Синдром гиперпролактинемии клиника диагностика лечение
Гиперпролактинемия – это увеличение содержания в крови гормона пролактина, чаще всего обусловленное аденомой гипофиза (пролактиномой). Клинически данное состояние проявляется нарушением функций репродуктивной системы. У женщин симптомы включают расстройства менструального цикла, галакторею, бесплодие. У мужчин наблюдается снижение либидо, импотенция, гинекомастия. Основным методом диагностики является определение концентрации пролактина сыворотки. Лечение предусматривает борьбу с причиной, вызвавшей гиперпролактинемию, назначение агонистов рецепторов дофамина. В ряде случаев возникает необходимость в хирургической операции.
Гиперпролактинемия (синдром персистирующей галактореи-аменореи, гиперпролактинемический гипогонадизм) является не самостоятельным заболеванием, а клинико-лабораторным синдромом. Впервые патология была описана в 1855 году немецким гинекологом Д. Чиари. Распространенность варьируется от 10 до 30 человек на 100 000 населения. Состояние чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (соотношение с мужчинами 2,5:1). На долю пролактином приходится до 60% случаев. Около 30% случаев женского бесплодия обусловлено гиперпролактинемией.
Причины гиперпролактинемии
Существует множество причин, вызывающих увеличение уровня пролактина. Даже некоторые физиологические состояния, такие как физическая нагрузка, эмоциональный стресс или сон способны привести к транзиторному повышению концентрации пролактина в крови. Частыми физиологическими причинами у женщин выступают беременность и период лактации. Этиологическими факторами патологической гиперпролактинемии являются:
- Пролактинома и другие патологии гипофиза. Доброкачественная аденома гипофиза, избыточно продуцирующая пролактин (пролактинома), наиболее часто провоцирует гиперпролактинемию. К увеличению содержания гормона также могут привести лимфоцитарный гипофизит, хирургические вмешательства в гипофизарной области.
- Заболевания эндокринных желез. Еще одной распространенной причиной гиперпролактинемии признаны такие эндокринные заболевания, как акромегалия, первичный гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга. У женщин данное состояние нередко протекает совместно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
- Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные средства обладают антидофаминовым действием, что ведет к увеличению уровня пролактина. Обычно это происходит при приеме нейролептиков (галоперидол, рисперидон), антидепрессантов (пароксетин, моклобемид), прокинетиков (метоклопрамид). У женщин гиперпролактинемия часто развивается на фоне приема оральных контрацептивов.
- Системные заболевания. Гранулематозные или инфильтративные процессы, локализующиеся в гипофизе, также могут вызвать повышение уровня пролактина. К таким болезням относятся туберкулез, саркоидоз, гигантоклеточная гранулема.
- Другие патологии. Более редкими причинами являются опухоли в области турецкого седла, сдавливающие гипофиз (краниофарингиома, герминома), синдром пустого турецкого седла, хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Патогенез
Избыточное содержание в крови пролактина по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате развивается недостаточность половых гормонов, гипоплазия наружных половых органов (гипогонадизм), активная пролиферация секреторного аппарата молочной железы, усиление лактогенеза и лактации (галакторея), особенно у женщин.
Длительно сохраняющаяся гиперпролактинемия стимулирует процессы резорбции костной ткани, что снижает ее минеральную плотность (остеопороз). Лептинорезистентность, дефицит адипонектина и гипогонадизм способствуют отложению жира в подкожно-жировой клетчатке и повышению содержания в сыворотке холестериновых фракций. Отмечается умеренная гиперпродукция андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников.
Классификация
По характеру различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Отдельно выделяют макропролактинемию, при которой в крови наблюдается повышенный уровень биологически неактивной высокомолекулярной фракции гормона (big-big пролактин). При последнем варианте состояния клинические симптомы отсутствуют. По механизму возникновения гиперпролактинемию разделяют на:
- Первичную. Обусловлена поражением гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли, хирургические вмешательства).
- Вторичную. Развивается вследствие гранулематозных процессов, болезней эндокринной системы, почек, печени, приема лекарственных препаратов,
С учетом размера выделяют следующие типы пролактиномы:
- Микропролактиномы. Размер опухоли не превышает 10 мм. Встречается в подавляющем большинстве случаев (до 90%).
