Синдром головной боли история болезни
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ. Ïðîâàëû â ïàìÿòè. Ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè, íàðêîëîãèè, ïñèõîòåðàïèè è êëèíè÷åñêîé ïñèõîëîãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîöåíò ê.ì.í. Ä.Â.Ðîìàíîâ Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò ê.ì.í. È.Ã. Íîñà÷åâ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ ,65ëåò.
Äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò., 1 ñò., ðèñê 2
Êóðàòîð: Ñòóäåíò 5 êóðñà,
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà 511 ãðóïïû
Êóçíåöîâ À.Ñ.
Ñàìàðà 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ :
Ãîä ðîæäåíèÿ -1948 ãîä.
Íàöèîíàëüíîñòü — ðóññêàÿ
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — Âäîâà
Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå.
Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò, ïåíñèîíåð.
Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ðåøåíèþ ñóäà, áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
Ñòàöèîíèðîâàíèå íåäîáðîâîëüíîå.
Îñíîâàíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå ñîãëàñíî ñòàòüå 29 çàêîíà ÐÔ «î ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è ãàðàíòèÿõ ïðàâ ãðàæäàí ïðè åå îêàçàíèè.»
Ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïåðâè÷íî.
Ïîñòóïèëà 14.09.12 Îòäåëåíèå ¹ 17. Ó÷àñòîê 1
Æàëîáû áîëüíîé
Æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå, â æåëóäêå, ïëîõîé ñîí. Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
Ñóáúåêòèâíûé àíàìíåç
Äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îòåö áîëåë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è ó íåãî áîëåëè íîãè. Óìåð â 59 ëåò. Ìàòü óìåðëà ïîçæå îòöà îò «áîëè â ãîëîâå». Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå áûëî äâà áðàòà è äâå ñåñòðû, îíà ïÿòûé ðåáåíîê è ñàìàÿ ìëàäøàÿ. Áðàòüÿ è ñåñòðû óìåðëè, äàòû ñìåðòè ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü.
Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò. Ó÷èëàñü, êàê ãîâîðèò áîëüíàÿ, õîðîøî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøëà íà êóðñû ýêîíîìèñòà. Ïîñåùàëà õóäîæåñòâåííûé êðóæîê. Ðàáîòàëà ñ «áóìàæêàìè». Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Çàìóæ âûøëà â 20 ëåò. ×åðåç ãîä ðîäèëñÿ ðåáåíîê, íî â ãîäèê îí çàáîëåë «ñòðàøíîé» áîëåçíüþ, îò êîòîðîé óìåð, áîëüøå äåòåé íå áûëî. Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ìóæ ïîãèá â ïîæàðå, ñãîðåë (âñïîìèíàÿ ýòî, â ãëàçàõ ïàöèåíòêè ïîÿâèëèñü ñëåçû).
Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå è åé ïîìîãàåò ñîöèàëüíàÿ ñëóæáà.
Èç áîëåçíåé îòìå÷àåò ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü, êîòîðàÿ óæå áîëåå 40 ëåò ó íåå. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, è âñå áîëåçíè êàêèå ñóùåñòâóþò (íà âîïðîñ êàêèå èìåííî, ïàöèåíòêà îòìåòèëà ãîëîâíûå áîëè è áîëü â ñåðäöå.)
Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ëåæèò â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò âñå åå áîëåçíè À åå ïðèâåçëè â áîëüíèöó íà ñêîðîé ïîìîùè ñ ïðèñòóïîì ñåðäå÷íîé áîëè.
Ñêîðóþ ïî ñëîâàì áîëüíîé âûçâàëè âðà÷è. Íà âîïðîñ îòêóäà ïîÿâèëèñü âðà÷è äîìà, ïàöèåíòêà îòâåòèëà, ÷òî çäåñü (â áîëüíèöå) èõ ìíîãî.
Ïî ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïîäðîáíûé àíàìíåç ñîáðàòü íå óäàëîñü.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ðîäèëàñü 4 ÿíâàðÿ 1948 ãîäà â ã. Êóéáûøåâ. Ðîäñòâåííèêîâ íåò, Æèâåò îäíà â êâàðòèðå. Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàìíåçà, ñîãëàñíî èñòîðèè áîëåçíè ñîâïàäàþò ñ ñóáúåêòèâíûì àíàìíåçîì.
Ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Îïåðàöèè è ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
ãîëîâíîé áîëü àìíåçèÿ èíòåëëåêòóàëüíûé
Îáùèé âèä áîëüíîé: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ñïóòàííîå, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ìàññà òåëà 55 êã. Ðîñò 159 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñûïè îòñóòñòâóþò. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: Öèàíîçà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. ßçûê ÷èñòûé.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: íîðìàëüíî ðàçâèòà. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå , øåéíûå , íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû: ðàçâèòû íîðìàëüíî, òîíóñ íîðìàëüíûé.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû.
