Синдром гиперстимуляции яичников по мкб

Рубрика МКБ-10: N98.1

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N98 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением

Определение и общие сведения[править]

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является крайне опасным осложнением при использовании любых из существующих индукторов фолликулогенеза, назначаемых как в циклах, рассчитанных на естественное зачатие или искусственную инсеминацию, так и в лечебных циклах программ ЭКО (экстакорпорального оплодотворения). По данным ВОЗ, смертность от разного рода нарушений, провоцируемых СГЯ, составляет 1 случай на 50 тыс. стимулированных циклов, в которых отмечается развитие тяжелых проявлений данного синдрома. Возникновение СГЯ, помимо опасности для женщины, создает неблагоприятные условия и для развития имплантировавшегося эмбриона, провоцируя возрастание частоты ранних репродуктивных потерь.

Этиология и патогенез[править]

Общепринято рассматривать СГЯ как ятрогенное состояние, вызванное стимуляцией яичников, однако описаны случаи возникновения СГЯ при спонтанной беременности у совершенно здоровых женщин. Интересно отметить, что впервые это состояние было описано в 40-х годах ХХ в.,
когда репродуктивные технологии, предусматривающие стимуляцию яичников, еще не использовались для достижения беременности.

Хотя патогенез СГЯ во многом продолжает оставаться неясным, не вызывает сомнений, что в основе его клинических проявлений лежит резкое повышение сосудистой проницаемости, приводящее к массивному выходу жидкости в «третье пространство». Активная экссудация плазмы крови обусловливает формирование полисерозитов, провоцирует развитие гиповолемии, осложняющейся падением артериального давления, нарушениями микроциркуляции и снижением почечной фильтрации, а также способствует нарастанию гемоконцентрации, повышающей риск тромбозов.

В зависимости от начала клинических проявлений выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ, которые по критерию ряда предрасполагающих факторов и связанных с ними особенностей патогенеза многими специалистами рассматриваются как два различных состояния.

Клинические проявления[править]

Клинические проявления раннего СГЯ (р-СГЯ) ассоциируются с последовательным введением индукторов фолликулогенеза и назначением овуляторной дозы чХГ (человеческий хорионический гонадотропин). Согласно R.S. Mathur и соавт. (2000), симптомы р-СГЯ возникают в течение первых 9 дней после пункции фолликулов. В случаях наступления беременности спровоцированные р-СГЯ расстройства имеют тенденцию к последующему усугублению. Однако если беременность не наступает, симптомы р-СГЯ при любой степени его выраженности у большинства женщин исчезают резко и спонтанно к моменту начала очередной менструации. Лишь у отдельных пациенток на фоне отсутствующей беременности может иметь место задержка разрешения симптоматики р-СГЯ или даже ее прогрессирование.

Для характеристики клинической выраженности СГЯ в настоящее время используют достаточно сходные классификации А. Golan (1989) и J. Schenker (1995), согласно которым по клиническим, лабораторным и ультразвуковым критериям выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень проявлений данного синдрома. Для характеристики пациенток с тяжелым проявлением СГЯ применяют классификацию D. Navot (1992), позволяющую выделять больных в критическом состоянии, которым требуется проведение незамедлительных реанимационных мероприятий.

Клинико-лабораторными признаками СГЯ легкой степени являются: абдоминальный дискомфорт, незначительное вздутие живота, увеличение размеров яичников до 6 см.

При СГЯ средней степени появляются тошнота, рвота, диарея, при ультразвуковом исследовании выявляют признаки асцита, яичники увеличены до 12 см за счет множества фолликулярных и лютеиновых кист. Тяжелая степень СГЯ характеризуется развитием полисерозитов (асцит, выпоты в плевральные и перикардиальную полости), дисфункцией печени, гемоконцентрацией (гематокрит более 45%), увеличением вязкости крови, гипопротеинемией, снижением почечной перфузии, олигурией. Размеры яичников — более 12 см.

Заслуживает внимания, что, помимо опасности для женщины, средние и в особенности тяжелые проявления СГЯ создают неблагоприятные условия и для развития имплантировавшегося эмбриона.

