Синдром горящего рта при климаксе
Каждый взрослый человек хотя бы раз в своей жизни обжигал язык или нёбо горячим чаем или кофе. Это незабываемые и довольно неприятные ощущения, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. А некоторые люди страдают от аналогичных переживаний постоянно, изо дня в день, из месяца в месяц — такое состояние называется «синдром жжения во рту».
MedAboutMe выяснял, по какой причине во рту может «вспыхнуть пожар» и что с этим можно сделать?
Синдром жжения во рту: загадочная боль
Необычное состояние, при котором человек постоянно ощущает жжение в ротовой полости без видимых на то причин, получило название синдрома горящего рта (СГР или burning mouth syndrome, BMS) или синдрома жжения во рту. Это ощущение охватывает язык, десны, губы и небо. Сами пациенты сравнивают его с чувством, словно ты выпил что-то очень горячее и ошпарил рот.
Синдром горящего рта — это разновидность невропатии, поражения нервных волокон невоспалительной природы. Ученые сравнивают это состояние с коротким замыканием нервной системы, в результате чего мозг не может отключить болевые рецепторы, непрерывно посылающие сигналы о боли и жжении.
Женщины страдают от СГР в 7 раз чаще, чем мужчины, причем не менее половины всех пациентов — это пожилые дамы в постменопаузальном периоде. По данным статистики, с СГР в своей жизни сталкивалось от 2% до 5% населения. В возрасте от 50 до 70 лет этот синдром развивается в период от 3 до 12 лет после наступления менопаузы.
В некоторых случаях боли настолько сильны, что пациенты готовы покончить с собой, только бы не ощущать их снова.
Проблема диагностики синдрома горящего рта
Впервые с этой патологией столкнулись стоматологи: первые описания СГР появились в научных журналах 1970-х годов. Пациенты жаловались на сильные болезненные ощущения, при этом слизистая ротовой полости, десны и все остальное выглядело совершенно здоровым. Позднее оказалось, что «пламя во рту» может быть вовсе не связано со здоровьем зубов или слизистой рта.
Даже сегодня, зная о существовании синдрома горящего рта, врачи нередко на протяжении длительного времени не могут установить правильный диагноз, пытаясь лечить своих пациентов от различных инфекционных и иных заболеваний полости рта, не существующих на самом деле.
В перечень самых характерных проявлений синдрома жжения во рту входят следующие:
Стойкое жжение на языке, ощущение покалывания или боль во рту, онемение без видимых стоматологических причин. Ощущение сухости. Ощущение аномального вкуса (например, металлического). Способность симптомов исчезать во время еды. Ощущения ожога могут мигрировать от одних участков полости рта к другим.
Ученые напоминают, что пациента и врача должно насторожить именно сочетание ощущение ожога полости рта (при его отсутствии) и других признаков — сухости, изменения вкуса и т. д.
Сегодня выделяют три разновидности синдрома горящего рта:
Тип №1. Утром пациент просыпается, не ощущая никаких неприятных симптомов, однако в течение дня они появляются и постепенно усиливаются к вечеру. Чаще от такого типа СГР страдают диабетики.
Тип №2. Пациенты страдают от синдрома жжения во рту на протяжении всего дня. Ночью болей и жжения нет, но днем они присутствуют всегда и с неизменной интенсивностью. Данный тип СГР более характерен для людей с повышенной тревожностью.
Тип №3. Боли и жжение то появляются, то исчезают. Нередко это связано с пищевой аллергией пациента. Причины болезни
Если синдром жжения во рту развивается сами по себе, без понятной причины, говорят о первичном заболевании. Если же невропатия проявляется на фоне какой-то болезни — это вторичная патология.
Врачи сообщают о случаях вторичного СГР на фоне анемии, диабета, дефицита железа, цинка и фолиевой кислоты, аллергии, кислотного рефлюкса, некоторых инфекционных болезней ротовой полости, а также заболеваний щитовидной железы — все эти патологии могут приводить к поражениям и периферической нервной системы, и отдельных участков мозга. И в таких случаях возможно развитие невропатий. Их причиной может стать даже прием некоторых медикаментов.
Стоматологи нередко отмечают развитие синдрома жжения рта как показатель непереносимости зубных протезов, а также как реакцию на различные стоматологические материалы. В этих случаях они называют патологию синдромом ротового гальванизма или гальваносиндромом. Это заболевание развивается, по разным данным, у 1,5-18% людей, которые носят зубные протезы. В качестве объяснения причин развития патологии нередко используется теория об аутоиммунной природе синдрома жжения рта. Стоматологи указывают, что у каждого третьего их пациента с синдромом жжения рта, развившимся как реакция на зубные протезы, наблюдается характерное воспаление.
