Синдром головной боли история болезни

Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ. Ïðîâàëû â ïàìÿòè. Ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïñèõèàòðèè, íàðêîëîãèè, ïñèõîòåðàïèè è êëèíè÷åñêîé ïñèõîëîãèè.

Çàâ. Êàôåäðîé: äîöåíò ê.ì.í. Ä.Â.Ðîìàíîâ Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò ê.ì.í. È.Ã. Íîñà÷åâ.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

ÔÈÎ ,65ëåò.

Äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò., 1 ñò., ðèñê 2

Êóðàòîð: Ñòóäåíò 5 êóðñà,

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà 511 ãðóïïû

Êóçíåöîâ À.Ñ.

Ñàìàðà 2013

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ :

Ãîä ðîæäåíèÿ -1948 ãîä.

Íàöèîíàëüíîñòü — ðóññêàÿ

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — Âäîâà

Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå.

Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò, ïåíñèîíåð.

Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ðåøåíèþ ñóäà, áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.

Ñòàöèîíèðîâàíèå íåäîáðîâîëüíîå.

Îñíîâàíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå ñîãëàñíî ñòàòüå 29 çàêîíà ÐÔ «î ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è ãàðàíòèÿõ ïðàâ ãðàæäàí ïðè åå îêàçàíèè.»

Ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïåðâè÷íî.

Ïîñòóïèëà 14.09.12 Îòäåëåíèå ¹ 17. Ó÷àñòîê 1

Æàëîáû áîëüíîé

Æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå, â æåëóäêå, ïëîõîé ñîí. Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè.

Ñóáúåêòèâíûé àíàìíåç

Äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îòåö áîëåë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è ó íåãî áîëåëè íîãè. Óìåð â 59 ëåò. Ìàòü óìåðëà ïîçæå îòöà îò «áîëè â ãîëîâå». Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå áûëî äâà áðàòà è äâå ñåñòðû, îíà ïÿòûé ðåáåíîê è ñàìàÿ ìëàäøàÿ. Áðàòüÿ è ñåñòðû óìåðëè, äàòû ñìåðòè ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü.

Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò. Ó÷èëàñü, êàê ãîâîðèò áîëüíàÿ, õîðîøî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøëà íà êóðñû ýêîíîìèñòà. Ïîñåùàëà õóäîæåñòâåííûé êðóæîê. Ðàáîòàëà ñ «áóìàæêàìè». Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Çàìóæ âûøëà â 20 ëåò. ×åðåç ãîä ðîäèëñÿ ðåáåíîê, íî â ãîäèê îí çàáîëåë «ñòðàøíîé» áîëåçíüþ, îò êîòîðîé óìåð, áîëüøå äåòåé íå áûëî. Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ìóæ ïîãèá â ïîæàðå, ñãîðåë (âñïîìèíàÿ ýòî, â ãëàçàõ ïàöèåíòêè ïîÿâèëèñü ñëåçû).

Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå è åé ïîìîãàåò ñîöèàëüíàÿ ñëóæáà.

Èç áîëåçíåé îòìå÷àåò ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü, êîòîðàÿ óæå áîëåå 40 ëåò ó íåå. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, è âñå áîëåçíè êàêèå ñóùåñòâóþò (íà âîïðîñ êàêèå èìåííî, ïàöèåíòêà îòìåòèëà ãîëîâíûå áîëè è áîëü â ñåðäöå.)

Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ëåæèò â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò âñå åå áîëåçíè À åå ïðèâåçëè â áîëüíèöó íà ñêîðîé ïîìîùè ñ ïðèñòóïîì ñåðäå÷íîé áîëè.

Ñêîðóþ ïî ñëîâàì áîëüíîé âûçâàëè âðà÷è. Íà âîïðîñ îòêóäà ïîÿâèëèñü âðà÷è äîìà, ïàöèåíòêà îòâåòèëà, ÷òî çäåñü (â áîëüíèöå) èõ ìíîãî.

Ïî ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïîäðîáíûé àíàìíåç ñîáðàòü íå óäàëîñü.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ

Ðîäèëàñü 4 ÿíâàðÿ 1948 ãîäà â ã. Êóéáûøåâ. Ðîäñòâåííèêîâ íåò, Æèâåò îäíà â êâàðòèðå. Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàìíåçà, ñîãëàñíî èñòîðèè áîëåçíè ñîâïàäàþò ñ ñóáúåêòèâíûì àíàìíåçîì.

Ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Îïåðàöèè è ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå

ãîëîâíîé áîëü àìíåçèÿ èíòåëëåêòóàëüíûé

Îáùèé âèä áîëüíîé: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ñïóòàííîå, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ìàññà òåëà 55 êã. Ðîñò 159 ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñûïè îòñóòñòâóþò. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: Öèàíîçà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. ßçûê ÷èñòûé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: íîðìàëüíî ðàçâèòà. Îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå , øåéíûå , íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.

Ìûøöû: ðàçâèòû íîðìàëüíî, òîíóñ íîðìàëüíûé.

Êîñòè è ñóñòàâû: áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû.

Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Íîðìîñòåíè÷íàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âûáóõàíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîñòðàíñòâ, ïîëîæåíèå ëîïàòîê â íîðìå. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ïî ñìåøàííîìó òèïó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿ â ìèíóòó. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðà è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò, ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1,5 ñì2, íå óñèëåííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ: ïðàâàÿ — íà 0,8-1 ñì ïðàâåå îêîëîãðóäèííîÉ ëèíèè â Ø ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — ïî III ìåæðåáåðüþ, ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì. Àóñêóëüòàòèâíî àêöåíòà èëè îñëàáëåíèÿ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïóëüñ 63 óäàðà â ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ òâåðäûé, ÷àñòûé, ðåãóëÿðíûé, ñòåíêà àðòåðèé ïëîòíàÿ. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 150 è 90 ìì ðò ñò. ×ÑÑ 63 .

ßçûê ÷èñòûé, áåç íàëåòà. Êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí íåò, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, íîðìàëüíûé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïåðâûé — 9 ñì, âòîðîé — 8 ñì, òðåòèé — 7 ñì. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áîëåçíåííîñòü íå íàáëþäàåòñÿ, óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè íåò. Ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî íà ìîìåíò êóðàöèè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííû. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû íå âûÿâëåíî. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:

I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ — Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.

II ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ — îñòðîòà çðåíèÿ OD-OS-IA Ïîëÿ çðåíèÿ â íîðìå. Ãëàçíîå äíî íîðìàëüíîå.

III-IV-VI — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, òðîéíè÷íûé íåðâû ñóæåíèÿ ãëàçíûõ ùåëåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ) è àêêîìîäàöèÿ ñîõðàíåíû. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå.

V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ — Íàäàâëèâàíèÿ íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííî, ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà âî âñåõ ó÷àñòêàõ. Ðîãîâè÷íûå è íàçàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Îïðåäåëÿåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ.

ïàðà — ëèöåâîé íåðâ — ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå. Òîíóñ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâûé. Àñèììåòðèè ïðè äâèæåíèè ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

ïàðà — ñëóõîâîé íåðâ — æàëîá íà ñëóõîâûå ðàññòðîéñòâà íå ïðåäúÿâëÿåò. Øåïîòíóþ ðå÷ü áîëüíîé îïðåäåëÿåò ñ 6 ìåòðîâ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.

IX-X ïàðà — ÿçüïñîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû — èçìåíåíèé íåò. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà äîñòàòî÷íàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà ïóëüñà 63 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.

XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ — òðàïåöèåâèäíûå è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâûå ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïîâîðîòû, íàêëîíû ãîëîâû ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.

ÕÏ ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ — ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè â íîðìå, áåç îòêëîíåíèÿ â ñòîðîíó. Àòðîôèè ìûøö èëè ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Ïîõîäêà ñïîêîéíàÿ, ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîâîäÿòñÿ áåç óñèëèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñèëà ìûøö íà ðóêàõ è íîãàõ ïî 4 áàëëà.

Читайте также:  Лечение болевого синдрома у беременных

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà

×óâñòâèòåëüíîñòü ó áîëüíîé ñîõðàíåíà. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (âñå âèäû) ñîõðàíåíà âåçäå. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà âî âñåõ îòäåëàõ.

Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îïðåäåëÿþòñÿ, ðåàêöèÿ óìåðåííàÿ. Çàùèòíûå ðåôëåêñû, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.

Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâûé, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå âûÿâëåíî. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ.

Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè

Áîëüíàÿ â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà , ïîõîäêà ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ, áåç îòêëîíåíèé. Ñïîíòàííûé íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè

Ñîçíàíèå ñïóòàííîå. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ìåñòå íàðóøåíû. Ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Îáùèé óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàíèþ. Ïàìÿòü è âíèìàíèå íàðóøåíû. Íàñòðîåíèå è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Áîëüíàÿ ðàññêàçûâàåò î ñåáå, ñïóòàíî, ïåðåñêàêèâàåò ñ îäíîé òåìû íà äðóãóþ, îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îõîòíî.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî, ñïîêîéíîé. Ïðè÷¸ñàíà, ïóãîâèöû íà õàëàòå çàñòåãíóòû ïðàâèëüíî, ðóêàâà õàëàòà ïîäîãíóòû àêêóðàòíî. Ïîõîäêà ðîâíàÿ ñïîêîéíàÿ.

Áîëüíàÿ íå îñîçíàåò, ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò î ñåáå. Îòâå÷àåò íà âîïðîñû óâåðåííî. Çàòðóäíÿåò äèàëîã ëèøü òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî äàííûé ôàêò îòðèöàåò, íà âîïðîñ: «ïîìíèòå êàêîå ÷èñëî ñåãîäíÿ?» ãîâîðèò, ÷òî ïîìíèò; íî äàòû íàçâàòü íå ìîæåò. Äåëèòüñÿ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ñìåðòè ðåáåíêà è ìóæà.

Ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè. Íå ìîæåò íàçâàòü äàæå ïðèìåðíîé äàòû íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íî â áåñåäå ïðîçâó÷àëî, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì ñîþçå. Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå- äóìàåò, ÷òî íàõîäèòüñÿ â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò ñåðäöå è æåëóäîê.

Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, â îêðóæåíèè. Íå ñìîòðèò òåëåâèçîð, íå ÷èòàåò ãàçåò. Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ, íå ïîìíèò ãäå æèâåò (àäðåñà) íå ïîìíèò çíàêîìûõ, ñåãîäíÿøíåé äàòû.

Íå ñïîñîáíîñòü áîëüíîé ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è.

Ñëóøàåò âîïðîñû ïðè áåñåäå, ïûòàåòñÿ íà íèõ îòâåòèòü, òåìó íå ìåíÿåò. Íàîáîðîò óõîäèò â ãëóáü, ïðèõîäèòñÿ ïðåðûâàòü.

Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà (20.03.13) ÷åðåç ïàðó ìèíóò ñïðîñèëè, êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî, ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü.  òå÷åíèè êóðàöèè 4 ðàçà áûë çàäàí âîïðîñ «êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî» ïàöèåíòêà íè ðàçó íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíóþ äàòó. Ñàìà ïàöèåíòêà íà ïàìÿòü íå æàëóåòñÿ è îòðèöàåò åå ðàññòðîéñòâà. Âîïðîñû ïîíèìàåò ïðàâèëüíî. Òèï ìûøëåíèÿ êîíêðåòíûé. Ìûøëåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîå, òåìï åãî íîðìàëüíûé. Íàâÿç÷èâûõ ñîñòîÿíèé íå âûÿâëåíî. Ñâåðõöåííûõ, è áðåäîâûõ èäåé íå îáíàðóæåíî. Âûñêàçûâàíèÿ è óìîçàêëþ÷åíèÿ âïîëíå ëîãè÷íû. Ýìîöèîíàëüíî àäåêâàòíàÿ. Ïðè çíàêîìñòâå óëûáàëàñü. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Ïðè âîñïîìèíàíèÿõ î óìåðøåì ìóæå ó ïàöèåíòêè «ãëàçà íà ìîêðîì ìåñòå», ñêàçàëà ÷òî åé òðóäíî îá ýòîì ãîâîðèòü è âñïîìèíàòü. Âûðàæåíèå ëèöà çàèíòåðåñîâàííîå. Ïûòàåòñÿ øóòèòü. Î ðîäèòåëÿõ ãîâîðèëà òåïëî, ñ ñèìïàòèåé. Åñò íå ìíîãî, íî íà àïïåòèò íå æàëóåòñÿ.

Ïëàíèðóåò îñòàòüñÿ çäåñü. Îáúÿñíÿÿ ýòî òåì, ÷òî çäåñü îíà íå îäíà, êàê â ñâîåé êîìíàòå, è çäåñü íå ñêó÷íî.

Âî âðåìÿ êóðàöèè ïàöèåíòêà âåëà ñåáÿ àäåêâàòíî. Ìàëîïîäâèæíà. Îáúåì äâèæåíèé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñ êóðàòîðîì âåäåò ñåáÿ ïðèâåòëèâî, îõîòíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè, îíà ïîìîãàåò çäåñü âñåì. Êàê îíà ãîâîðèò: «ðàáîòàòü íå ïðåêðàùàåò».

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1ñò, 1 ñò, 2 ðèñê.

Êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà

Íà îñíîâàíèè òîãî ÷òî ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ñâîåãî ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè îòìå÷åíà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ (â õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ, à ÷åðåç ïàðó ìèíóò ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü íàçâàòü åå. Äàííûé òåñò áûë ïðîäåëàí 4 ðàçà, ïàöèåíòêà íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíîå ÷èñëî). Ïîýòîìó äàííîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì.

Ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè: Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ. Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.

Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ: Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:

Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè

Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà

Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:

Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Le 7.9 x 109

Er 5.19 x1012

Hb 161 ã/ë

Ht 48.4%

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

ÐÍ 5,0

Ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî-æåëòàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1020

Ñàõàð è áåëîê îòñóòñòâóþò

Áèîõèìèÿ êðîâè

Õîëåñòåðèí 6,8ììîëü/ë

Òðèãëèöåðèäû 2,88ììîëü/ë

Ê 3,49ììîëü/ë

Na 130,0ììîëü/ë

Áåëîê îáù. 80,3ã/ë

Ìî÷åâèíà 7,8 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 101,7ìêìîëü/ë

ÀËÀÒ 16,5U/L ÀÑÀÒ 28,0U/L

R W îòðèöàòåëüíàÿ

Ñàõàð êðîâè íàòîùàê 4,9

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Íà îñíîâàíèè ñóáúåêòèâíîãî àíàìíåçà: Îòìå÷àþòñÿ ïðîâàëû â ïàìÿòè (ãèïîìíåçèè): äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Äàòû ñìåðòè ðîäíûõ ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü. Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 8 ëåò. Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå. Íà îñíîâàíèè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà: áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå , ïëîõîé ñîí è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îíà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå óæå äàâíî (òî÷íóþ äàòó îíà íå ïîìíèò).