Гиперстимуляция яичников: Диагностика[править]

Рекомендуемые исследования при СГЯ:

• баланс жидкости — измерение окружности живота, массы тела, диуреза;

• клинический анализ крови — гемоконцентрация, лейкоцитоз;

• общий анализ мочи — протеинурия;

• биохимическое исследование крови — гипопротеинемия, дисфункция печени, электролитный дисбаланс, клиренс креатинина;

• гемостазиограмма — гиперфибриногенемия, увеличение концентрации D-димеров, фактора Виллебранда;

• УЗИ — размеры и структура яичников, полисерозиты;

• β-ХГ в плазме крови для ранней диагностики беременности.

Дифференциальный диагноз[править]

Гиперстимуляция яичников: Лечение[править]

При легких формах СГЯ фармакотерапию не проводят. Ограничиваются амбулаторным наблюдением и обильным питьем минерализированной воды (до 3 л в сутки). При наличии дискомфорта в брюшной полости назначают спазмолитические препараты.

Лечение больных с СГЯ средней и тяжелой степени проводят в стационаре с тщательным контролем объема циркулирующей плазмы (ОЦП), коагуляционных параметров крови, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитного и водного баланса.

Основу лечения СГЯ средней и тяжелой степени составляет инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами, направленная на обеспечение адекватной перфузии органов и тканей путем восстановления ОЦП, устранения повышенной сосудистой проницаемости,
гемоконцентрации, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, улучшение реологических свойств крови, профилактику ОПН, тромбоэмболических осложнений, РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых).

С учетом определенной роли в патогенезе СГЯ простагландинов, гистамина и ангиотензина III в прошлом предпринимались попытки использования препаратов, блокирующих их эффекты, с целью нормализации сосудистой проницаемости. При этом клиническая эффективность ингибиторов синтеза простагландинов и Н1-гистаминоблокаторов в комплексном лечении СГЯ так и не была доказана. Что касается ингибиторов ангиотензин-конвертирующего энзима, т.е. препаратов типа каптоприла и эналаприла, то от их использования для фармакотерапии СГЯ пришлось отказаться по причине их способности проникать через плацентарный барьер и провоцировать тератогенный эффект.

Средства для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема плазмы крови

• Растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 6%, (130/0,4). Расчет дозы — 20-30 мл на 1 кг массы тела в сутки.

• Растворы кристаллоидов: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, солевые растворы. Суточный объем 500-1000 мл.

Средства для коррекции гипопротеинемии

Альбумин 20% раствор. Расчет дозы — 3 мл 20% альбумина на 1 кг массы тела.

Показанием к применению человеческого альбумина у больных с СГЯ являются:

• гипоальбуминемии (альбумин плазмы менее 25 г/л);

• ОПН (острая почечная недостаточность), нефротический синдром;

• превышение предельной дозы для растворов искусственных коллоидов.

Средства для восполнение дефицита факторов свертывания крови

Свежезамороженная плазма. Представляет собой смесь трех главных белков — альбумина, глобулина и фибриногена. Содержит все факторы свертывания крови. Показанием к применению является дефицит факторов свертывания крови, например антитромбина III.

Профилактика[править]

I. Период, предшествующий началу контролируемой стимуляции

1. Каутеризация или декортикация яичников. При планируемой стимуляции яичников молодым пациенткам с диагнозом СПКЯ для профилактики СГЯ отдельные специалисты рекомендуют выполнять двустороннюю каутеризацию или декортикацию яичников. Предполагается, что такая хирургическая подготовка у женщин с СПКЯ способствует ослаблению избыточной продукции яичниковых андрогенов, увеличивающих чувствительность фолликулярного аппарата к стимулам, активирующим множественный фолликулогенез.

2. Отказ от проведения контролируемой стимуляции в пользу проведения ЭКО в нестимулированном цикле.

3. Использование метода IVM в нестимулированном цикле. Суть данного метода состоит в том, что пациенткам с СПКЯ на 8-й день цикла вводят 10 тыс. МЕ чХГ и через 36 ч аспирируют все визуализируемые фолликулы. Выделенные незрелые ооциты культивируют в специальных средах 24-48 ч до подтверждения их зрелости (по наличию первого полярного тельца — метафаза II). Затем выполняют их инсеминацию (как правило, путем ICSI), и получаемые эмбрионы через двое суток переносят в полость матки.

II. Начало контролируемой стимуляции

4. Выбор препаратов р-ФСГ вместо препаратов чМГ.