- Макропролактиномы. Диаметр образования больше 10 мм. Составляет 10% от всех пролактином, чаще выявляется у мужчин.
Симптомы гиперпролактинемии
Проявления у женщин
У женщин в клинической картине на первый план выступают нарушения менструального цикла по типу олиго-, опсо- или аменореи, ановуляция. Наблюдаются такие симптомы как аноргазмия, снижение либидо, фригидность. Если гиперпролактинемия развилась до наступления полового созревания, отмечается гипоплазия матки, малых половых губ, клитора. Вследствие относительной гиперандрогении возможно возникновение гирсутизма, себореи и акне.
Наиболее характерным и специфичным симптомом гиперпролактинемии, встречающимся у 50-70% женщин, считается галакторея (выделение молока из молочных желез вне периода кормления ребенка), которая нередко становится первым признаком заболевания. Ее интенсивность может различаться – от появления нескольких капель молозива только во время пальпации молочной железы до спонтанного струйного выделения.
Галакторея
Проявления у мужчин
У мужчин основные симптомы представлены снижением либидо, эректильной дисфункцией вплоть до импотенции, гинекомастией (увеличением молочных желез, связанным с гипертрофией железистой ткани). Галакторея наблюдается примерно у 30-35% пациентов. Возникновение гиперпролактинемии до пубертатного возраста приводит к недоразвитию гениталий и вторичных половых признаков (отсутствие или слабый рост усов и бороды, высокий тембр голоса).
Общие проявления
Если гиперпролактинемия обусловлена пролактиномой, репродуктивным нарушениям сопутствуют симптомы, связанные с наличием объемного образования головного мозга. Обычно они вызваны макропролактиномами, а потому чаще встречаются у мужчин. Наиболее распространенным неврологическим признаком является головная боль. При сдавлении опухолью зрительного перекреста присоединяются офтальмологические нарушения – выпадения полей зрения, скотомы, битемпоральная гемианопсия.
Иногда наблюдается такой симптом как офтальмоплегия (паралич мышц глаза). Прорастание пролактиномы в структуры промежуточного мозга может спровоцировать нервно-психические расстройства в виде эмоциональной лабильности, нарушения сна, раздражительности. Нередко встречаются жалобы неспецифического характера – общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти.
Осложнения
Основное и самое распространенное неблагоприятное последствие гиперпролактинемии – первичное бесплодие (до 70%), связанное с овуляторной дисфункцией у женщин и олиго-или азооспермией у мужчин. Стимулирующее действие гормона на молочные железы провоцирует развитие мастопатий. Повышенный уровень липидов ускоряет процесс атеросклероза, что увеличивает риск инфаркта миокарда.
Более серьезные осложнения обусловлены ростом опухолевого образования. Длительное механическое воздействие на хиазму может стать причиной атрофии зрительных нервов и привести к слепоте. Из-за сдавливания соседних зон гипофиза возникают другие гормональные нарушения – несахарный диабет, пангипопитуитаризм. Редко при очень больших размерах пролактинома сдавливает ствол или водопровод мозга, прорастает в носовую полость.
Диагностика
Ведением больных с гиперпролактинемией занимается врач-эндокринолог либо гинеколог. При сборе анамнестических данных выясняют, какие препараты принимает пациент, чтобы исключить лекарственную природу патологии. У женщин уточняют информацию о менструациях (периодичность наступления, обильность, продолжительность). Затем назначают дополнительное обследование, включающее:
- Определение уровня пролактина. Во избежание ложноположительного результата анализа накануне сдачи крови пациенту необходимо придерживаться правил, которые позволят избежать транзиторного повышения содержания пролактина. У женщин с сохранным менструальным циклом кровь берут не позднее 7-го дня цикла. Для исключения феномена макропролактинемии определяют big-big-фракцию гормона.
- Прочие гормональные исследования. Отмечается снижение показателей половых гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрогенов). Для диагностики эндокринных патологий устанавливают содержание ТТГ, АКТГ, антимюллерова гормона и пр.