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Íîðìîñòåíè÷íàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âûáóõàíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîñòðàíñòâ, ïîëîæåíèå ëîïàòîê â íîðìå. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ïî ñìåøàííîìó òèïó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿ â ìèíóòó. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðà è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò, ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1,5 ñì2, íå óñèëåííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ: ïðàâàÿ — íà 0,8-1 ñì ïðàâåå îêîëîãðóäèííîÉ ëèíèè â Ø ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — ïî III ìåæðåáåðüþ, ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì. Àóñêóëüòàòèâíî àêöåíòà èëè îñëàáëåíèÿ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïóëüñ 63 óäàðà â ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ òâåðäûé, ÷àñòûé, ðåãóëÿðíûé, ñòåíêà àðòåðèé ïëîòíàÿ. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 150 è 90 ìì ðò ñò. ×ÑÑ 63 .
ßçûê ÷èñòûé, áåç íàëåòà. Êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí íåò, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, íîðìàëüíûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïåðâûé — 9 ñì, âòîðîé — 8 ñì, òðåòèé — 7 ñì. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áîëåçíåííîñòü íå íàáëþäàåòñÿ, óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè íåò. Ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî íà ìîìåíò êóðàöèè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííû. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû íå âûÿâëåíî. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:
I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ — Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
II ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ — îñòðîòà çðåíèÿ OD-OS-IA Ïîëÿ çðåíèÿ â íîðìå. Ãëàçíîå äíî íîðìàëüíîå.
III-IV-VI — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, òðîéíè÷íûé íåðâû ñóæåíèÿ ãëàçíûõ ùåëåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ) è àêêîìîäàöèÿ ñîõðàíåíû. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå.
V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ — Íàäàâëèâàíèÿ íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííî, ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà âî âñåõ ó÷àñòêàõ. Ðîãîâè÷íûå è íàçàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Îïðåäåëÿåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ.
ïàðà — ëèöåâîé íåðâ — ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå. Òîíóñ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâûé. Àñèììåòðèè ïðè äâèæåíèè ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ïàðà — ñëóõîâîé íåðâ — æàëîá íà ñëóõîâûå ðàññòðîéñòâà íå ïðåäúÿâëÿåò. Øåïîòíóþ ðå÷ü áîëüíîé îïðåäåëÿåò ñ 6 ìåòðîâ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.
IX-X ïàðà — ÿçüïñîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû — èçìåíåíèé íåò. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà äîñòàòî÷íàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà ïóëüñà 63 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ — òðàïåöèåâèäíûå è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâûå ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïîâîðîòû, íàêëîíû ãîëîâû ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.
ÕÏ ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ — ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè â íîðìå, áåç îòêëîíåíèÿ â ñòîðîíó. Àòðîôèè ìûøö èëè ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïîõîäêà ñïîêîéíàÿ, ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîâîäÿòñÿ áåç óñèëèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñèëà ìûøö íà ðóêàõ è íîãàõ ïî 4 áàëëà.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíîñòü ó áîëüíîé ñîõðàíåíà. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (âñå âèäû) ñîõðàíåíà âåçäå. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà âî âñåõ îòäåëàõ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îïðåäåëÿþòñÿ, ðåàêöèÿ óìåðåííàÿ. Çàùèòíûå ðåôëåêñû, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâûé, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå âûÿâëåíî. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ.
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè
Áîëüíàÿ â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà , ïîõîäêà ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ, áåç îòêëîíåíèé. Ñïîíòàííûé íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Ñîçíàíèå ñïóòàííîå. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ìåñòå íàðóøåíû. Ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Îáùèé óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàíèþ. Ïàìÿòü è âíèìàíèå íàðóøåíû. Íàñòðîåíèå è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Áîëüíàÿ ðàññêàçûâàåò î ñåáå, ñïóòàíî, ïåðåñêàêèâàåò ñ îäíîé òåìû íà äðóãóþ, îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îõîòíî.
Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî, ñïîêîéíîé. Ïðè÷¸ñàíà, ïóãîâèöû íà õàëàòå çàñòåãíóòû ïðàâèëüíî, ðóêàâà õàëàòà ïîäîãíóòû àêêóðàòíî. Ïîõîäêà ðîâíàÿ ñïîêîéíàÿ.
Áîëüíàÿ íå îñîçíàåò, ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò î ñåáå. Îòâå÷àåò íà âîïðîñû óâåðåííî. Çàòðóäíÿåò äèàëîã ëèøü òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî äàííûé ôàêò îòðèöàåò, íà âîïðîñ: «ïîìíèòå êàêîå ÷èñëî ñåãîäíÿ?» ãîâîðèò, ÷òî ïîìíèò; íî äàòû íàçâàòü íå ìîæåò. Äåëèòüñÿ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ñìåðòè ðåáåíêà è ìóæà.
Ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè. Íå ìîæåò íàçâàòü äàæå ïðèìåðíîé äàòû íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íî â áåñåäå ïðîçâó÷àëî, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì ñîþçå. Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå- äóìàåò, ÷òî íàõîäèòüñÿ â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò ñåðäöå è æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, â îêðóæåíèè. Íå ñìîòðèò òåëåâèçîð, íå ÷èòàåò ãàçåò. Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ, íå ïîìíèò ãäå æèâåò (àäðåñà) íå ïîìíèò çíàêîìûõ, ñåãîäíÿøíåé äàòû.
Íå ñïîñîáíîñòü áîëüíîé ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è.
Ñëóøàåò âîïðîñû ïðè áåñåäå, ïûòàåòñÿ íà íèõ îòâåòèòü, òåìó íå ìåíÿåò. Íàîáîðîò óõîäèò â ãëóáü, ïðèõîäèòñÿ ïðåðûâàòü.
Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà (20.03.13) ÷åðåç ïàðó ìèíóò ñïðîñèëè, êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî, ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü.  òå÷åíèè êóðàöèè 4 ðàçà áûë çàäàí âîïðîñ «êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî» ïàöèåíòêà íè ðàçó íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíóþ äàòó. Ñàìà ïàöèåíòêà íà ïàìÿòü íå æàëóåòñÿ è îòðèöàåò åå ðàññòðîéñòâà. Âîïðîñû ïîíèìàåò ïðàâèëüíî. Òèï ìûøëåíèÿ êîíêðåòíûé. Ìûøëåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîå, òåìï åãî íîðìàëüíûé. Íàâÿç÷èâûõ ñîñòîÿíèé íå âûÿâëåíî. Ñâåðõöåííûõ, è áðåäîâûõ èäåé íå îáíàðóæåíî. Âûñêàçûâàíèÿ è óìîçàêëþ÷åíèÿ âïîëíå ëîãè÷íû. Ýìîöèîíàëüíî àäåêâàòíàÿ. Ïðè çíàêîìñòâå óëûáàëàñü. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Ïðè âîñïîìèíàíèÿõ î óìåðøåì ìóæå ó ïàöèåíòêè «ãëàçà íà ìîêðîì ìåñòå», ñêàçàëà ÷òî åé òðóäíî îá ýòîì ãîâîðèòü è âñïîìèíàòü. Âûðàæåíèå ëèöà çàèíòåðåñîâàííîå. Ïûòàåòñÿ øóòèòü. Î ðîäèòåëÿõ ãîâîðèëà òåïëî, ñ ñèìïàòèåé. Åñò íå ìíîãî, íî íà àïïåòèò íå æàëóåòñÿ.
Ïëàíèðóåò îñòàòüñÿ çäåñü. Îáúÿñíÿÿ ýòî òåì, ÷òî çäåñü îíà íå îäíà, êàê â ñâîåé êîìíàòå, è çäåñü íå ñêó÷íî.
Âî âðåìÿ êóðàöèè ïàöèåíòêà âåëà ñåáÿ àäåêâàòíî. Ìàëîïîäâèæíà. Îáúåì äâèæåíèé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñ êóðàòîðîì âåäåò ñåáÿ ïðèâåòëèâî, îõîòíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè, îíà ïîìîãàåò çäåñü âñåì. Êàê îíà ãîâîðèò: «ðàáîòàòü íå ïðåêðàùàåò».
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1ñò, 1 ñò, 2 ðèñê.
Êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà
Íà îñíîâàíèè òîãî ÷òî ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ñâîåãî ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè îòìå÷åíà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ (â õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ, à ÷åðåç ïàðó ìèíóò ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü íàçâàòü åå. Äàííûé òåñò áûë ïðîäåëàí 4 ðàçà, ïàöèåíòêà íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíîå ÷èñëî). Ïîýòîìó äàííîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì.
Ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè: Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ. Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ: Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Le 7.9 x 109
Er 5.19 x1012
Hb 161 ã/ë
Ht 48.4%
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
ÐÍ 5,0
Ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1020
Ñàõàð è áåëîê îòñóòñòâóþò
Áèîõèìèÿ êðîâè
Õîëåñòåðèí 6,8ììîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû 2,88ììîëü/ë
Ê 3,49ììîëü/ë
Na 130,0ììîëü/ë
Áåëîê îáù. 80,3ã/ë
Ìî÷åâèíà 7,8 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 101,7ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 16,5U/L ÀÑÀÒ 28,0U/L
R W îòðèöàòåëüíàÿ
Ñàõàð êðîâè íàòîùàê 4,9
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Íà îñíîâàíèè ñóáúåêòèâíîãî àíàìíåçà: Îòìå÷àþòñÿ ïðîâàëû â ïàìÿòè (ãèïîìíåçèè): äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Äàòû ñìåðòè ðîäíûõ ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü. Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 8 ëåò. Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå. Íà îñíîâàíèè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà: áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå , ïëîõîé ñîí è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îíà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå óæå äàâíî (òî÷íóþ äàòó îíà íå ïîìíèò).
