Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза это

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза проявляется аменореей, ановуляцией и аменореей-галактореей в течение 3—6 мес. и более после отмены оральных контрацептивов (ОК).

Частота синдрома составляет 16—30% от общего числа больных вторичной аменореей; у женщин, прекративших применение ОК, частота возникновения аменореи составляет 0,7—0,8%, а с проявлением аменореи-галактореи выявляется у 22,3% больных из общего числа женщин с синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Данный синдром развивается у женщин, которые принимают длительно и большие дозы ОК.

Патогенез окончательно не определен, имеется много предположений. В частности, предполагается отрицательное воздействие эст-раген-гестагенных препаратов на уровне матки и яичников, что подтверждается данными гистологического исследования эндометрия (гипопластические процессы и атрофия эндометрия) у больных после отмены ОК, применявшихся в течение нескольких лет. Кроме того, в развитии данного синдрома имеет значение фиброз эндометрия с гистероскопической картиной, напоминающей синдром Ашнера (RifkinJ. et al, 1972).

Определенную функциональную неполноценность эндометрия отмечают В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1997), они допускают изменение чувствительности яичников к гонадотропинам в результате длительного приема эстроген-гестагенных препаратов. Однако при введении экзогенно гонадотропинов происходила овуляция, что заставляет вышесказанное предположение о патогенезе этого синдрома считать неправомерным.

В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допускают, что патогенез данного синдрома связан с врожденной «готовностью» гипофиза к развитию этого синдрома у женщин при длительном приеме ОК. Названные авторы при изучении состояния турецкого седла у 10 из 15 больных выявили малые его размеры, эндокринопатию и считают, что эти изменения вызывают блокирующее влияние эстроген-гестагенных препаратов на овуляцию. Секреция гонадотропинов у этих больных снижена, и овуляторные пики ЛГ не выявлялись.

Кроме того, в анамнезе больных отмечены поздняя менархе, длительная дисфункция яичников и одновременный прием рядом женщин ОК и препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, наркотиков. Отрицательное влияние эстроген-гестагенных препаратов на половую сферу считают вторичными проявлениями — в результате торможения гонадотропной функции гипофиза.

Мы допускаем, что патогенез данного синдрома не может рассматриваться только с позиции центральных механизмов регуляции репродуктивной системы, так как разные контрацептивы воздействуют по-разному. Известно, что в эксперименте и в клинике гормоны желтого тела (прогестерон и синтетические прогестины) непосредственно блокируют овуляцию путем связывания рецепторов прогестерона, вызывают морфологические изменения в тканях матки и задержки менструации. Подобное воздействие только на периферические звенья репродуктивной системы оказывают оральные контрацептивы: мини-пили; подкожные имплантаты — норпланта; вагинальные контрацептивы и др.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) блокируют овуляцию посредством торможения центральных механизмов, т.е. торможением секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофиза, в последующем осуществляется периферическое влияние посредством блокады функции яичников. Допуская в качестве первичных механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, нельзя в то же время исключить и периферические звенья репродуктивной системы (яичники, матка). Вероятно, необходимо в этом вопросе подходить и с позиции характера примененных препаратов (ОК) больными.

Клиника. Проявление клиники этого синдрома зависит от общего нейроэндокринного статуса больных, наличия эндокраниоза, ин-тракраниальной гипертензии, «малого» турецкого седла и т.д. и системы гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (длительность приема и характер ОК). Различают полное торможение гонадотропной функции гипофиза с проявлением аменореи и неполное (ановуляция и галакторея-аменорея).

Общий объективный статус больных с данным синдромом не меняется.

При УЗИ половых органов выявлено некоторое уменьшение размеров яичников.

При лапароскопии: уменьшение размеров яичников, заметное утолщение капсулы, уменьшение числа примордиальных фолликулов.

При гиперторможении с проявлением аменореи-галактореи после отмены эстроген-гестагенных препаратов выявляются повышение уровня пролактина в крови, снижение секреции гонадотропи-нов, эстрогенов в крови. Допускают, что подобное проявление синдрома (галактореи-аменореи) возникает в результате истощения ка-техоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие чего блокируется выделение РГ ЛГ и усиливается секреция пролактина (Сметник В.П., ТумиловичЛ.Г., 1997).