Явная связь с менопаузой наводит на мысли о том, что значимую роль в развитии синдрома играет эстроген, точнее, его нехватка, которая развивается после наступления менопаузы. Однако ученые пока не смогли до конца разобраться в этом вопросе.
Как потушить огонь во рту?
Учитывая, что механизм развития синдрома непонятен до конца, у врачей небогатый выбор средств лечения этой разновидности невропатии. Обычно применяют специально подобранные анальгетики и средства для полоскания рта.
Но в прошлом году ученые сообщили об успешных попытках справиться с СГР при помощи ботокса — средства, которое давно используется не только в косметологии для борьбы с морщинами, но и для лечения хронических головных болей и мигреней. Ботулотоксин — действующее вещество ботокса — блокирует передачу нервных импульсов и тем самых останавливает распространение ощущения жжения и боли.
В ходе исследования пожилые пациенты с СГР избавились от болей и жжения после 16 уколов ботокса в язык и нижнюю губу. Эффект наступал в течение двух суток после процедуры и длился 16 недель. Что не менее важно, никаких побочных эффектов от применения ботокса для лечения синдрома горящего рта обнаружено не было.
Вторичные проявления синдрома горящего рта обычно исчезают по мере борьбы с основным заболеванием. Соответственно, в некоторых случаях может потребоваться гормональная коррекция, или назначение препаратов против аллергии, или смена лекарств, или лечение инфекции, или даже беседа с психотерапевтом для лечения тревожности и депрессии.
А пациентам, страдающим от первичного синдрома жжения во рту, врачи советуют придерживаться следующих правил:
Отказаться от острой и кислой пищи, алкоголя, курения. Придерживаться сбалансированной диеты и в целом здорового рациона. Избегать сильных стрессов. Менять зубную пасту почаще. Не пользоваться спиртосодержащими жидкостями для полоскания рта. При приступах жжения и боли можно сосать кусочек льда. Хорошим средством профилактики служат охлажденные напитки, которые следует пить в течение дня. Вообще постоянное увлажнение рта — частое питье, использование жвачки для выработки слюны — один из методов уменьшения проявлений синдрома. Любые назначаемые лекарства следует принимать осторожно, рассматривая их как потенциальные триггеры. Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов — по десятибалльной шкале — можно оценить состояние вашего здоровья.
Источник
Статья посвящена вопросам классификации, патофизиологии синдрома горящего рта, представлены диагностические критерии заболевания и различные варианты его лечения.
Введение
Синдром горящего рта (СГР) — это хронический, трудно поддающийся лечению орофациальный синдром, характеризующийся наличием ощущения жжения на слизистой ротовой полости при отсутствии специфического повреждения. Наиболее часто встречается у женщин в климактерическом периоде или менопаузе. В дополнение к ощущению жжения пациенты отмечают боль в ротовой полости, изменение вкуса и сухость слизистой. Это состояние имеет многофакторные причины, чаще идиопатические, в настоящее время этиопатогенез расстройства неизвестен. Для успешного ведения пациентов с данной патологией требуются мультидисциплинарный подход и систематический анализ.
Диагностирование жжения во рту составляет трудную задачу для врачей. Данное состояние часто осложняется болевым синдромом, ухудшающим качество жизни и трудоспособность пациента. Еще не существует универсального определения данного синдрома из-за различных вариаций клинической картины. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) определяет это состояние «как жгучую боль в языке или слизистой рта, ассоциированную с нормальными лабораторными и другими показателями и длящуюся в течение 4–6 мес.» [1]. Международная классификация головной боли (МКГБ, 3-е изд., 2018) [2] определила СГР как «ощущение жжения и дизестезию в ротовой полости, повторяющиеся ежедневно более 2 ч в день на протяжении 3 мес. и более, без каких-либо повреждающих причин». Данное определение не рассматривает СГР как психогенную боль, как это было принято на протяжении последних десятилетий; наоборот, включая в категорию «болевых нейропатий», рассматривает как нейропатический феномен.
В реальности очень сложно оценить распространенность данной патологии из-за отсутствия надлежащей и последовательной системы классификации, окончательных диагностических критериев и низкой осведомленности врачей различных специальностей. Многие специалисты не могут отличить симптом от синдрома, что также осложняет диагностический процесс. Из-за нечеткости и разнообразия симптомов диагностика заболевания значительно затруднена.