Ïàöèåíòêà íå îñîçíàåò ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò ïðî ñåáÿ. Äèàëîã çàòðóäíÿåò òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî îòðèöàåò ýòîò ôàêò. Íà âîïðîñ êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî ãîâîðèò ÷òî çíàåò, íî ÷èñëî íå íàçûâàåò. Íå ìîæåò íàçâàòü ïðèìåðíîé äàòû ñåãîäíÿøíåãî âðåìåíè. Ñ÷èòàåò, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì Ñîþçå.
Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå. Ñ÷èòàåò, ÷òî â áîëüíèöå åé ëå÷àò æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, îêðóæåíèè. Íå ÷èòàåò ãàçåò , íå ñìîòðèò òåëåâèçîð. Áîëüíàÿ íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ , íå ïîìíèò ãäå æèâåò , íå ïîìíèò çíàêîìûõ è äðóçåé.
Íå ñïîñîáíà ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è . Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ , äàòû ãîñïèòàëèçàöèè , àäðåñ ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè ïðîçâó÷àëà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ , íî ïàöèåíòêà ñâÿçàòü äàòó ñ ñåãîäíÿøíèì äíåì è çàïîìíèòü íå ñìîãëà.
Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìû ìîæåì ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:
-ó ïàöèåíòêè ñîçíàíèå ñïóòàííîå, ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè,
— àìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ôðàãìåíòàðíîñòü ìûøëåíèÿ, áåçðàçëè÷èå ê ðåàëüíîñòè, ïàìÿòü íàðóøåíà.
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè:
Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ.
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ:
Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà .
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå òðèãëèöåðèäîâ è õîëåñòåðèíà â êðîâè. Âñå ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îðãàíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà è Êîðñàêîâñêîì ñèíäðîìå.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñòåïåíè 1 ñòàäèè ðèñê 2 áûëà ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè æàëî áîëüíîé: áîëè â ñåðäöå, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: îêîëî 40 ëåò ó áîëüíîé ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå. Íà îñíîâàíèè ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ: íà ìîìåíò êóðàöèè ó ïàöèåíòêè áûëî çàôèêñèðîâàíî äàâëåíèå 150 è 90 ìì ðò ñò.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë ¹ 10
***
Rð: Tab. Corinfari 0,01
ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê îäíîêðàòíî
(ïðè áîëÿõ â ñåðäöå áëîêàòîð Ñà+2 êàíàëîâ)
***
Rp: Sol.Piracetami 20%-10ml
âíóòðèâåííî, ñòðóéíî óòðîì, â òå÷åíèè 10 äíåé.
***
Rp: Tab,Piracetami 0,4
ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü, â òå÷åíèè ìåñÿöà.
(íîîòðîï-èñïîëüçóåòñÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ, îñîáåííî ñâÿçàííûõ ñ ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè è ïàòîëîãèåé îáìåííûõ ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ïèðàöåòàìà îïðåäåëÿþòñÿ åãî ñïîñîáíîñòüþ óñèëèâàòü èíòåãðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà è èíòåëëåêòóàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü, ñïîñîáñòâîâàòü êîíñîëèäàöèè ïàìÿòè, óëó÷øàòü ïðîöåññû îáó÷åíèÿ, âîññòàíàâëèâàòü è ñòàáèëèçèðîâàòü ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, â òîì ÷èñëå, ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà)
***
Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075
Ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü âå÷åðîì.
(àíòèàãðåãàíò)
***
Rp: Tab. Enapi 0,01
ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè óòðîì.
(èíãèáèòîð ÀÏÔ-ãèïîòåíçèâíîå ñðåäñòâî)
***
Rp:Tab. Simvastatin 0,02
Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè, âå÷åðîì
(ñòàòèí â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ.)
Ýêñïåðòèçà
1 Òðóäîâàÿ. Ïîêàçàíî ïîñòîÿííîå ïðèíóäèòåëüíîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî óäîâëåòâîðÿòü îñíîâíûå æèçíåííûå ïîòðåáíîñòè, (ñò. 97 ÓÊ ÐÔ)
2. Ñóäåáíàÿ.  ñëó÷àå ñîâåðøåíèÿ áîëüíûì îáùåñòâåííîãî îïàñíîãî äåéñòâèÿ ïàöèåíò ïðèçíàåòñÿ íåâìåíÿåìûì, (ñò. 21 ÓÊ ÐÔ)
3. Âîåííàÿ. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ïàöèåíò íå ãîäåí ê âîåííîé ñëóæáå.