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза необходимо дифференцировать от опухоли гипофиза, раннего климакса, ПКЯ и маточной формы аменореи.

Рекомендуется исследование уровня эстрогенов, тестостерона, гонадотропинов в плазме крови и экскреции 17-КС в моче. Кроме того, проводятся функциональные гормональные пробы: с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, кломифеном и др.

Лечение. В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия.

Циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, препараты, тормозящие секрецию пролактина). Более эффективными препаратами для лечения этого синдрома J.Rifkin et al. (1972) считают кломифен и гонадотропины. Оказалось, что кломифен более эффективен при нормальном или небольшом снижении уровня эстрогенов. Доза препарата составляет 50—150 мг в день в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции). Продолжительность лечения — в течение 1—6 циклов.

При отсутствии эффекта лечения кломифеном назначаются гонадотропины (пергонал, ХГ и др.). Лечение ХГ можно сочетать с кломифеном. При клиническом проявлении синдрома галактореи-аме-нореи рекомендуется парлодел.

Установлено, что при полном торможении реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормональную терапию отсутствует. При умеренном торможении лечение гестагенами оказывается достаточным для стимуляции функции яичников до проявления мен-струальноподобных реакций.

Отмечают успешное применение внутриматочных контрацептивов у больных с проявлением синдрома аменореи. Н.Б.Антонина (1982) показала активацию гонадотропной функции гипофиза после внутриматочной спирали.

Прогноз при данном синдроме благоприятный. В проведенном исследовании у большинства больных менструация восстановилась самостоятельно, без лечения, только 30% больных нуждались в комплексном лечении (Сметник В.П., 1997). С учетом воздействия при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза центральных и периферических звеньев репродуктивной системы мы рекомендуем дополнительно следующее:

1) общестимулирующую терапию;

2) акупунктуру по вариантам аменореи и синдрома НЛФ (см. подразд. 3.1);

3) фонофорез вагинально витамина Е как мощного оксиданта и стимулятора стероидогенеза в яичниках.

Профилактика:

Учет индивидуальных особенностей женщины перед назначением эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной или лечебной целью.
Нежелательно назначение названных контрацептивов пациенткам с длительными нарушениями менструального цикла, с поздней менархе.
Проведение краниографии для исключения «малого» турецкого седла, эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии либо пролактиномы и других изменений костей черепа.
Выявление в анамнезе приема препаратов фенотиазинового ряда, резерпина либо наркотиков.

Женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые 3 месяца с начала приема, а затем обследоваться каждые полгода.

Источник

Синдром гиперторможения яичников

Синдром гиперторможения яичников – это форма вторичной аменореи, которая связана с длительным подавлением гонадотропной функции гипофиза, возникающим на фоне приема КОК. Симптомы характерны для женщин репродуктивного возраста, которые долгое время использовали для предохранения от беременности комбинированные оральные контрацептивы. После окончания их приема овуляторный цикл долгое время не восстанавливается, менструации отсутствуют. При диагностике синдрома гиперторможения опираются на данные анамнеза, лабораторное исследование уровня гормонов и УЗИ органов малого таза. Лечение часто не требуется, по показаниям назначается гормональная стимуляция.

Общие сведения

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза при приеме КОК встречается в 0,7% случаев, прямой зависимости от длительности использования препаратов не установлено. Частота аменореи, вызванной приемом оральных контрацептивов, не выше, чем у остальных женщин, не использующих этот метод предохранения. Гиперторможение яичников проявляется при наличии предрасположенности и генетически обусловленной недостаточной секреции гонадотропин-рилизинг гормонов. Чаще патология встречается у женщин с различными гормональными отклонениями в анамнезе, которые указывают на нестабильное функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

Синдром гиперторможения яичников

Причины

Гиперторможение яичников чаще всего развивается при использовании КОК 2-го поколения, содержащих этинилэстрадиол и левоноргестрел в больших дозах. Также ятрогенная аменорея, связанная с угнетением функции яичников, возникает при лечении гестагенными препаратами (норэтистерон, медроксипрогестерон), производными андрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Причины гиперторможения связывают со следующими особенностями:

Преморбидный фон. Для женщин с гиперторможением характерно позднее менархе, длительное становление менструального цикла в подростковом возрасте, дисфункция яичников. Иногда пациенток беспокоят скудные месячные. Использование КОК навязывает нормальный цикл и маскирует имеющиеся проблемы.
Инфекции. Перенесенные ОРВИ, инфекционные заболевания нервной системы, половых органов в период становления менструации нарушают работу гипоталамуса и гипофиза, снижают восприимчивость яичников к гормональному воздействию и становятся причиной гиперторможения во взрослом возрасте.
Лекарственные средства. Высокий риск вторичной аменореи и гиперторможения в связи с приемом КОК отмечается у женщин, которые проходят лечение резерпином, производными фенотиазина, употребляющих наркотические средства. Их эффекты реализуются через снижение содержания в нейронах головного мозга дофамина, серотонина и других нейромедиаторов.
Гиперпролактинемия. Гиперторможение яичников является следствием истощения запасов катехоламинов и естественной блокады гонадотропинов. Происходит растормаживание выработки пролактина и угнетение функции яичников, что сопровождается снижением фолликулостимулирующего гормона в крови.
Эндокринные патологии. Дисфункция коркового вещества надпочечников приводит к увеличению в крови тестостерона, дигидроэпиандростерона, а в моче нарастает количество 17-кетостероидов. Гиперторможение яичников наблюдается при гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите.

Патогенез

Механизм контрацептивного действия КОК связан с подавлением овуляции за счет снижения выработки гонадотропинов и рилизинг-гормонов. Также при длительном приеме гормонов происходит уменьшение толщины эндометрия. Гиперторможение яичников развивается как следствие нарушения ритма и синхронности выбросов гонадотропинов. Исследования показывают, что у 23% женщин с аменореей наблюдается истощение запасов катехоламинов, блокада секреции люлиберина. Это перестает сдерживать выбросы пролактина. Поэтому при отмене КОК у некоторых пациенток возникает гиперпролактинемия, которая клинически проявляется галактореей.

Классификация

Гиперторможение яичников может проявляться в двух формах в зависимости от выраженности синдрома и реакции на гормональную терапию. В качестве теста женщинам назначаются в циклическом режиме гестагены с 5 по 25 день менструального цикла, также возможно проведение проб с комбинацией эстрогенов с прогестинами. Реакция указывает на один из следующих типов гиперторможения:

Неполное гиперторможение. При назначении гормонов возникает менструальноподобная реакция, мажущие выделения из половых путей. Но по результатам УЗИ не наблюдается созревание фолликулов или другие признаки овуляции.
Полное гиперторможение. Эндометрий не реагирует на назначение гестагенов или циклическую терапию эстрогенами в комбинации с прогестинами. Этот тип связывают с сочетанием патологии гипоталамо-гипофизарной системы и матки.

Симптомы гиперторможения яичников

Отмена гормонального средства приводит к развитию менструальноподобного кровотечения. Если женщина не продолжает прием препарата после 7-дневного перерыва, в следующем цикле менструация не начинается. Она может отсутствовать несколько месяцев. При этом нет вегетативных симптомов, нервно-психических нарушений, вызванных недостатком эстрогенов. Иногда наблюдается сухость влагалища, которая сопровождается болью во время полового акта. Овуляции не происходит, поэтому наступление беременности невозможно.

Осложнения

Лечение необходимо начинать, если менструальный цикл самостоятельно не восстанавливается за 3 месяца после окончания курса приема контрацептивов, иначе гиперторможение принимает устойчивую форму, которая резистентна к назначению гормональной терапии. Осложнением становится стойкое вторичное бесплодие, для лечения которого невозможно применить методы вспомогательных репродуктивных технологий из-за отсутствия созревания собственных яйцеклеток.