Анкета для диагностики лицевых болей
В последние годы уделяется много внимания новым возможностям диагностики различных вариантов лицевой боли. Для создания диагностического алгоритма может быть использована анкета WISE (web-based Interdisciplinary symptom evaluation — Междисциплинарная оценка симптомов), созданная для диагностики лицевых болей аналогично диагностическим анкетам при других вариантах болевых синдромов [3]. Анкета позволяет оценить комплекс соматических и психологических симптомов. Первая часть анкеты включает общую информацию: пол, возраст, рост, вес, известные аллергические реакции, социальный статус, образование и профессиональную деятельность. В этой анкете фиксируются не только локализация болевого синдрома до и после лечения (рис. 1), но и характеристики болевого синдрома, схема приступов (рис. 2). Описание болевого синдрома включает лицевую и головную боль, боль, давление и шум в ухе; височно-нижнечелюстном суставе (щелчки, крепитация) и ограничение его подвижности при открывании и закрывании рта; ограничение при жевании, приеме жидкостей и т. д. Важной частью являются вопросы о продолжительности болевого синдрома (меньше или больше 3 мес.), частоте возникновения приступа боли — в день, неделю за последние 4 нед. Важной составляющей является определение паттерна болевого синдрома: постоянная боль с легкими или сильными обострениями или наличие приступов без фоновой боли (рис. 2). Также в опросник включены различные проблемы с зубами, неприятные или необычные ощущения в полости и на слизистой рта. Имеются также вопросы о болях в различных частях тела и конечностях; других важных симптомах: слабости, сонливости, головокружении, тошноте. Включены и вопросы о наличии у пациента стресса, тревоги и депрессии. Анкета заполняется как минимум дважды — до и после лечения, что дает возможность оценить изменение объема, интенсивности и частоты болевого синдрома и помогает врачу получить более объективный результат. WISE — это новый инструмент для врача, который помогает в клинической работе с пациентами с лицевой болью, дает возможность персонифицировать лечение и может использоваться врачами разных специальностей, сталкивающимися с данной проблемой (рис. 3).
Существует необходимость перевода данной анкеты на русский язык и распространения информации с целью упрощения диагностического алгоритма для врачей различных специальностей: неврологов, стоматологов, врачей семейной медицины.
В РФ крайне редко ставится диагноз СГР. Распространенность СГР колеблется, по данным различных международных исследований, от 0,6 до 15% [4]. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность выше у женщин в пери- и постменопаузальном периоде жизни — в возрасте от 38 до 78 лет и выявляется в 12–18% случаев, не встречается у детей и подростков [5]. Отмечено, что частота синдрома увеличивается как у женщин, так и у мужчин с возрастом. СГР чаще встречается у женщин (в соотношении к мужчинам от 3:1 до 16:1, по разным литературным дан-
ным) [6]. Данный диагноз ставится на основе критериев диагностики МКГБ. СГР относится к 13-й группе — «Болевые поражения черепных нервов и другие лицевые боли». В этой группе находится и невралгия тройничного нерва [2].
13.11 Синдром горящего рта — Burning mouth syndrome (BMS)
Описание: боль или дизестезия в ротовой полости, повторяющаяся ежедневно более 2 ч в день более 3 мес., без каких-либо клинических подтверждений повреждения. Диагностические критерии:
A. Боль в области рта, соответствующая критериям
B и C.
B. Повторяется ежедневно более 2 ч в день на протяжении более 3 мес.
C. Наличие 2 характеристик:
чувство жжения;
ощущается поверхностно в слизистой оболочке полости рта.
D. Слизистая оболочка полости рта не имеет повреждений или изменений, включая сенсорное тестирование.
E. Не является каким-либо другим заболеванием по МКГБ 3-го изд.
Комментарий:
Боль обычно двусторонняя; наиболее часто локализуется в кончике языка.
Интенсивность боли может колебаться.
Этиология синдрома горящего рта
Этиология СГР предполагает взаимодействие нейрофизиологических механизмов и психологических факторов. Некоторые теории включают:
Неправильное взаимодействие между сенсорными волокнами лицевого и тройничного нервов [7].
Связь сенсорной дисфункции с наличием нейропатии малых волокон [8]. При данной патологии иммуногистохимические исследования и микроскопия подтверждают аксональную дегенерацию ворсинок эпителия слизистой рта [9].
Центральные изменения в модуляции ноцицептивной обработки в дофаминергической системе приводят к снижению центрального подавления боли.
Нарушения вегетативной иннервации и кровотока полости рта [10].
Рассматривается целый ряд различных факторов, способствующих развитию синдрома:
Локальные факторы:
некачественно подогнанные протезы;
стоматологическое лечение;
бруксизм;
контактный аллергический стоматит;
инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные).
Системные:
эндокринные (гипотиреоз, менопауза, диабет);
дефицит железа, витаминов группы В, цинка;
анемия;
воздействие лекарственныех препаратов;
синдром Шегрена;
рефлюкс-эзофагит.
Психологические:
тревога;
депрессия;
канцерофобия.
Идиопатические.