- МРТ головного мозга. Для лучшей визуализации пролактиномы рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т1 и Т2 взвешенных изображений с применением контрастного вещества (гадолиния). Если проведение МРТ невозможно (например, при наличии металлических протезов, кардиостимулятора), назначается КТ с высоким разрешением.
- Консультация офтальмолога. При обнаружении гипофизарной опухоли обязательно обследование у офтальмолога. Оценка остроты зрения, полей зрения с помощью компьютерной периметрии, определение состояния зрительного нерва при офтальмоскопии помогают выявить показания для оперативного удаления пролактиномы.
По клиническим симптомам дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с гипогонадотропным гипогонадизмом – нарушением синтеза гонадостероидов вследствие патологии органов репродуктивной системы (яичников – у женщин, яичек – у мужчин). Особо трудную задачу представляет дифференциальная диагностика между неопухолевыми причинами высокого содержания пролактина в сыворотке.
Лечение гиперпролактинемии
Консервативная терапия
В большинстве случаев пациент проходит лечение амбулаторно. Госпитализация необходима в исключительных ситуациях – для дообследования при неясной причине патологии или подготовки к хирургической операции. Если на гиперпролактинемия протекает бессимптомно, терапия не требуется. Консервативное лечение включает следующие направления:
- Лечение пролактиномы. Препаратами выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин) – эти средства нормализуют концентрацию пролактина, обеспечивают регресс клинических симптомов и могут уменьшать размер опухоли. Чаще применяют каберголин, который обладает пролонгированным действием и более высокой селективностью к гипофизарным дофаминовым рецепторам (меньшая частота системных побочных эффектов).
- Лечение основного заболевания. При развитии вторичной гиперпролактинемии для коррекции уровня пролактина осуществляют терапии основной патологии. Назначают L-тироксин при гипотиреозе, комбинации антибиотиков при туберкулезе, глюкокортикостероиды при саркоидозе и пр.
- Лечение лекарственной гиперпролактинемии. Если увеличение концентрации пролактина произошло при употреблении лекарственного средства, его заменяют другим препаратом, не имеющим такого побочного эффекта. При невозможности отмены медикамента проводят заместительную терапию половыми гормонами для борьбы с симптомами гипогонадизма.
Хирургическое лечение
Оперативное удаление пролактиномы показано лишь в некоторых случаях. В их числе – резистентность к агонистам дофамина или их индивидуальная непереносимость, компрессия зрительного перекреста опухолью, вызывающая проблемы со зрением. Хирургическое лечение также рекомендуется женщинам с макропролактиномой, планирующим беременность. Методом выбора считается транссфеноидальная аденомэктомия. Риск рецидива при макропролактиномах очень высокий – до 80%.
Прогноз и профилактика
Гиперпролактинемия имеет благоприятный прогноз. Случаи летального исхода встречаются крайне редко и только при злокачественной природе опухоли гипофиза. Основную проблему представляет бесплодие и зрительные нарушения (вплоть до полной потери). При лечении пролактиномы агонистами дофамина необходимо 1 раз в месяц определять уровень пролактина сыворотки и ежегодно проводить МРТ гипофиза (при макропролактиномах – каждые 6 месяцев).
Первичной профилактики пролактином не существует. При выявлении у пациента заболеваний, способных вызвать повышение концентрации пролактина (гипотиреоз, системные гранулематозные болезни), рекомендуется провести анализ крови на данный гормон. Исследование также выполняют при назначении лекарственных препаратов, имеющих в списке неблагоприятных побочных действий гиперпролактинемию.
Источник
Хотя пролактин давно рассматривался как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г, когда пролактин был выделен в чистом виде и разработан радиоиммунологический метод его определения.
Несмотря на все успехи в изучении физиологии и патофизиологии пролактина у женщин, у мужчин гиперпролактинемия до сих пор остается менее изученной проблемой, хотя подробное описание галактореи у мужчины приведено еще в Талмуде.
По расчетным данным, среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тыс, до 2 млн человек.