Диагностика

После окончания приема комбинированных оральных контрацептивов менструальный цикл в норме восстанавливается сразу, но иногда возможна аменорея в течение 2-3 месяцев. Если симптомы не исчезли, необходимо обратиться к врачу-гинекологу, при необходимости может быть назначена консультация эндокринолога, нейрохирурга. Используются следующие методы диагностики:

Гинекологический осмотр. Слизистая влагалища, шейка матки не изменена. Может отмечаться сухость, отсутствие слизи. Трещины у входа во влагалище возникают как следствие полового акта без лубриканта. При бимануальном исследовании объем матки незначительно меньше нормы, яичники безболезненные, их размер не изменен.
УЗИ малого таза. Отмечается нормальный размер матки или ее небольшая гипоплазия, толщина эндометрия снижена до 5-6 мм. Размер яичников соответствует норме, на их поверхности визуализируются множественные фолликулы диаметром 8-10 мм. Другие патологические симптомы отсутствуют.
Лабораторная диагностика. В крови отмечается снижение уровня ФСГ и ЛГ. Эстрадиол соответствует нижней границе возрастной нормы. Часто отмечается повышение пролактина, иногда – тестостерона, дигидроэпиандростендиона (ДЭА) в крови. Биохимические изменения не характерны.
КТ или рентгенография черепа. Исследуется размер турецкого седла, которое может быть уменьшено. Это состояние характерно для истинной гипофункции гипофиза, не связанной с гиперторможением яичников при приеме КОК. Увеличение турецкого седла на фоне гиперпролактинемии может быть показателем пролактиномы.

Лечение синдрома гиперторможения яичников

Для лечения данного состояния госпитализация в отделение гинекологии не требуется. Менструации появляются спонтанно в течение 3-х месяцев без специального лечения. Если этого не происходит, проводится консервативная терапия гормональными средствами, цель которой – восстановление овуляторных циклов.

Гестагены. Для стимуляции менструации назначаются в течение 10 дней с 15 дня цикла. После отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Используются пероральные формы дидрогестерона, натуральный микронизированный прогестерон или его масляный раствор (в этом случае делают 3-5 инъекций).
Антиэстрогены. Применяется кломифен цитрат в таблетках с 3 по 7 или с 5 по 9 день. Рекомендуется назначать после цикла, индуцированного гестагенами. Обязателен УЗИ-контроль созревания фолликулов. Для восстановления менструации требуется 3-4 курса стимуляции фолликулогенеза и овуляции.
Агонисты дофаминовых рецепторов. При повышенной концентрации пролактина для его снижения назначается бромокриптин или каберголин. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивается каждые 2-3 дня. После восстановления цикла снижение дозы также проводится постепенно.

Прогноз и профилактика

Гиперторможение яичников проходит самостоятельно или под влиянием лечения и обычно не сказывается на репродуктивной функции. У большинства женщин фертильность после приема оральных контрацептивов восстанавливается в течение года. Профилактика гиперторможения заключается в тщательном обследовании перед выбором метода контрацепции, использовании современных препаратов с минимальными дозировками гормонов.

Для поддержания работы системы гипофиз-гипоталамус нужно избегать стрессов, тяжелых физических нагрузок, соблюдать режим дня и рационально питаться. Негативно на функционировании гипофиза сказывается отсутствие ночного сна, умственные перегрузки, поэтому женщинам с предрасположенностью к патологии не рекомендуются ночные дежурства.

Источник

Возникает при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции (оральные контрацептивы), а также гестагенных препаратов в непрерывном режиме (депо-провера, 17-ОПК, норкалym и др.), проявляется гипоменструальным ановуляторным синдромом и аменореей после их отмены в течение 3—6 месяцев и более. Хотя это состояние связывается с гиперторможением гонадотропной функции гипофиза, по-видимому, при этом имеет место гиперторможение всех звеньев генеративной системы. Не отмечается прямой корреляции между частотой данной патологии и длительностью применения гормональных средств. В то же время ретроспективно удается установить, что синдром гиперторможения чаще возникает у женщин с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (запоздалое половое созревание, гипофункция яичников, невынашивание беременности и др.).