Клиническая картина
Клиническая картина синдрома вариабельна и непостоянна. Наиболее часто пациенты описывают боль как жжение, горение, покалывание, раздражение, болезненность и онемение слизистой рта, изменение чувствительности. Таким образом, мы имеем характеристики нейропатического болевого синдрома с расположением в первых 2/3 языка, его боковых поверхностях, а также на передней поверхности неба и губ. Классическая картина представлена двусторонними симптомами. У половины пациентов начало боли спонтанное, 1/3 отмечает как триггеры стоматологические процедуры. Обычно боль продолжается на протяжении ряда лет, но бывают и спонтанные ремиссии. Более чем у 70% пациентов начало заболевания сопровождается изменением вкуса, ощущением горечи и металлического вкуса одновременно, у 2/3 пациентов отмечена также сухость в ротовой полости.
Классификации
Существует несколько классификаций синдрома. Одна из них базируется на клинических симптомах расстройства.
Тип 1: характеризуется прогрессирующей болью, пациент просыпается без боли, боль появляется в течение дня. Чаще всего она сочетается с недостатком различных элементов питания и веществ, например, железа и витамина D; отмечена у 35% пациентов.
Тип 2: симптомы постоянны в течение всего дня, затрудняют засыпание и ухудшают сон, наблюдаются у 55% пациентов. Эти пациенты обычно страдают различными психологическими расстройствами.
Тип 3: симптомы непостоянны, с атипичной локализацией и характеристикой боли. Считается, что в их развитии играет роль аллергический компонент. Встречается в 10% случаев [12].
В другом варианте проводится разделение на первичные/идиопатические, причина которых неизвестна, и вторичные, являющиеся результатом воздействия локальных факторов или системных состояний [13].
Патофизиология синдрома горящего рта
Патофизиология первичного СГР до конца неизвестна. Нейропатические механизмы развития СГР можно разделить на возможные подтипы: периферическая нейропатия (50–60%), субклиническая нейропатия тройничного нерва (20–25%) и центральная дофаминергическая гипофункция базального ганглия (20–40%). Нейрофизиологические признаки периферической нейропатии тройничного нерва подтверждаются данными, согласно которым у 50% пациентов наступало значительное уменьшение болевого синдрома после блокады лидокаином лингвальной ветви нерва. Нейрофизиологические исследования также выявляли периферическую нейропатию тройничного нерва при СГР. Выявляются также симптомы периферической нейропатии — нарушение температурной чувствительности (снижение переносимости тепла) и аллодиния [14]. Функциональная МРТ верифицирует снижение мозговой активности в головном мозге в целом, особенно в зоне таламуса, аналогично таковому у пациентов с нейропатическим болевым синдромом [15]. Исследования, посвященные коморбидности СГР, отметили частое сочетание его с тревогой, депрессией [16] и нарушениями сна. Причем рассматривается двустороннее влияние на течение заболевания: тревога и депрессия являются результатом хронического болевого синдрома, другой вариант — боль является одним из симптомов депрессивного состояния пациента. Нарушения сна не столь очевидны, т. к. более 70% пациентов отмечают отсутствие болевого синдрома в ночное время.
Лечение
Лечение данной патологии вызывает большие затруднения, как и другие нейропатические болевые синдромы. Более 40% пациентов отмечают улучшение в ответ на применение препаратов, применяемых при нейропатической боли [17]. Предложен следующий вариант терапевтической стратегии (рис. 4) [18].
На первом этапе применяют клоназепам и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). При слабой эффективности добавляют местные анестетики, амитриптилин и габапентин. В лечении могут также применяться антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина. КПТ дает позитивные результаты при ее присоединении на любом этапе лечения. Габапентин рекомендован для лечения нейропатического болевого синдрома международными ассоциациями и стандартами лечения РФ [19]. В систематический метаанализ препаратов, используемых в лечении нейропатической боли, подразделением по нейропатической боли IASP были включены 229 исследований. На основании учета эффективности купирования болевого синдрома, безопасности применения медикаментозных препаратов по заключению данного метаанализа габапентин, наряду с прегабалином, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, был включен в первую линию лечения нейропатического болевого синдрома [20].
Заключение
СГР — это мультдисциплинарная проблема, которая входит в круг интересов неврологов, стоматологов, отоларингологов, врачей общей практики. Трудные вопросы диагностики и классификации заболевания, малочисленность научной и учебной информации по данному вопросу создают дополнительные сложности для практических врачей, встречающих пациентов с необычными болевыми синдромами в лицевой области. В последние годы международные и российские сообщества, объединяющие специалистов по лечению боли, разрабатывают алгоритмы ведения таких пациентов.
Несмотря на существующие проблемы в классификации, недостаточность знаний по патофизиологии СГР, уже разработаны и готовы к применению в ежедневной практике диагностические критерии заболевания и различные варианты лечения. Внедрение новых анкет и алгоритмов лечения позволит чаще выявлять данную сложную патологию и успешно лечить ее. Необходимо создавать специальные учебные программы, включающие диагностические и лечебные подходы к трудным болевым синдромам, таким как СГР.
Источник