Считается, что у женщин гиперпролактинемия встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин но распространенность макропролактином у мужчин значительно выше, чем у женщин (Дзеранова Л.К., 2007). что может свидетельствовать о поздней диагностике гиперпролактинемии у мужчин. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%, при бесплодии до 30% (Герасимов П.А., 1990). Скорее всего, имеет место как поздняя диагностика, так и гиподиагностика гиперпролактинемии, и большинство мужчин с данным синдромом остаются в течение жизни без лечения.
Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее развития разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только про происхождению, но и по своим проявлениям.
Пролактин синтезируется лактотропными клетками аденогипофиза и секретируется в кровь в очень небольших количествах. В норме концентрация пролактина у мужчин в сыворотке не превышает 15-20 нг/мл (не более 400 мЕд/л). Чаще всего базальный уровень секреции пролактина у мужчин составляет в среднем 7 нг/мл. При этом средние значения разных лабораторий различаются и зависят от набора реагентов и применяемых методик. Однако в большинстве лабораторий верхний уровень в норме не превышает 20-27 нг/мл.
Секреция пролактина находится под влиянием пролактинингибирующих факторов, главным из которых является дофамин (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Регуляция секреции проламина
К пролактинингибирующим факторам также относятся соматостатин, у-аминомасляная кислота (ГАМК), гастрик-гастрин-рилизинг-гормон, гонадотропин-связывающий белок. К пролактинстимулирующим факторам — относятся: тиреотропинрилизинг-гормон, нейротензин, окситоцин, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), опиаты, ацетилхолин.
Влияние тироксина и эстрогенов косвенное: они изменяют количество рецепторов тиреотропин-рилизинг-гормона на лактотрофах гипофиза. Тироксин по механизму обратной отрицательной связи снижает, а эстрогены повышают их количество. Водная нагрузка снижает уровень пролактина в крови на 50 % и более.
Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию.
Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается только у женщин во время беременности и лактации.
Патологическая гиперпролактинемия — это повышенный уровень пролактина в сыворотке вне беременности и лактации у женщин, а также стойкое увеличение его концентрации у мужчин.
От патологической гиперпролактинемии следует отличать транзиторное умеренное повышение уровня пролактина. которое может наблюдаться после венепункции и других медицинских манипуляция физических нагрузок, во время сна, при гипогликемии. эпилептических припадках» после приема белковой пищи. Этот факт необходимо учитывать у больных сахарным диабетом.
Для исключения транзиторной гиперпролактинемии измерение уровня пролактина проводят несколько раз (у мужчин не менее 3 измерений с интервалом в 740 дней). Обычно транзиторная гиперпролактинемия характеризуется умеренным повышением уровня гормона, на несколько десятков единиц, тогда как при патологической гиперпролактинемии уровень пролактина повышается в 2 раза и более.
Гиперпролактинемия устанавливается при наличии повышенных концентраций пролактина в сыворотке крови в нескольких образцах, которые у мужчин превышают показатели 20 нг/мл или 400 мЕд/л.
Иногда гиперпролактинемию у мужчин называют гиперпролактинемическим гипогонадизмом, но мы считаем, что это не вполе корректно, так как не вседа при гиперпролактинемии наблюдается гипогонадизм.
Особенности секреции и регуляции пролактина:
• Секреция пролактина имеет пульсирующий характер. Постоянное повышение уровня пролактина происходит во время сна и не зависит от времени суток (дневной, ночной сон), а также от фазы сна.
• Пролактин, циркулирующий в крови, имеет различную молекулярную массу, т.е. содержится в виде различных изоформ: «малый« — мономерный (22 000 Да), «большой» — макропролактин (50000 Да), «большой-большой» (100000 Да). Биологически активным считается мономерный пролактин. В некоторых лабораториях внедрена методика осаждения иммунных комплексов с применением полиэтиленгликоля (ПЭГ), с помощью которой определяется уровень биологически активного мономерного пролактина и вычисляется уровень неактивного, или макропролактина. Принято считать, что, если содержание макропролактина более 60% — речь идет о макропролактинемии, если менее 60% — в сыворотке преобладает мономерный пролактин.
• Пролактин из-за разнообразного влияния на осморегуляцию, метаболизм и репродукцию больше напоминает «метаболические» гормоны, чем гонадотропины.
• Рецепторы пролактина обнаружены в печени, надпочечниках, простате, молочной железе, яичках и яичниках.