Ïàöèåíòêà íå îñîçíàåò ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò ïðî ñåáÿ. Äèàëîã çàòðóäíÿåò òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî îòðèöàåò ýòîò ôàêò. Íà âîïðîñ êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî ãîâîðèò ÷òî çíàåò, íî ÷èñëî íå íàçûâàåò. Íå ìîæåò íàçâàòü ïðèìåðíîé äàòû ñåãîäíÿøíåãî âðåìåíè. Ñ÷èòàåò, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì Ñîþçå.

Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå. Ñ÷èòàåò, ÷òî â áîëüíèöå åé ëå÷àò æåëóäîê.

Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, îêðóæåíèè. Íå ÷èòàåò ãàçåò , íå ñìîòðèò òåëåâèçîð. Áîëüíàÿ íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ , íå ïîìíèò ãäå æèâåò , íå ïîìíèò çíàêîìûõ è äðóçåé.

Íå ñïîñîáíà ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è . Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ , äàòû ãîñïèòàëèçàöèè , àäðåñ ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè ïðîçâó÷àëà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ , íî ïàöèåíòêà ñâÿçàòü äàòó ñ ñåãîäíÿøíèì äíåì è çàïîìíèòü íå ñìîãëà.

Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìû ìîæåì ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:

-ó ïàöèåíòêè ñîçíàíèå ñïóòàííîå, ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè,

— àìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ôðàãìåíòàðíîñòü ìûøëåíèÿ, áåçðàçëè÷èå ê ðåàëüíîñòè, ïàìÿòü íàðóøåíà.

Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè:

Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ.

Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.

Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ:

Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:

Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè

Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà .

Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:

Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå òðèãëèöåðèäîâ è õîëåñòåðèíà â êðîâè. Âñå ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îðãàíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà è Êîðñàêîâñêîì ñèíäðîìå.

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñòåïåíè 1 ñòàäèè ðèñê 2 áûëà ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè æàëî áîëüíîé: áîëè â ñåðäöå, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: îêîëî 40 ëåò ó áîëüíîé ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå. Íà îñíîâàíèè ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ: íà ìîìåíò êóðàöèè ó ïàöèåíòêè áûëî çàôèêñèðîâàíî äàâëåíèå 150 è 90 ìì ðò ñò.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ðåæèì ïàëàòíûé

Ñòîë ¹ 10

***

Rð: Tab. Corinfari 0,01

ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê îäíîêðàòíî

(ïðè áîëÿõ â ñåðäöå áëîêàòîð Ñà+2 êàíàëîâ)

***

Rp: Sol.Piracetami 20%-10ml

âíóòðèâåííî, ñòðóéíî óòðîì, â òå÷åíèè 10 äíåé.

Читайте также:  Психопатоподобный синдром по мкб 10

***

Rp: Tab,Piracetami 0,4

ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü, â òå÷åíèè ìåñÿöà.

(íîîòðîï-èñïîëüçóåòñÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ, îñîáåííî ñâÿçàííûõ ñ ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè è ïàòîëîãèåé îáìåííûõ ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ïèðàöåòàìà îïðåäåëÿþòñÿ åãî ñïîñîáíîñòüþ óñèëèâàòü èíòåãðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà è èíòåëëåêòóàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü, ñïîñîáñòâîâàòü êîíñîëèäàöèè ïàìÿòè, óëó÷øàòü ïðîöåññû îáó÷åíèÿ, âîññòàíàâëèâàòü è ñòàáèëèçèðîâàòü ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, â òîì ÷èñëå, ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà)

***

Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075

Ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü âå÷åðîì.

(àíòèàãðåãàíò)

***

Rp: Tab. Enapi 0,01

ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè óòðîì.

(èíãèáèòîð ÀÏÔ-ãèïîòåíçèâíîå ñðåäñòâî)

***

Rp:Tab. Simvastatin 0,02

Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè, âå÷åðîì

(ñòàòèí â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ.)

Ýêñïåðòèçà

1 Òðóäîâàÿ. Ïîêàçàíî ïîñòîÿííîå ïðèíóäèòåëüíîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî óäîâëåòâîðÿòü îñíîâíûå æèçíåííûå ïîòðåáíîñòè, (ñò. 97 ÓÊ ÐÔ)

2. Ñóäåáíàÿ.  ñëó÷àå ñîâåðøåíèÿ áîëüíûì îáùåñòâåííîãî îïàñíîãî äåéñòâèÿ ïàöèåíò ïðèçíàåòñÿ íåâìåíÿåìûì, (ñò. 21 ÓÊ ÐÔ)

3. Âîåííàÿ. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ïàöèåíò íå ãîäåí ê âîåííîé ñëóæáå.