Êëèíè÷åñêèé è ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè
Áîëüíîé ïîêàçàíà ïîñòîÿííàÿ ïðèíóäèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ B.C. «Íàïèñàíèå ñòóäåí÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè ïî êóðñó «Ïñèõèàòðèÿ, íàðêîëîãèÿ»
2. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ Â.Ñ «Ñåìèîòèêà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé»
3. Èâàíåö Í.Í, Òþëüïèí Þ.Ã., ×èðêî Â.Â., Êèíêóëüêèíà Ì.À. «Ïñèõèàòðèÿ è íàðêîëîãèÿ»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ïåä.ôàêóëüòåòà
Çàâ.êàôåäðîé ïðîôåññîð,ä.ì.í. Ïåòðóõèí À.Ñ.
Ïðåïîäàâàòåëü àñï.Êîòèé Ñ.À.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.áîëüíîãî :
XXX
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 19.03.2002
Äàòà êóðàöèè: ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
:
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà
.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà 444 ãðóïïû ïåä.ô-òà ÐÃÌÓ
Èãíàòåíêî Ë.À.
Ìîñêâà,2002 ãîä
1.ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1.ÔÈÎ-
XXX
2.Ïîë-æåíñêèé
3.Äàòà ðîæäåíèÿ-
XXX
4.ÏÌÆ:
XXX
5 ïðîôåññèÿ:
XXX
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:19.03.2002.
7.Äàòà êóðàöèè:ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002
2.
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïåðåêîøåííîå ëèöî,íåçíà÷èòåëüíîå ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà, íåâîçìîæíîñòü óëûáêè,íå ìîæåò ñîìêíóòü ïðàâûé ãëàç.
3.ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(
ANAMNESIS
MORBI
)
18 ìàðòà íàñòîÿùåãî ãîäà ,ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ,ïî÷óâñòâîâàëà äèñêîìôîðò,ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñòðåëÿþùèìè è íîþùèìè áîëÿìè â ïðàâîì óõå è íåçíà÷èòåëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü.Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíàÿ îáíàðóæèëà ïåðåêîñ ëèöà,íåñìûêàíèå ïðàâîãî âåêà.îïóùåíèå óãëà ðòà ñïðàâà.Ïîñëå ÷åãî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó ðàáîòû è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.Òàêæå áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâèâøååñÿ ñëþíîòå÷åíèå,êîòîðîå ïðåêðàòèëîñü 21 ìàðòà.
4.ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (
ANAMNESIS VITAE
)
Ðîäèëàñü â Ìîñêâå â 1938 ãîäó.Èìååò âûñøåå òåõíè÷åñêîå îáðàçîâàíèå,ðàáîòàåò âåäóùèì èíæåíåðîì â ÀÎ ÌÃÒÑ.Ïåðåíåñëà 2 áåðåìåííîñòè ïîä êîíòðîëåì âðà÷à,êîòîðûå çàêîí÷èëèñü ðîæäåíèåì äî÷åðåé.Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.Æèâåò îäíà.Ðåæèì ïèòàíèÿ íå ñîáëþäàåò.Îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ìÿñó.Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñâèíêà â 1967 ãîäó è îïåðàöèÿ ïî óäàëåíèþ ìèîìû ìàòêè.Îòìå÷àåòñÿ àëëåðãèÿ íà ïåðâûé ëó÷ âåñåííåãî ñîëíöà.Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, ìàëÿðèþ, ãåïàòèò, áðþøíîé òèô îòðèöàåò.
5.ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ
Íå îòÿãîùåíà.
6.ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ(
STATUS
PRAESENS
)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
:
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà:
ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå:
ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå:
àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå:
íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà:
36.7 Ñ
Âûðàæåíèå ëèöà:
ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû:
áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå
Íîãòè, âîëîñû è âèäèìûå ñëèçèñòûå:
íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà;
âîëîñû áëåñòÿùèå; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Çåâ: ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûé. Ñêëåðû: îáû÷íîãî öâåòà (áåëûå), áëåñòÿùèå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
íåóâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
ðàçâèòà óìåðåííî.
Êîñòíî-.èûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Áåç ïàòîëîãèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Ïðè îñìîòðå ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà,íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû: ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû.
Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.Àóñêóëüòàöèÿ:
âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå:. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé — ïëîùàäü 1 ñì, óìåðåííîé ñèëû è âåëè÷èíû, ïîëîæèòåëüíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà ïóëüñà â ìèíóòó-100 óäàðîâ.Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ=Ps=100. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ÀÄ(ðàáî÷åå)- 160/90 ìì
ðò.ñò.
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ
ßçûê ñ íàëåòîì,âëàæíûé.
Æèâîò îâîèäíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíîçíûé ðèñóíîê è âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóþò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.Àñöèòà íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÅËÅÇÅÍÊÀ È ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ñåëåçåíêè íå èçìåíåíû. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîì è ëåâîì ïîäðåáåðüÿõ íåò.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: öâåò êîæè íå èçìåíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàä ëîáêîì âûáóõàíèÿ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê íåò.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïîñëå åãî îïîðîæíåíèÿ -òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Êîæà ýëàñòè÷íà, èìååò óìåðåííóþ âëàæíîñòü, íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ âëàæíîñòü ñëåãêà ïîâûøåííà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:
ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà.Ãîëîâíûõ áîëåé,òîøíîòû,ðâîòû,ñóäîðîã íåò.
Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû:
ïîçà ñâîáîäíàÿ. Ðèãèäíîñòè ìûøö çàòûëêà íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõ., ñðåä, íèæ.), à òàêæå Ìåéòóñà è Ôàíêîíè îòðèöàòåëüíûå.Ñâåòîáîÿçíü, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðàêóçèÿ îòñóòñòâóåò.
Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ
I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî D=S. Ãèïåð-, ãèïî-, àí-, äèçîñìèÿ îòñóòñòâóåò. Îáîíÿòåëüíûõ ãàëþöèíàöèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ï ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ.
Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà.Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ — îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Îòñóòñòâóþò âðîæäåííûå (àõðîìàòîïñèÿ, äèñõðîìàòîïñèÿ, äàëüòîíèçì) è ïðèîáðåòåííûå (êñàíòîïñèÿ è äð.) ðàññòðîéñòâà ñâåòîîùóùåíèÿ. Ãëàçíîå äíî:äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå, àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ïîëíîêðîâíû, èçâèòû.
III, IV, VI ïàðà — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, áëîêîâûé íåðâû.
Ãëàçíûå ùåëè àñèììåòðè÷íûå (D>S).Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, S=D, äèàìåòð çðà÷êîâ 3 ìì, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ æèâàÿ.Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà.Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ñèíäðîì Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà ,Áåðíàðà -Ãîðíåðà, Ãåðòâèãà — Ìàæàíäè îòðèöàòåëüíûå.
V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ.
Äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íå îãðàíè÷åíû. Íàïðÿæåíèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò,òðîôèêà íå íàðóøåíà. Áîëè è ïàðåñòåçèè â ëèöå îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êàõ âûõîäà âåòâåé áåçáîëåçíåííà.×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà. Íàäáðîâíûé, êîíúþíêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé è íèæå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû ñíèæåíû,D>S.
VII ïàðà — ëèöåâîé íåðâ.
Àñèììåòðèÿ ëèöà,ëàãîôòàëüì ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèå.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.Ãëàçíûå ÿáëîêè ðàâíîìåðíî óâëàæíåíû. Âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íå íàðóøåí.
VIII ïàðà — ïðåääâåðíî — óëèòêîâûé íåðâ.
Îòñóòñòâóþò æàëîáû íà çâîí è øóì â óøàõ. Îñòðîòà ñëóõà íå ñíèæåíà D=S, ãèïàêóçèÿ, àêóçèÿ îòñóòñòâóþò. Âåñòèáóëÿðíàÿ ñèñòåìà:
ãîëîâîêðóæåíèå â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóåò.Íèñòàãì íå îòìå÷àåòñÿ. Æàëîá íà òîøíîòó è ðâîòó íåò.
IX, Õ ïàðà ÿçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû.
Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî. Ôîíàöèÿ è àðòèêóëÿöèÿ íå èçìåíåíû (îòñóòñòâóåò ãíóñàâîñòü ãîëîñà). Îòñóòñòâóåò ïîïåðõèâàíèå. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíî. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå,S=D. Ñàëèâàöèÿ óìåðåííî ïîâûøåíà. Âêóñ íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà íà ãîðüêîå è ñîëåíîå ñîõðàíåí. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.
XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíàïî ñðåäíåé ëèíèè.. Ïîäíèìàíèå ïëå÷ íå çàòðóäíåíî. Ñèëà, íàïðÿæåíèå è òðîôèêà ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû íå ñíèæåíà.Êðèâîøåè íåò.
XII ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
ßçûê ðàñïîëîæåí âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè ïî ñðåäíåé ëèíèè.Àòðîôèÿ è ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà îòñóòñòâóþò. Äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèìïòîì îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòñóòñòâóåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðè îñìîòðå àòðîôèè ìûøö,èñòèííûõ ãèïåðòðîôèé ìûøö, ïñåâäîãèïåðòðîôèé íåò.Ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ â ìûøöàõ íåò. Êîíòðàêòóð è ðåòðàêñèè íåò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáúåìå. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûé.Ïàðåçîâ,ïàðàëè÷åé íåò. Ïðîáà Ìèíãàööèíè-Áàððå îòðèöàòåëüíû. Õîäüáà íå çàòðóäíåíà.Ñèëà ìûøö â äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ñïðàâà è ñëåâà 5 áàëëîâ. Òîíóñ ìûøö íå èçìåíåí.
Ñóõîæèëüíûå è íàäêîñòíè÷íûå ðåôëåêñû
· Ñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:
-Êàðïîðàäèàëüíûé (Ñ5-Ñ6)
-Ñ äâóãëàâîé ìûøöû (Ñ5-Ñ6)
-Ñ òðåõãëàâîé ìûøöû (Ñ6-Ñ7) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
),çîíû íå ðàñøèðåíû.
