребра, лопатки, ключицы, затрагивает плечевое нервное сплетение, крупные сосуды, симпатические ганглии. История появления этой нозологической единицы в медицине связана с врачом-рентгенологом Г.К. Панкостом, который первым дал полное ее описание.
Эпидемиология указывает, что его распространенность в высокоразвитых странах (Шотландия, Нидерланды) выше, что связано со средней продолжительностью жизни (более 50 лет) — наиболее подвержены недугу именно пожилые люди. В России уровень заболеваемости различается и выше в сельскохозяйственных и промышленных районах.
Актуальность проблемы заключается в трудности раннего диагностирования рака Панкоста, в том числе и с помощью флюорографии. Новообразование располагается в зоне, ограниченной костными структурами, поэтому получить хорошие снимки и сделать заключение в срок не всегда возможно, медицинская помощь запаздывает.
Кроме того, требуется дифференцировать рак Панкоста от туберкулеза, эхинококка, абсцессов, пневмоний, доброкачественных образований — симптоматика у этих патологий похожая. Многие из них, в отличие от рака, заразны, причем заразиться ими можно как контактным, так и воздушно-капельным путем.
Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:
Виды рака Панкоста
Для определения разновидности рака Панкоста обязательно требуется гистологическое исследование тканей. Цитологической картиной доказывают бронхогенный характер недуга, для чего делается пункционная биопсия. По цитологии различают типы рака:
- • плоскоклеточный — более 80%;
- • мелкоклеточный — агрессивный, быстро метастазирует;
- • крупноклеточный;
- • железистый, аденокарцинома, бронхогенный.
Последствия рака Панкоста обусловлены различиями его роста. Встречаются следующие виды:
- • эндофитный — для него характерны ателектазы, пневмониты, воспаление;
- • экзофитный — осложняется пневмотораксом, гемотораксом, плевритами, проникновением в соседние ткани.
Клинические формы учитывают динамику, выраженность синдромов Горнера, Панкоста, их сочетание или отсутствие. Для выбора тактики лечения используют TNM классификацию.
Рак Панкоста, симптомы и признаки с фото
Рак Панкоста выделяют среди других опухолей легких, так как он нередко протекает без кашля, кровохарканья, долго развивается без характерных симптомов, а предвестников заболевания (пятна или шишки на теле) обнаружить не удается. Его начало носит бессимптомный характер, поэтому рак Панкоста часто обнаруживают на рентгенограмме случайно. Отсутствие внешних, видимых изменений затрудняет диагностирование и постановку диагноза на ранних этапах.
Самые первые жалобы больного — слабость, потеря веса, утомляемость. При увеличении или прорастании рака появляется явная и характерная симптоматика: синдром Панкоста, Горнера или их сочетание.
Синдром Панкоста:
- • сильный болевой синдром — болит в области плеча и по ходу локтевого нерва на стороне локализации, под лопаткой;
- парестезии, ощущение жжения, зуда, покалывания, ползания мурашек на коже;
- • слабость, атрофия мышц руки.
Иногда параллельно выявляются первичные проявления синдрома верхней полой вены, что выражается цианозом лица, набуханием яремных вен. Начальные признаки синдрома Бернара–Горнера, прогноз при которых менее благоприятен, это:
- • энофтальм;
- • птоз;
- • гипогидроз, сухость слизистых;
- • миоз.
Если вовлечен возвратный нерв, меняется тембр голоса, появляется осиплость. К поздним жалобам относятся явления интоксикации: частый пульс, кахексия, невысокая температура. Распад раковой опухоли вызывает осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Проникновение в позвоночный столб вызывает парезы, параличи.
Причины рака Панкоста
Обнаружение рака Панкоста у мужчин и у женщин представлено соотношением 5:1, но, несмотря на это, женская заболеваемость постоянно растет. Согласно этиологии, в 82–86% случаев развитие провоцирует табакокурение. Предрасположенность возникает и у подростков, девушек и юношей, если они выросли в семьях, где родители курят. Человек, который курит — опасен для окружающих. Канцерогены, содержащиеся в табачном дыме, попадают в организм во время дыхания и повышают шанс заболеть в 1,7 раз. Отказ от сигарет в течение десяти лет практически полностью выводит человека из группы риска.