Физиологическая роль пролактина у мужчин окончательно не определена.
Считается, что пролактин может оказывать следующие эффекты:
• Иммуномодулирующий эффект.
• Влиять на в од но-электролитный обмен и осморегуляцию.
• Участвовать в регуляции углеводного и жирового обмена. В частности, гиперпролактинемия опосредованно через пептин вызывает повышение уровня глюкозы и инсулина. Изменение концентрации пролактина меняет пищевое поведение человека и способствует прибавке массы тела.
• Участвовать в регуляции уровня предшественников тестостерона в яичках, влияя тем самым на его продукцию.
• Усиливать действие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) обеспечивая протекцию сперматонеза.
• Увеличивать массу герминогенной ткани яичек.
• Регулировать обменные процессы в яичках.
• Тормозить активность 5а-редуктазы простаты» что приводит к снижению образования в ней 5а-дигидротестостерона (5а-ДГТ). Этот феномен изучается при хронических простатитах, когда выявляется гиперпролактинемия и клинические симптомы снижения либидо. При длительном воспалительном процессе в простате дегенерация эпителия приводит к уменьшению содержания в ней андрогенов. а относительная гиперэстрогенемия стимулирует выработку пролактина, ухудшает сперматогенез и половую функцию мужчины.
• Обеспечивать подвижность сперматозоидов при их созревании в канале придатка яичка» после семяизвержения и их хемотаксис к яйцеклетке.
• Влиять на углеводный обмен в сперматозоидах (энергетическое обеспечение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов).
• Усиливать действие тестостерона на простату и семенные пузырьки (роль ионофора кальция).
Этиологические факторы гиперпролактинемии
Транзиторная гиперпролактинемия:
• Стресс.
• Анестезия.
• Операция.
• Гипогликемия.
• Физические нагрузки.
Патологическая гиперпролактинемия:
• Неврогенная стимуляция:
— раздражение сосков.
— травма или операции на грудной клетке.
— опоясывающий лишай.
• Избыток тиролиберина.
• Первичный гипотиреоз (40% случаев).
• Первичные заболевания гипоталамуса и аденогипофиза.
Гипоталамус:
— краниофарингиомы.
— саркоидоз и другие гранулематозы.
Гипофиз:
— идиопатическая гиперпролактинемия.
— микроаденома (диаметр до 10 мм).
— макроаденома (диаметр более 10 мм).
— разрыв или перерезка ножки гипофиза.
— синдром пустого турецкого седла.
• Нарушения метаболизма.
• Системная красная волчанка.
• Цирроз печени.
• Хронические простатиты.
• Хроническая почечная недостаточность (25-57% мужчин с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на гемодиализе).
• Идиопатическая гиперпролактинемия (встречается редко). Одной из ее возможных причин может быть макропролактинемия (частота 0,1-30%).
• Эктопическая секреция пролактина.
• Новообразования.
Лекарственная гиперпролактинемия:
• Гипотензивные препараты:
— резерпин.
— метилдофа.
• Блокада дофаминовых рецепторов лактотропных клеток:
— фенотиазины и другие нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, трифторперазин, тиоридазин, галоперидол).
— блокаторы дофаминовых рецепторов.
— метоклопрамид.
• Антидепрессанты:
— сульпирид.
• Эстрогены.
• Наркотики:
— морфин.
— героин.
• Верапамил.
• Циметидин.
В практическом плане важно выделять опухолевую и неопухолевую гиперпролактинемию, а среди опухолевых форм — микро- и макроаденомы, так как это определяет длительность и прогноз терапии.
Клиническая картина гиперпролактинемии
Клиническая картина гиперпролактинемии зависит от пола пациента.
У мужчин можно отметить следующие симптомы:
• Снижение полового влечения (гиполибидемия) — 50-85% случаев.
• Эректильная дисфункция — 80% при опухолевых формах, 55% — при неопухолевых формах гиперпролактинемии.
• Патология эякулята (олигозооспермия вплоть до азооспермии) и бесплодие — 3-15% при неопухолевых формах гиперпролактинемии, при макроаденомах — 50-100%.