· Áðþøíûå:
-Âåðõíèé (Th7-Th9)
-Ñðåäíèé (Th8-Th10)
-Íèæíèé (Th11-Th12) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
)
· Ñ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé:
-Êîëåííûé ( L2-L4)
-Àõèëëîâ (L5-S2)
-Ïîäîøâåííûé (L5-S2)
-Àíàëüíûé (S5) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå,çîíû íå ðàñøèðåíû
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû
Êèñòåâûå (Ðîññîëèìî, ßêîáñîíà-Ëÿñêà, Æóêîâñêîãî),ñòîïíûå: ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî,ðåôëåêñû Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà, Øåôôåðà, Æóêîâñêîãî, Áåõòåðåâà (I, II) íå âûçûâàþòñÿ.
Êëîíóñû ñòîïû, êîëåííîé ÷àøå÷êè, êèñòè ñïðàâà è ñëåâà îòñóòñòâóþò.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé
Ñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà: â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Ëîêîìîòîðíûå ïðîáû:
ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî ïðàâîé è ëåâîé êîíå÷íîñòÿìè.Èíòåíöèîííûé òðåìîð îòñóòñòâóåò. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç îòðèöàòåëüíà. Àòàêñèÿ è ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü îòñóòñòâóåò.
×óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ, ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ÷óâñòâî ìàññû, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, äèñêðèìèíàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, êèíåñòåòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äâóõìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû ïî ñåãìåíòàðíîìó, ïðîâîäíèêîâîìó è ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó. Àñòåðåîãíîçèè íåò. Áîëåçíåííîñòè â òî÷êàõ Ýðáà, Ãàðà, Áàëëå íåò.Ñèìïòîìîâ íàòÿæåíèÿ (Ëàñåãà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à, Âàññåðìàíà)íåò.  çîíàõ Çàõàðüèíà-Ãåäà áîëåçíåííîñòè íåò.
Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêàÿ ñôåðà
Êîæíûå ïîêðîâû: îêðàñêà óìåðåííî áëåäíàÿ, áåç òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îòåêîâ, ïîâûøåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, óìåðåííî âûðàæåííûé, íå ðàñïðîñòðàíåííûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30 ñåê, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèí. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé îêðàñêè, òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîé ãèïîêñèè íåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ â îáëàñòè ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ íåò.
Òàçîâûå ôóíêöèè:
Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ êîíòðîëèðóåò.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Íàðóøåíèÿ ãíîçèñà (àãíîçèÿ: ñëóõîâàÿ, çðèòåëüíàÿ, îáîíÿòåëüíàÿ, âêóñîâàÿ, àóòîïàãíîçèÿ, ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ, ïñåâäîàìåëèÿ, ïñåâäîïîëèìåëèÿ, àíîçîãíîçèÿ), ïðàêñèñà (ìîòîðíàÿ, èäåàòîðíàÿ, êîíñòðóêòèâíàÿ) îòñóòñòâóþò. Ðå÷ü ñîõðàíåíà (îòñóòñòâóåò àôàçèÿ: ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ, àìíåñòè÷åñêàÿ). Ôóíêöèè ïèñüìà, ÷òåíèÿ, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ïàìÿòü: ãðóáûõ íàðóøåíèé íåò (íåêîòîðîå ñíèæåíèå ïàìÿòè íà äàòû, ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé â ïðîøëîì). Âíèìàíèå: ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ñîí íå íàðóøåí.
7.ÑÂÎÄÊÀ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ
1. Àññèìåòðèÿ ëèöà
2. Îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà
3. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñãëàæåíà íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà
4. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)
5. Ùåêà ïðàâàÿ îäóòëîâàòà,ñâèñàåò
6. Â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè çàìåòíîå ïåðåêàøèâàíèå ðòà âëåâî
7. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)
8. Íåâîçìîæíî íàìîðùèâàíèå ëáà,íàõìóðèâàíèå áðîâåé íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå
9. Ñíèæåíèå íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå íàäáðîâíîãî,êîíúþêòèâàëüíîãî è êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñîâ
10. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà
11. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí,íåâîçìîæíà óëûáêà
12. Æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà
8.ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå
: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòåïåíè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
:æàëîá
áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè: íà àññèìåòðèþ ëèöà,ñëåçîòå÷åíèå è îïóùåíèå óãëà ãëàçà ñïðàâà; íåâîçìîæíîñòü ïðîèçâåñòè óëûáêó.Èç èñòîðèè ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå áîëüíîé,â ÷àñòíîñòè ãîëîâû,ïîñëå ÷åãî ê âå÷åðó ïîÿâèëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â óõå,âûðàæàþùèåñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì,à íà óòðî ïîÿâèëèñü îñíîâíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ. Èç íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà âûÿâëåíî:
íàëè÷èå ó áîëüíîé àñèììåòðèè ëèöà,ëàãîôòàëüìà ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèÿ,.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.
Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå n
.
facialis
ñïðàâàâ âèäå ðàçâèòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à ìèìè÷åñêèõ ìûøö è ñëåçîòå÷åíèÿ ïðè íå íàðóøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîðàæåííîé ñòîðîíû.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ:
1. ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
äî ìåñòà îòõîæäåíèÿ n.petrosusmajor èëè ïîðàæåíèå ñàìîãî n.petrosusmajor ïðèâîäèò ê ñóõîñòè ãëàçà,ãèïåðàêóçèè è íàðóøåíèþ âêóñà.
2.
ïîðàæåíèå íà óðîâíå
âîëîêîí n.stapedius ïðèâîäèò ê ãèïåðàêóçèè.
3.
ïîðàæåíèå áàðàáàííîé ñòðóíû èëè ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
âûøå åå îòõîæäåíèÿ ïðèâîäèò ê ïîòåðå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà è ñîõðàííîñòè íîðìàëüíîé ñàëèâàöèè .
4.
ïðè ïîðàæåíèè êîðêîâî-ÿäåðíûõ âîëîêîí ñ îäíîé ñòîðîíû
ðàçâèâàåòñÿöåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íèæíåé ÷àñòè ëèöà íà ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó ñòîðîíå.
5.
ïîðàæåíèå ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîðàæåíèåì ëèöåâîéìóñêóëàòóðû íà ñòîðîíå î÷àãà è êîíòðàëàòåðàëüíàÿñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ.
6.
ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêà ëèöåâîãî íåðâà
ïàðàëè÷ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ñèìïòîìàòèêîé ïîðàæåíèÿ 5,6 8 íåðâîâ.
7.
ïîðàæåíèå íàä ìåñòîì îòõîæäåíèÿ áàðàáàííîé ñòðóíû
ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðàêóçèåé è íàðóøåíèåì âêóñà.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
· îïóõîëü ñëóõîâîãî íåðâà-
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðåçîì ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû,ñíèæåíèåì ñëóõà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñ ÿâëåíèÿìè ðàçäðàæåíèÿ â âèäå çâîíà â óøàõ,òðåñêà,ñâèñòà â óõå,òàêæå ïîðàæåíèåì 5,6,9,10,12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
· Êðîâîèçëèÿíèå â îáëàñòè ìîñòà-
ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà , à òàêæå âûÿâëÿåòñÿ àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèïëåãèÿ.
Òàêèì îáðàçîì,ïîñëå ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî è òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ìîæíî ñêàçàòü,÷òî ó áîëüíîé èìååòñÿ ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà ëèöåâîãî íåðâà íèæå îòõîæäåíèÿ chordaetympani è ìîæíî ïîñòàâèòü
Äèàãíîç: Îñòðàÿ
íåéðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.
9. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ
a)
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.( 19.03.02)
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé, ×ÑÑ105óä/ìèí. P-Q-0,16ceê; ORS-0,08 ñåê PQ=0,16.Çàêëþ÷åíèå:
Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Èìåþòñÿ ïðèçíàêè óìåðåííûõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå,íàãðóçêà íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
b) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (20.03.02)
Îáùèé áåëîê 74 ã/ë
Ìî÷åâèíà 7,1 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí îáùèé 6,8 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 32,1 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 2,5 ìêìîëü/ë
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 19,3 ìêìîëü/ë
ÀëÀò 30,2 íìîëü/ñ~ë
˖˘ 34,3 .
Ãëþêîçà 6,4 ììîëü/ë
ÑÎÝ 23
Ï/ÿä 2 Ñ/ÿä 51
Ìîíîöèòû 7
Ëèìôîöèòû 38
Ýîçèíîôèëû 2
c)
Àíàëèç ìî÷è(20.03.02)
Îòíîñ.ïëîòí. 1024
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0,05
Óðîáèëèíîãåíû ïîâûøåíû
Ýïèòåëèé ïëîñêèé óìåðåííî ïîâûøåí
Ëåéêîöèòû 35-40 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû 3-4 â ï/çð
10.ËÅ×ÅÍÈÅ
a)
Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè: Tab
.
Enap
5 ìã õ2 ðàçà â äåíü
b)
Âèòàìèíû ãðóïïû Â: -Â1
5%- 2,0 ìë â/ì
-Â6
5%-2,0 ìë â/ì
c) Òàá.
Indometacini
0.25 ( ï/âîñï.,îáåçá.)
d) Êîêàðáîêñèëàçà
0,1 ìã â äåíü
e) Ïðîçåðèí
ïî 0,015 ã 2-3 ðàçà â äåíü (áëîêàòîð õîëèíýñòåðàçû)
f) ÔÇÒ
íà ïðàâûé ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê
g) Ñòîë ¹ 10
h) Ìàññàæ
i) Ôóðîñåìèä 0,04
j) Ãëþêîêî