Êëèíè÷åñêèé è ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè

Áîëüíîé ïîêàçàíà ïîñòîÿííàÿ ïðèíóäèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ B.C. «Íàïèñàíèå ñòóäåí÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè ïî êóðñó «Ïñèõèàòðèÿ, íàðêîëîãèÿ»

2. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ Â.Ñ «Ñåìèîòèêà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé»

3. Èâàíåö Í.Í, Òþëüïèí Þ.Ã., ×èðêî Â.Â., Êèíêóëüêèíà Ì.À. «Ïñèõèàòðèÿ è íàðêîëîãèÿ»

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ïåä.ôàêóëüòåòà

Çàâ.êàôåäðîé ïðîôåññîð,ä.ì.í. Ïåòðóõèí À.Ñ.

Ïðåïîäàâàòåëü àñï.Êîòèé Ñ.À.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î.áîëüíîãî :

XXX

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 19.03.2002

Äàòà êóðàöèè: ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå


:

Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà

.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:


Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà 444 ãðóïïû ïåä.ô-òà ÐÃÌÓ

Èãíàòåíêî Ë.À.

Ìîñêâà,2002 ãîä

1.ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1.ÔÈÎ-
XXX

2.Ïîë-æåíñêèé

3.Äàòà ðîæäåíèÿ-
XXX

4.ÏÌÆ:
XXX

5 ïðîôåññèÿ:
XXX

6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:19.03.2002.

7.Äàòà êóðàöèè:ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002

2.
ÆÀËÎÁÛ

Íà ïåðåêîøåííîå ëèöî,íåçíà÷èòåëüíîå ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà, íåâîçìîæíîñòü óëûáêè,íå ìîæåò ñîìêíóòü ïðàâûé ãëàç.

3.ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

(
ANAMNESIS
MORBI
)

18 ìàðòà íàñòîÿùåãî ãîäà ,ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ,ïî÷óâñòâîâàëà äèñêîìôîðò,ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñòðåëÿþùèìè è íîþùèìè áîëÿìè â ïðàâîì óõå è íåçíà÷èòåëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü.Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíàÿ îáíàðóæèëà ïåðåêîñ ëèöà,íåñìûêàíèå ïðàâîãî âåêà.îïóùåíèå óãëà ðòà ñïðàâà.Ïîñëå ÷åãî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó ðàáîòû è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.Òàêæå áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâèâøååñÿ ñëþíîòå÷åíèå,êîòîðîå ïðåêðàòèëîñü 21 ìàðòà.

4.ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (
ANAMNESIS VITAE
)

Ðîäèëàñü â Ìîñêâå â 1938 ãîäó.Èìååò âûñøåå òåõíè÷åñêîå îáðàçîâàíèå,ðàáîòàåò âåäóùèì èíæåíåðîì â ÀÎ ÌÃÒÑ.Ïåðåíåñëà 2 áåðåìåííîñòè ïîä êîíòðîëåì âðà÷à,êîòîðûå çàêîí÷èëèñü ðîæäåíèåì äî÷åðåé.Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.Æèâåò îäíà.Ðåæèì ïèòàíèÿ íå ñîáëþäàåò.Îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ìÿñó.Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñâèíêà â 1967 ãîäó è îïåðàöèÿ ïî óäàëåíèþ ìèîìû ìàòêè.Îòìå÷àåòñÿ àëëåðãèÿ íà ïåðâûé ëó÷ âåñåííåãî ñîëíöà.Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, ìàëÿðèþ, ãåïàòèò, áðþøíîé òèô îòðèöàåò.

5.ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ

Íå îòÿãîùåíà.

6.ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ(
STATUS
PRAESENS
)

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
:

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà:
ñðåäíåé òÿæåñòè

Ñîçíàíèå:
ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå:
àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå:
íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ.

Òåìïåðàòóðà òåëà:
36.7 Ñ

Âûðàæåíèå ëèöà:
ñïîêîéíîå

Êîæíûå ïîêðîâû:
áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå

Íîãòè, âîëîñû è âèäèìûå ñëèçèñòûå:
íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà;

âîëîñû áëåñòÿùèå; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Çåâ: ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûé. Ñêëåðû: îáû÷íîãî öâåòà (áåëûå), áëåñòÿùèå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
íåóâåëè÷åíû.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
ðàçâèòà óìåðåííî.

Êîñòíî-.èûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Áåç ïàòîëîãèè.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Ïðè îñìîòðå ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà,íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû: ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû.

Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.Àóñêóëüòàöèÿ:

âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Ïðè îñìîòðå:. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé — ïëîùàäü 1 ñì, óìåðåííîé ñèëû è âåëè÷èíû, ïîëîæèòåëüíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà ïóëüñà â ìèíóòó-100 óäàðîâ.Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ=Ps=100’. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ÀÄ(ðàáî÷åå)- 160/90 ìì
ðò.ñò.

ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ

ßçûê ñ íàëåòîì,âëàæíûé.

Æèâîò îâîèäíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíîçíûé ðèñóíîê è âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóþò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.Àñöèòà íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÑÅËÅÇÅÍÊÀ È ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ

Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ñåëåçåíêè íå èçìåíåíû. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîì è ëåâîì ïîäðåáåðüÿõ íåò.