В 10% эпизодов причиной возникновения рака Панкоста считается работа на стройке с асбестом, в горнорудной или химической промышленности. Высока роль туберкулеза, возбудитель которого палочка Коха, и других заболеваний бронхо-легочной системы (бронхоэктатической болезни, пневмонитов), при которых онкология образуется вследствие малигнизации.
Не исключается также влияние психосоматики и генов, которые передаются по наследству.
Таким образом, основные факторы, вызывающие появление опухоли, это:
- • табакокурение;
- • возраст;
- • наследственность;
- • вредное производство;
- • облучение;
- • загрязнение окружающей среды;
- • стрессы, переутомление.
Стадии рака Панкоста
Стадийность рака Панкоста уточняется по фотографиям инструментальных обследований и определяется с целью выявить локализацию и метастазирование образования. Различают следующие стадии:
- • 0 (in situ) — выявляется редко;
- • 1 — размер 2–5 см, не прорастает;
- • 2 — размер 2–7 см, выходит за пределы плевры, вызывает ателектазы, есть единичные изменения в регионарных лимфоузлах;
- • 3 — имеются множественные пораженные метастазами лимфатические узлы, опухоль проникает в ближайшие сосудистые и нервные стволы, пищевод, трахею, кости, средостение;
- • 4 — онкопроцесс метастазирует в отдаленные органы, высок риск метастазирования в головной мозг, кости.
На ранней стадии протекания (первой и второй) рак Панкоста операбельный и излечим, шанс выжить составляет 40–60%. На третьей выживаемость 18–20%. Если не лечить, то рак быстро прогрессирует, и его последняя, четвертая степень приводит к смерти. Бороться с запущенным раком Панкоста сложно. Смертность — 98–100%, летальный исход наступает в течение 6–7 месяцев. Нельзя запускать болезнь, обращаться к врачу следует при первом подозрении или болезненном сигнале.
Диагностика рака Панкоста
Рак Панкоста невозможно выявить без инструментального обследования. Подозрение возникает при сборе анамнеза (например, если стаж курильщика более 10 лет) и осмотре (внешнем, аускультации, пальце-пальцевой перкуссии). Диагностирование позволяет проверить наличие опухоли, определить ее положение в грудной клетке, проявляет наличие метастазов. Доктора назначают:
- • рентгенографию;
- • компьютерную томографию;
- • магнитно-резонансную томографию;
- • ПЭТ-КТ.
КТ проверка предпочтительнее МРТ, так как способна показать костные и заполненные воздухом структуры. Определить состояние организма пациента помогут клинический и биохимический анализы крови. Разновидности онкопроцесса исследуют с помощью биопсии, теста на онкомаркеры. Забор материала производят как пункцией, так и эндоскопией (медиастиноскопия, торакоскопия, бронхоскопия).
Лечение рака Панкоста
Чтобы избавиться от опухоли, победить ее, нужно вовремя пройти курс терапии. Торакальная хирургия разработала способы удаления рака Панкоста, которые включают резекцию легкого — необходимо иссечь все лимфатические узлы средостения, пораженные сосуды и нервы. Действия хирурга направлены на ограничение очага. Другие эффективные средства против онкопатологии — лучевая и химиотерапия, которые проводятся и при подготовке к оперативному вмешательству, и после него.
Такой подход позволяет остановить метастазирование, замедляет рост опухоли. На каждом этапе онкологическому больному требуется адекватное обезболивание. Принимать обезболивающие надо и если есть неоперабельный процесс или противопоказания к операции, чтобы помочь облегчить состояние.
Выздоровление происходит не всегда. Иногда после операции наблюдается ремиссия, а затем опухоль формируется повторно, появляются рецидивы — скорость процесса нарастает, рак становится неизлечим.
Профилактика рака Панкоста
Чтобы предотвратить рак Панкоста, профилактические рекомендации требуют исключить курение и избегать задымленных помещений, поскольку пассивное вдыхание табачного дыма не менее опасно. Защищает от онкопроцесса здоровый образ жизни, режим дня, достаточный сон. Рекомендуется повышать общий иммунитет, заниматься спортом.
Существуют программы онкопоиска или программы Check-up, которые пожилым людям рекомендовано делать каждый год. Нельзя пропускать и обычные профилактические медосмотры — все это способствует раннему выявлению процесса.
Источник