5. Уменьшение стартовой дозы гонадотропинов. Данный методический прием является общепринятым и используется при назначении любых протоколов с гонадотропинами пациенткам с наличием исходных факторов риска СГЯ, предусматривая начальное (стартовое) применение минимальной рекомендуемой суточной дозы. В последующем вводимая суточная доза может быть увеличена в случаях недостаточно выраженного фолликулярного ответа (при росте доминирующего фолликула на величину менее 2 мм в сутки).

6. Выбор «мягких» протоколов стимуляции с ожидаемой низкой курсовой дозой гонадотропинов. Для снижения курсовой дозы расходуемых гонадотропинов, с применением которых традиционно связывают возрастание вероятности развития СГЯ, предлагаются протоколы, предусматривающие комбинацию препаратов р-ФСГ или чМГ с кломифена цитратом (КЦ) и (в самое последнее время) с ингибиторами ароматазы.

7. Выбор «коротких» схем стимуляции с гонадотропинами и антагонистами Гн-РГ (Гонадотропин-рилизинг-гормон). В сравнении со стандартным «длинным» протоколом с агонистами Гн-РГ схемы с гонадотропинами, назначаемыми со 2-3-го дня цикла, и антагонистами ГнРГ, используемыми с момента достижения лидирующим фолликулом диаметра более 14 мм, обеспечивают менее активную стимуляцию фолликулогенеза, что само по себе является фактором, снижающим риск СГЯ.

8. Выбор «длинного» протокола стимуляции с режимом введения гонадотропинов в манере интервального «coasting».

9. Использование метода IVM в стимулированном цикле. При использовании метода IVM в стимулируемом цикле, в отличие от IVM в естественной цикле, выполняют стимуляцию овуляции (150 МЕ ФСГ/сут) до достижения растущими фолликулами диаметра 10-12 мм. Последующие этапы выполнения методики такие же, как и при применении IVM в естественном цикле.

III. Период использования индукторов фолликулогенеза

10. Коррекция (уменьшение) дозы применяемых гонадотропинов.

11. Назначение метформина в стимулируемых циклах.

IV. Период перед введением триггера овуляции

12. Методика ранней аспирации фолликулов (РАФ) из одного из яичников.

13. Методика «coasting». Суть метода «coasting» состоит во временной отмене введения экзогенных гонадотропинов и чХГ у пациенток с избыточным возрастанием уровня Е2 в процессе гонадотропиновой стимуляции. Триггер овуляции вводится только тогда, когда в результате «coasting» уровень Е2 падает ниже критического значения.

V. Момент введения триггера овуляции

14. Уменьшение овуляторной дозы чХГ.

15. Замена триггера овуляции чХГ на агонист ГнРГ.

16. Пероральный прием препаратов агонистов дофаминовых D-рецепторов.

В последнее время внимание многих специалистов, занимающихся проблемой профилактики и лечения СГЯ, стали привлекать селективные агонисты дофаминовых D2-рецепторов (а-D2-R), к числу которых относятся такие препараты, как каберголин и хинаголид.

VI. Момент пункции фолликулов

17. Аспирация максимального числа фолликулов в день их пункции.

18. Внутривенное введение альбумина или гидроксиэтилированного крахмала.

В ряде многоцентровых рандомизированных исследований было показано, что в день введения чХГ и в день переноса эмбрионов введение раствора альбумина в дозе 40-50 г или 6% раствора ГЭК обеспечивает эффективное предупреждение клинической манифестации СГЯ у пациенток с уровнем Е2 более 1500 пг/мл и/или наличием более 10 зрелых фолликулов.

VII. Момент переноса эмбрионов

19. Отказ от переноса эмбриона в текущем цикле (их криоконсервация и отдаленный перенос в нестимулированном цикле).

20. Перенос единственного эмбриона.

Данный метод сегодня является единственным признанным средством, которое способствует некоторому снижению частоты именно позднего СГЯ, чаще проявляющегося на фоне многоплодной беременности. Именно устранение вероятности многоплодия при переносе единственного эмбриона и объясняет причину снижения частоты п-СГЯ в сравнении с циклами, где при переносе используются 2-3 (а иногда и больше) эмбрионов.

VIII. Посттрансферный период поддержки функции желтого тела

21. Отказ от поддерживающих доз чХГ в пользу препаратов прогестерона.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические программы с использованием методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий [Электронный ресурс] / Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423653.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]