Синдром гипотиреоза классификация клинические рекомендации

Клиническая классификация гипотиреоза [1]:
Первичный:
·          ТиреоидитХашимото:
−    с зобом;
−    «Идиопатическая» атрофия щитовидной железы; предположительно конечная стадия аутоиммунных заболеваний – тиреоидитаХашимото или болезни Грейвса;
−    неонатальный гипотиреоз вследствие трансплацентарного переноса тиреоидблокирующих антител;
·          Радиойодтерапия по поводу болезни Грейвса.
·          Субтотальная тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса, узлового зоба или рака щитовидной железы.
·          Потребление избыточных количеств йодида (водоросли, рентгенконтрастные вещества).
·          Подострый тиреоидит (обычно транзиторный).
·          Дефицит йодида.
·          Врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов.
·          Лекарственные вещества (литий, интерферон-альфа, амиодарон).

Вторичный:
·          Гипопитуитаризм вследствие аденом гипофиза, удаления или разрушения гипофиза.

Третичный:
·          Дисфункция гипоталамуса (редко).

Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
 
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии

Жалобы:
·          слабость;
·          зябкость;
·          вялость;
·          сонливость;
·          «беспричинная» прибавка массы тела;
·          парестезии;
·          запоры;
·          выпадение волос;
·          нарушение менструального цикла (часто меноррагия) и репродуктивной  функции;
·          судороги.
 
Физикальное обследование:
Избыточная масса, плотные отеки локальные или общие вплоть доанасарка (в тяжелых случаях — гидроторакс, гидроперикард, асцит), снижение тембра голоса, сухая и холодная кожа, ломкие волосы, черты лица укрупнены, периорбитальные отеки, сужение глазных щелей, язык с отпечатками зубов.

ЦНС:
Хроническая усталость, сонливость, апатия, депрессия или «микседематозный психоз», заторможенность,замедление движений и речи, дизартрия, неспособность концентрировать внимание, снижение памяти и слуха,гипо- или амимия.

Сердечно-сосудистая система:
расширение границ сердца в поперечнике, снижение сократимости миокарда, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, увеличение общее периферического сопротивления, снижение минутного объема сердца.

Легкие:
Медленное поверхностное дыхание, нарушение реакции дыхательного центра на гипоксию и гиперкапнию. Дыхательная недостаточность – основная причина смерти больных с микседематочной комой.

ЖКТ:
Замедление перистальтики, запоры, возможны каловый завал и кишечная непроходимость.

Почки:
Снижение СКФ, задержка жидкости, возможна водная интоксикация.

Нервно-мышечные нарушения:
Болезненные мышечные судороги, парестезии и мышечная слабость.

Репродуктивная система:
Нарушение секреции ЛГ, ФСГ, у женщин ановуляция и бесплодие, меноррагии.
 
Лабораторные исследования:
Тиреоидный гормональный профиль определяется уровнем поражения оси «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа»:

Повышение уровней антител к  ТПО и/или к ТГ в случаях гипотиреоза, обусловленного тиреоидитом Хашимото.
 
Анемия из-за нарушения синтеза гемоглобина, дефицита железа, витамина В12 и фолата (вследствие потери при меноррагии и нарушения всасывания в кишечнике) и др.
Гиперхолестеринемия, повышение ЛПНП, липопротеина А и гомоцистеина.
 
Инструментальные исследования:
·          УЗИ щитовидной железы: нередко – уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования;
·          ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS, зубцов Т и Р, синусовая брадикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков;
·          Рентгенограмма органов грудной клетки: увеличение размеров сердца вследствие интерстициального отека миокарда, набухания миофибрилл, дилатации левого желудочка и выпота в миокарде, возможен гидроперикард;
·          МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе;
·          ЭхоКГ при выраженной сердечной недостаточности.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация кардиолога – при ХСН и подозрении на ИБС;
·          консультация офтальмолога, нейрохирурга, невропатолога – при центральном гипотиреозе;
·          консультация гематолога – при анемии средней и тяжелой степени.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследованийу взрослых пациентов с подозрением на гипотиреоз:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на амбулаторном уровне
 
Немедикаментозное лечение: нет
 
Медикаментозное лечение:
Основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:
·          у пациентовдо 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг;
·          у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет — 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед.
Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.
Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме.
Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта – 1 раз в 3 месяца.
После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев.
 
Заместительные дозы Т4 для взрослых —  50-200 мкг/сут, в среднем — 125 мкг/сут.
После тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы используются супрессивные дозы – 2,2 мкг/кг в сут.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Перечень дополнительных лекарственных средств – индивидуально (по показаниям).
 
Хирургическое вмешательство:нет.
 
Дальнейшее ведение:
Терапия препаратами левотироксина натрия –  пожизненная заместительная под контролем врача.
 
Индикаторы эффективности лечения:
Индикатором эффективности лечения является достижение нормального для уровня ТТГ в крови. Целевой уровень ТТГ определяется индивидуально с учетом возраста пациента (взрослый — молодой, зрелого возраста, пожилой,  старческий) исопутствующей патологии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3]: госпитализация показана только при появлении осложнений: сердечной недостаточности, надпочечниковой недостаточности, печеночной недостаточности и др.
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение: основное лекарственное средство–левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
Принимать утром натощак непозже,  чем за 30 мин до приема пищи.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): выбор определяется  сопутствующим синдромом.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами.
 
Индикаторы эффективности лечения:
Классическим индикатором эффективности лечения является достижение нормального для уровня ТТГ в крови.
В реальности целевой уровень ТТГ должен определяться индивидуально с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. У пациентов пожилого и старческого возраста, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний  может быть выше нормативных значений.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2016.
      2) Клинический протокол диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых, Астана, 2014.
      3) Свириденко Н.Ю., Абрамова Н.А. Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, — 1112 стр.
      4) Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Справочник врача эндокринолога. 1-ое издание, Алматы, 2014, 368 стр.
      5) ТинслиХаррисон. Внутренние болезни. Книга шестая. – М, 2005, 415 стр.
      6) Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014) Jonklaas, Bianco, et al. Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.