• Уменьшение выраженности вторичных половых признаков — 2-21 %.
• Гинекомастия (истинная) — 6-25% случаев,
• Галакторея — 0,5-8% случаев,
• Боли в костях. У больных с нелеченой гиперпролактинемией и индуцированным гиперпролактинемией гипогонадизмом уменьшается плотность костной ткани и развивается остеопения или остеопороз.
• Неврологические симптомы (головная боль — 55% при опухолевых формах гиперпролактинемии, сужение полей зрения — при макроаденомах).
Роль гипепролактинемии в генезе гинекомастии до настоящего времени является спорной и неясной. В настоящее время более распространено мнение, что гиперпролактинемия не играет существенной роли в генезе гинекомастии, и в некоторых американских руководствах гиперпролактинемия не выделяется в качестве самостоятельной этиологической причины развития гинекомастии.
По нашим данным, у пациентов с гиперпролактинемией истинная гинекомастия наблюдается у 25 %, ложная — у 9%. У пациентов с гиперпролактинемией и истинной гинекомастией макроаденома гипофиза диагностирована в 58% случаев, при этом уровень пролактина находился в пределах 7900-48800 мЕД/л (среднее значение 20 170 мЕД/л), тестостерона — 0.2-7.0 нмоль/л (среднее значение 3,6 нмоль/л).
Микроаденома гипофиза при гиперпролактинемии в сочетании с истинной гинекомастией диагностирована у 25% пациентов, при этом уровень пролактина находился в пределах 998-1754 мЕД/л (среднее значение 1307 мЕД/л). уровень тестостерона — в пределах 2.3-13 нмоль/л (среднее значение 9.1 нмоль/л).
У всех пациентов с гиперпролактинемией гинекомастия носила двусторонний характер.
Показаниями к исследованию уровня пролактина у мужчин обычно являются снижение полового влечения, эректильная дисфункция, гинекомастия и бесплодие. Кроме того, уровень пролактина необходимо исследовать при задержке полового развитияу мальчиков и при любом выявлении на компьютерной томографии (КТ) / магнитно-резонансной томографии (МРТ) объемного образования гипоталамо-гипофизарной системы.
Диагностика гиперпролактинемии у мужчин
• Сбор анамнеза.
• Физикальное обследование (общее, соматическое и половое развитие, вторичные половые признаки, лобковое оволосение, гинекомастия).
• МРТ или КТ гипоталамо-гипофизарной системы (выявление макро. или микроаденомы гипофиза, краниофарингиомы).
• Оценка функции аденогипофиза. При макропролакти номах гиперпролактинемия нередко сочетается с другими формами гипофизарной дисфункции. Снижение секреции тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к развитию гипотиреоза, снижение секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) — к развитию надпочечниковой недостаточности, снижение секреции гонадотропинов — к развитию гипогонадизма. На практике для диагностики гипотиреоза необходимо определение свободных Т3 и Т4, для диагностики надпочечниковой недостаточности — кортизола, для диагностики гипогонадизма — общего тестостерона. В неясных случаях резерв гипофиза в отношении АКТГ и ТТГ оценивают с помощью стимуляционых тестов, которые приводятся в руководствах по эндокринологии.
• У мужчин с гиперпролактинемией уровни ФСГ ЛГ и тестостерона могут быть нормальными или сниженными за счет угнетения гипофизарно-гонадной системы (гипогонадизм).
• Базальный уровень пролактина в крови обычно коррелирует с размерами пролактиномы — уровень пролактина выше 200 нг/мл характерен для макропролактиномы:
— при уровне пролактина менее 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия;
— умеренное повышение пролактина (до 40-85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы, гипотиреоза, а также лекарственной гиперпролактинемии;
— периодические повышения уровня пролактина иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных ХПН, пациентов, получающих метоклопрамид).
• Нарушение полей зрения, как правило, свидетельствует о наличии макропролактиномы.
Лечение гиперпролактинемии у мужчин
Монотерапия препаратами тестостерона не восстанавливает половую функцию у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Во всех случаях лечение необходимо начинать с нормализации уровня пролактина. Дополнительная терапия андрогенами показана в том случае, если, несмотря на коррекцию гиперпролактинемии, уровень тестостерона крови остается низким.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение является основным методом лечения гиперпролактинемии любого генеза.