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: öâåò êîæè íå èçìåíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàä ëîáêîì âûáóõàíèÿ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê íåò.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïîñëå åãî îïîðîæíåíèÿ -òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Êîæà ýëàñòè÷íà, èìååò óìåðåííóþ âëàæíîñòü, íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ âëàæíîñòü ñëåãêà ïîâûøåííà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
.

Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:
ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà.Ãîëîâíûõ áîëåé,òîøíîòû,ðâîòû,ñóäîðîã íåò.

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû:
ïîçà ñâîáîäíàÿ. Ðèãèäíîñòè ìûøö çàòûëêà íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõ., ñðåä, íèæ.), à òàêæå Ìåéòóñà è Ôàíêîíè îòðèöàòåëüíûå.Ñâåòîáîÿçíü, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðàêóçèÿ îòñóòñòâóåò.

Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ

I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî D=S. Ãèïåð-, ãèïî-, àí-, äèçîñìèÿ îòñóòñòâóåò. Îáîíÿòåëüíûõ ãàëþöèíàöèé íå îòìå÷àåòñÿ.

Ï ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ.
Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà.Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ — îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Îòñóòñòâóþò âðîæäåííûå (àõðîìàòîïñèÿ, äèñõðîìàòîïñèÿ, äàëüòîíèçì) è ïðèîáðåòåííûå (êñàíòîïñèÿ è äð.) ðàññòðîéñòâà ñâåòîîùóùåíèÿ. Ãëàçíîå äíî:äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå, àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ïîëíîêðîâíû, èçâèòû.

III, IV, VI ïàðà — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, áëîêîâûé íåðâû.
Ãëàçíûå ùåëè àñèììåòðè÷íûå (D>S).Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, S=D, äèàìåòð çðà÷êîâ 3 ìì, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ æèâàÿ.Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà.Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ñèíäðîì Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà ,Áåðíàðà -Ãîðíåðà, Ãåðòâèãà — Ìàæàíäè îòðèöàòåëüíûå.

V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ.
Äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íå îãðàíè÷åíû. Íàïðÿæåíèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò,òðîôèêà íå íàðóøåíà. Áîëè è ïàðåñòåçèè â ëèöå îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êàõ âûõîäà âåòâåé áåçáîëåçíåííà.×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà. Íàäáðîâíûé, êîíúþíêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé è íèæå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû ñíèæåíû,D>S.

VII ïàðà — ëèöåâîé íåðâ.
Àñèììåòðèÿ ëèöà,ëàãîôòàëüì ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèå.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.Ãëàçíûå ÿáëîêè ðàâíîìåðíî óâëàæíåíû. Âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íå íàðóøåí.

Читайте также:  Судорожный синдром у ребенка видео

VIII ïàðà — ïðåääâåðíî — óëèòêîâûé íåðâ.
Îòñóòñòâóþò æàëîáû íà çâîí è øóì â óøàõ. Îñòðîòà ñëóõà íå ñíèæåíà D=S, ãèïàêóçèÿ, àêóçèÿ îòñóòñòâóþò. Âåñòèáóëÿðíàÿ ñèñòåìà:
ãîëîâîêðóæåíèå â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóåò.Íèñòàãì íå îòìå÷àåòñÿ. Æàëîá íà òîøíîòó è ðâîòó íåò.

IX, Õ ïàðà – ÿçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû.
Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî. Ôîíàöèÿ è àðòèêóëÿöèÿ íå èçìåíåíû (îòñóòñòâóåò ãíóñàâîñòü ãîëîñà). Îòñóòñòâóåò ïîïåðõèâàíèå. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíî. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå,S=D. Ñàëèâàöèÿ óìåðåííî ïîâûøåíà. Âêóñ íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà íà ãîðüêîå è ñîëåíîå ñîõðàíåí. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.

XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíàïî ñðåäíåé ëèíèè.. Ïîäíèìàíèå ïëå÷ íå çàòðóäíåíî. Ñèëà, íàïðÿæåíèå è òðîôèêà ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû íå ñíèæåíà.Êðèâîøåè íåò.

XII ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
ßçûê ðàñïîëîæåí âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè ïî ñðåäíåé ëèíèè.Àòðîôèÿ è ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà îòñóòñòâóþò. Äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ.

Ñèìïòîì îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòñóòñòâóåò.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Ïðè îñìîòðå àòðîôèè ìûøö,èñòèííûõ ãèïåðòðîôèé ìûøö, ïñåâäîãèïåðòðîôèé íåò.Ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ â ìûøöàõ íåò. Êîíòðàêòóð è ðåòðàêñèè íåò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáúåìå. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûé.Ïàðåçîâ,ïàðàëè÷åé íåò. Ïðîáà Ìèíãàööèíè-Áàððå îòðèöàòåëüíû. Õîäüáà íå çàòðóäíåíà.Ñèëà ìûøö â äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ñïðàâà è ñëåâà — 5 áàëëîâ. Òîíóñ ìûøö íå èçìåíåí.