Патогенез неоднозначен. Мнение о том, что заболевание начинается с патологии матки и яичников, обосновывалось анатомо-физиологическими особенностями этих органов. При гистологическом исследовании эндометрия после отмены препаратов (или в процессе их применения) отмечались гипопластические или даже атрофические изменения. Данные УЗИ и лапароскопии свидетельствуют об уменьшении яичников в размерах почти в два раза, утолщении их капсулы, уменьшении примордиальных фолликулов. Однако неизвестны были данные о состоянии этих органов до применения гормонов. В то же время применение гонадотропных средств способствовало активизации функции яичников, появлению овуляции. Исходя из этого, обоснование синдрома вследствие уменьшения яичниковой чувствительности к гонадотропинам считается несостоятельным. Исследования турецкого седла и гипофиза у большинства больных выявили существенное уменьшение их размеров, что позволяет высказать мнение о врожденной «готовности» гипофиза к развитию патологического состояния при воздействии неблагоприятных факторов. В данной ситуации ими являются блокирующие эффекты эстроген-гестагенных соединений (В.П. Сметник, 1997). При гипоталамо-гипофизарной и развившейся вследствие приема ОК недостаточности отмечается снижение секреции гонадотропинов, дисинхроноз их выброса. Однако синдром гиперторможения гонадотропной функции считают развившимся, если указанные изменения имеют место и после отмены ОК. Высказывается мнение, что синдром возникает у женщин, имевших субклиническую, нераспознанную гипоталамо-гипофизарную недостаточность до приема эстроген-гестагенных соединений. Исследования симпатоадреналовой системы после отмены ОК доказали истощение катехоламинов и блокаду выделения люлиберина. В таких случаях усиливаются образование и выброс пролактина, что в клиническом плане проявляется ятрогенной гиперпролактинемической галактореей — аменореей.

Клинически в зависимости от степени выраженности синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза выявляют умеренную и полную формы. При умеренной форме менструальноподобная реакция эндометрия возникает при назначении гестагенов, хотя овуляторная функция при этом отсутствует. При полной форме гиперторможения реакция эндометрия на гестагены и циклическую терапию эстрогенами и гестагенами отсутствует. Есть мнения о том, что исчезновение менструальноподобной реакции при приеме ОК и ее появление после их отмены при сохранении скрытых «немых» циклов свидетельствуют в пользу маточной формы аменореи.

Лечение синдрома торможения гонадотропной функции гипофиза, возникшей после приема эстроген-гестагенных или гестагенных соединений, следует проводить после тщательного обследования (ТФД, УЗИ, гормональные исследования, компьютерная томография гипофиза) и проведения дифференциальной диагностики, особенно с опухолями гипофиза, синдромом склерополикистозных яичников и другой патологией репродуктивной системы. Показаны стимуляторы овуляции — кломифен, клостильбегит, гонадотропные средства, блокаторы биосинтеза пролактина. Кломифен назначается по 50 мг в день с 5-го по 9-й день планируемого цикла в первый месяц, по 100 мг в день — во второй и по 150 мг в день — в третий месяц цикла. Курс лечения—до 5—6 месяцев. При отсутствии эффекта показаны гонадотропные препараты (профази, пергонал, ХГ и др.). Возможна комбинированная терапия кломифеном с гонадотропинами. Парлодел назначается по 5—10 мг/сут в течение нескольких месяцев до достижения эффекта под контролем уровня пролактина. Отмечается положительное влияние глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона), что связывается с наличием у больных накануне приема ОК скрытых форм надпочечниковой недостаточности. В ряде случаев (до 30%) менструальная функция при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза восстанавливается самостоятельно.

Принимая во внимание данные литературы и результаты собственных наблюдений, можно сделать следующее заключение. При приеме эстрогенгестагенных и гестагенных препаратов может иметь место синдром гиперторможения всех структур нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы (как центральных — нейротрансмиттерные механизмы, гипоталамус, гипофиз, так и периферических — гонады и другие периферические эндокринные органы, матка). Началом развития синдрома может быть любое звено системы регуляции. Чаще всего первым повреждается то, в котором уже ранее была скрытая субклиническая форма недостаточности. Поэтому очень важно перед длительным назначением эстроген-гестагенных или гестагенных препаратов провести тщательное обследование и с учетом данных анамнеза правильно оценить состояние репродуктивной системы. Рекомендуется делать это периодически при диспансерном наблюдении.

Лекарственные средства с активностью гонадотропных гормонов гипофиза
Недостаточность функции гипофиза
Нарушение функций гипофиза
Какова функция гормонов гипофиза?
ГИПОФИЗ
Гипофиз (мозговой придаток).
ГИПОФИЗ (hypophysis)
Болезни гипофиза
Гипофиз (проблемы)
Синдром преждевременного возбуждения. Синдром Лауна-Ганонга- Левина. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта
НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ
(ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ)

Источник