Нормализовывать уровень пролактина необходимо независимо от характера гиперпролактинемии. поскольку его избыток понижает либидо, увеличивает отложение жировой ткани и ингибирует секрецию гонадотропинов. то есть его избыток у мужчин сопровождается нарушениями половой функции, сперматогенеза и жирового обмена.
Если имеет место повышение пролактина на фоне применения антидепрессантов или психогенной эректильной дисфункции, можно начать терапию со смены антидепрессанта и/или лечения психогенной эректильной дисфункции антидепрессантом широкого спектра действия. Тразодон (Триттико) — единственный антидепрессант, не обладающий негативным влиянием на уровень пролактина.
Препаратами для лечения гиперпролактинемии являются стимуляторы (агонисты) дофаминовых рецепторов (бромокриптин. каберголин) (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Препараты для лечения гиперпролактинемии
Механизм действия препаратов, применяемых для лечения гиперпролактинемии, связан с замедлением разрушения дофамина на уровне гипоталамуса, связыванием с дофаминовыми рецепторами лактотропных клеток гипофиза и уменьшением секреции пролактина.
Бромокриптин назначается, начиная с низких доз (0,625 мг — 1/4 таб., 1,25 мг — 1/2 таб., перед сном, во время еды, чтобы предотвратить тошноту и ортостатическую реакцию). При необходимости доза увеличивается на 0,625-1.25 мг каждые 3-4 дня, пока не будет достигнута максимально эффективная доза, которая может доходить до 7 мг в сутки (дробно 2-3 раза в день).
Бромокриптин до недавнего времени был единственным препаратом для лечения гиперпролактинемии. Главным его недостатком является короткий период полувыведения, составляющий 3-4 часа, а так же большая частота побочных явлений, вынуждающих пациентов прекратить прием препарата. До 30% пациентов полностью резистентны к бромокриптину
В настоящее время препаратом выбора для лечения гиперолактинемии является кабергопин (Достинекс) — препарат пролонгированного действия, отличающийся от бромокриптина не только большей эффективностью, но и удобством — однократностью дневного приема, повышающей приверженность пациентов к лечению, а также меньшей выраженностью и частотой возникновения побочных эффектов (рис 13.2).
Рис. 13.2. Сравнительный анализ каберголина (Достинекс) ибромокриптина. ПРЛ — пролактин
Для лечения нарушений, связанных с гипепролактинемией, рекомендуется подбор дозы с приема препарата два раза в неделю, например в понедельник и четверг. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю.
Максимальная доза не должна превышать 4,5 мг в неделю.
Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 ч после приема каберголина и сохраняется в течение 7-28 дней у пациентов с гиперпролактинемией.
Снижение уровня пролактина в крови обычно сопровождается уменьшением размеров пролактиномы. Уменьшение размеров опухоли наблюдается уже через 48 часов после назначения препарата, максимальный эффект — через 6-12 месяцев. Это нередко позволяет избежать хирургического вмешательства.
В ряде случаев у мужчин при применении каберголина отмечается полное исчезновение опухоли (рис. 13.3).
Рис. 13.3. Томограммы пациента 30 лет до и на фоне лечения каберголином (Достинекс) 2 мг в нед. Отмечается полное исчезновение пролактиномы
Побочные действия алкалоидов спорыньи: ортостатическая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата во время еды сводит их к минимуму.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано только в случаях, когда опухоль сдавливает зрительный перекрест, есть угроза нарушения зрения и медикаментозная терапия неэффективна. Необходимо помнить, что пролактинома рецидивирует после хирургического вмешательства более чем у 50% больных в первые 6 лет после операции. В настоящее время в связи с эффективными медикаментозными методами лечения гиперпролактинемии к хирургическому удалению пролактином прибегают редко.
Успешная операция обладает одним преимуществом — это одномоментная процедура, хотя и может иметь, как и любая другая, определенные осложнения. Медикаментозное и хирургическое лечение не являются взаимоисключающими методами. В сложных случаях можно применять оба подхода.
С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков
Опубликовал Константин Моканов
Источник