Ñóõîæèëüíûå è íàäêîñòíè÷íûå ðåôëåêñû

· Ñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:

-Êàðïîðàäèàëüíûé (Ñ5-Ñ6)

-Ñ äâóãëàâîé ìûøöû (Ñ5-Ñ6)

-Ñ òðåõãëàâîé ìûøöû (Ñ6-Ñ7) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
),çîíû íå ðàñøèðåíû.

· Áðþøíûå:

-Âåðõíèé (Th7-Th9)

-Ñðåäíèé (Th8-Th10)

-Íèæíèé (Th11-Th12) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
)

· Ñ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé:

-Êîëåííûé ( L2-L4)

-Àõèëëîâ (L5-S2)

-Ïîäîøâåííûé (L5-S2)

-Àíàëüíûé (S5) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå,çîíû íå ðàñøèðåíû

Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû

Êèñòåâûå (Ðîññîëèìî, ßêîáñîíà-Ëÿñêà, Æóêîâñêîãî),ñòîïíûå: ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî,ðåôëåêñû Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà, Øåôôåðà, Æóêîâñêîãî, Áåõòåðåâà (I, II) íå âûçûâàþòñÿ.

Êëîíóñû ñòîïû, êîëåííîé ÷àøå÷êè, êèñòè ñïðàâà è ñëåâà îòñóòñòâóþò.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé

Ñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà: â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Ëîêîìîòîðíûå ïðîáû:

ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî ïðàâîé è ëåâîé êîíå÷íîñòÿìè.Èíòåíöèîííûé òðåìîð îòñóòñòâóåò. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç îòðèöàòåëüíà. Àòàêñèÿ è ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü îòñóòñòâóåò.

×óâñòâèòåëüíîñòü

Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ, ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ÷óâñòâî ìàññû, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, äèñêðèìèíàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, êèíåñòåòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äâóõìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû ïî ñåãìåíòàðíîìó, ïðîâîäíèêîâîìó è ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó. Àñòåðåîãíîçèè íåò. Áîëåçíåííîñòè â òî÷êàõ Ýðáà, Ãàðà, Áàëëå íåò.Ñèìïòîìîâ íàòÿæåíèÿ (Ëàñåãà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à, Âàññåðìàíà)íåò.  çîíàõ Çàõàðüèíà-Ãåäà áîëåçíåííîñòè íåò.

Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêàÿ ñôåðà

Êîæíûå ïîêðîâû: îêðàñêà óìåðåííî áëåäíàÿ, áåç òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îòåêîâ, ïîâûøåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, óìåðåííî âûðàæåííûé, íå ðàñïðîñòðàíåííûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30 ñåê, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèí. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé îêðàñêè, òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîé ãèïîêñèè íåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ â îáëàñòè ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ íåò.

Òàçîâûå ôóíêöèè:

Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ êîíòðîëèðóåò.

Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè

Íàðóøåíèÿ ãíîçèñà (àãíîçèÿ: ñëóõîâàÿ, çðèòåëüíàÿ, îáîíÿòåëüíàÿ, âêóñîâàÿ, àóòîïàãíîçèÿ, ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ, ïñåâäîàìåëèÿ, ïñåâäîïîëèìåëèÿ, àíîçîãíîçèÿ), ïðàêñèñà (ìîòîðíàÿ, èäåàòîðíàÿ, êîíñòðóêòèâíàÿ) îòñóòñòâóþò. Ðå÷ü ñîõðàíåíà (îòñóòñòâóåò àôàçèÿ: ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ, àìíåñòè÷åñêàÿ). Ôóíêöèè ïèñüìà, ÷òåíèÿ, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ïàìÿòü: ãðóáûõ íàðóøåíèé íåò (íåêîòîðîå ñíèæåíèå ïàìÿòè íà äàòû, ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé â ïðîøëîì). Âíèìàíèå: ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ñîí íå íàðóøåí.

7.ÑÂÎÄÊÀ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ

1. Àññèìåòðèÿ ëèöà

2. Îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà

3. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñãëàæåíà íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà

4. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)

5. Ùåêà ïðàâàÿ îäóòëîâàòà,ñâèñàåò

6. Â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè çàìåòíîå ïåðåêàøèâàíèå ðòà âëåâî

7. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)

8. Íåâîçìîæíî íàìîðùèâàíèå ëáà,íàõìóðèâàíèå áðîâåé íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå

9. Ñíèæåíèå íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå íàäáðîâíîãî,êîíúþêòèâàëüíîãî è êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñîâ

10. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà

11. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí,íåâîçìîæíà óëûáêà

12. Æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà

8.ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà.

Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå
: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòåïåíè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

:æàëîá
áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè: íà àññèìåòðèþ ëèöà,ñëåçîòå÷åíèå è îïóùåíèå óãëà ãëàçà ñïðàâà; íåâîçìîæíîñòü ïðîèçâåñòè óëûáêó.Èç èñòîðèè ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå áîëüíîé,â ÷àñòíîñòè ãîëîâû,ïîñëå ÷åãî ê âå÷åðó ïîÿâèëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â óõå,âûðàæàþùèåñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì,à íà óòðî ïîÿâèëèñü îñíîâíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ. Èç íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà âûÿâëåíî:
íàëè÷èå ó áîëüíîé àñèììåòðèè ëèöà,ëàãîôòàëüìà ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèÿ,.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.

Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå n

.

facialis

ñïðàâàâ âèäå ðàçâèòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à ìèìè÷åñêèõ ìûøö è ñëåçîòå÷åíèÿ ïðè íå íàðóøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîðàæåííîé ñòîðîíû.

ÒÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ:

1. ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
äî ìåñòà îòõîæäåíèÿ n.petrosusmajor èëè ïîðàæåíèå ñàìîãî n.petrosusmajor ïðèâîäèò ê ñóõîñòè ãëàçà,ãèïåðàêóçèè è íàðóøåíèþ âêóñà.

2.
ïîðàæåíèå íà óðîâíå
âîëîêîí n.stapedius ïðèâîäèò ê ãèïåðàêóçèè.

3.
ïîðàæåíèå áàðàáàííîé ñòðóíû èëè ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
âûøå åå îòõîæäåíèÿ ïðèâîäèò ê ïîòåðå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà è ñîõðàííîñòè íîðìàëüíîé ñàëèâàöèè .

4.
ïðè ïîðàæåíèè êîðêîâî-ÿäåðíûõ âîëîêîí ñ îäíîé ñòîðîíû
ðàçâèâàåòñÿöåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íèæíåé ÷àñòè ëèöà íà ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó ñòîðîíå.

5.
ïîðàæåíèå ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîðàæåíèåì ëèöåâîéìóñêóëàòóðû íà ñòîðîíå î÷àãà è êîíòðàëàòåðàëüíàÿñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ.

6.
ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêà ëèöåâîãî íåðâà
ïàðàëè÷ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ñèìïòîìàòèêîé ïîðàæåíèÿ 5,6 8 íåðâîâ.

7.
ïîðàæåíèå íàä ìåñòîì îòõîæäåíèÿ áàðàáàííîé ñòðóíû
ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðàêóçèåé è íàðóøåíèåì âêóñà.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

· îïóõîëü ñëóõîâîãî íåðâà-

ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðåçîì ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû,ñíèæåíèåì ñëóõà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñ ÿâëåíèÿìè ðàçäðàæåíèÿ â âèäå çâîíà â óøàõ,òðåñêà,ñâèñòà â óõå,òàêæå ïîðàæåíèåì 5,6,9,10,12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ.

· Êðîâîèçëèÿíèå â îáëàñòè ìîñòà-

ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà , à òàêæå âûÿâëÿåòñÿ àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèïëåãèÿ.

Òàêèì îáðàçîì,ïîñëå ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî è òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ìîæíî ñêàçàòü,÷òî ó áîëüíîé èìååòñÿ ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà ëèöåâîãî íåðâà íèæå îòõîæäåíèÿ chordaetympani è ìîæíî ïîñòàâèòü

Äèàãíîç: Îñòðàÿ

íåéðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.

9. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ

a)
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.( 19.03.02)

Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé, ×ÑÑ105óä/ìèí. P-Q-0,16ceê; ORS-0,08 ñåê PQ=0,16.Çàêëþ÷åíèå:

Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Èìåþòñÿ ïðèçíàêè óìåðåííûõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå,íàãðóçêà íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.

b) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (20.03.02)

Îáùèé áåëîê 74 ã/ë

Ìî÷åâèíà 7,1 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí îáùèé 6,8 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 32,1 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 2,5 ìêìîëü/ë

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 19,3 ìêìîëü/ë

ÀëÀò 30,2 íìîëü/ñ~ë

ÀñÀò 34,3 ….

Ãëþêîçà 6,4 ììîëü/ë

ÑÎÝ 23

Ï/ÿä 2 Ñ/ÿä 51

Ìîíîöèòû 7

Ëèìôîöèòû 38

Ýîçèíîôèëû 2

c)
Àíàëèç ìî÷è(20.03.02)

Îòíîñ.ïëîòí. 1024

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê 0,05

Óðîáèëèíîãåíû ïîâûøåíû

Ýïèòåëèé ïëîñêèé – óìåðåííî ïîâûøåí

Ëåéêîöèòû 35-40 â ï/çð

Ýðèòðîöèòû 3-4 â ï/çð

10.ËÅ×ÅÍÈÅ

a)
Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè: Tab
.
Enap
5 ìã õ2 ðàçà â äåíü

b)
Âèòàìèíû ãðóïïû Â: -Â1
5%- 2,0 ìë â/ì

-Â6
5%-2,0 ìë â/ì

c) Òàá.
Indometacini
0.25 ( ï/âîñï.,îáåçá.)

d) Êîêàðáîêñèëàçà
0,1 ìã â äåíü

e) Ïðîçåðèí
ïî 0,015 ã 2-3 ðàçà â äåíü (áëîêàòîð õîëèíýñòåðàçû)

f) ÔÇÒ
íà ïðàâûé ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê

g) Ñòîë ¹ 10

h) Ìàññàæ

i) Ôóðîñåìèä 0,04

j) Ãëþêîêî