Синдром гиперактивности ее диагностика и коррекция

РЕШЕНИЕ УЧЕБНЫХ ПРОБЛЕМ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ

В.В. Сатари,

психилог высшей категории, директор Центра

психолого-медико-социального сопровождения «Фили», г. Москва

С.А.Немкова,

д-р мед.наук, зам.директора по научно-экспериментальной

работе Центра психолого-медико-социального

сопровождения «Фили», г. Москва

Из журнала «Управление начальной школой», №  октябрь/ 2008г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей (далее – СДВГ)- наиболее распространенная форма нарушения поведения в детском возрасте, которая проявляется в расстройстве внимания, двигательной расторможенности (гиперактивности) и импульсивности поведения.

        Распространенность СДВГ  у детей колеблется от 2% до 20%, что обусловлено различиями в используемых методах диагностики. Мальчики страдают чаще, чем девочки (11,5 и 1,9% соответственно). Четких диагностических критериев для определения СДВГ не существует, поэтому если в прежние годы была особенно актуальной проблема недостаточной диагностики данного синдрома, то в настоящее время активно обсуждается вопрос гипердиагностики СДВГ.

        Те или иные признаки СДВГ можно наблюдать у любого ребенка, причем они нередко являются результатом плохого воспитания и социальной  неустроенности. Неусидчивость и чрезмерная подвижность могут быть проявлением темперамента, индивидуальных особенностей развития ребенка. Они также могут быть при других состояниях, не связанных с гиперактивным расстройством. За плохим поведением ребенка и его неуспеваемостью могут скрываться самые разнообразные проблемы: от серьезных психических расстройств до последствий перенесенной им черепно-мозговой травмы, эндокринных, соматических заболеваний. По отдельности эти проявления не рассматривают как патологию, но если они  наблюдаются в комплексе, в ярко выраженной форме, на протяжении длительного времени и в разных сферах жизни (в школе, дома и вне его), предполагается, что у ребенка СДВГ.

        Проблема диагностики СДВГ обусловлена  и отсутствием единой точке зрения на причины его возникновения. По мнению большинства исследователей, этиология  СДВГ представляет собой сочетание генетических, нейрофизиологических и психосоциальных факторов. В пользу генетической природы СДВГ свидетельствуют результаты исследования близнецовым методом*, а также частая встречаемость семейных случаев СДВГ. Значительную роль в возникновении СДВГ играет перинатальное поражение центральной нервной системы, одним из исходов  которого может быть минимальная мозговая дисфункция, часто проявляющаяся СДВГ.

      Социальные факторы также могут определять отдаленные исходы перинатальной патологии: известно, что у детей из семей  с высоким социально-экономическим статусом многие последствия перинатальных поражений нивелируются к школьному возрасту, а у детей из низких социальных слоев продолжают сохраняться.

____________________________

          *  Метод психогенетического исследования, основанный на сопоставлении характеристик близнецов

Клинические проявления СДВГ

Клинические проявления СДВГ можно подразделить на три группы: признаки невнимательности, импульсивности и гиперактивности.

        Нарушения внимания включают в себя:

1. неспособность сохранять внимание (неумение выполнять задание до конца, несобранность при его выполнении);
2. неспособность сосредоточится на предмете;
3. забывчивость (ребенок забывает то, что нужно сделать);
4. повышенную отвлекаемость;
5. повышенную возбудимость (суетливость, снижение внимания в непривычных ситуациях или при необходимости действовать самостоятельно).

Формы проявления импульсивности могут быть следующие:

1. неряшливое выполнение школьных заданий вопреки прилагаемым усилиям все делать правильно;
2. частые выкрики с места во время уроков;
3. встревание в разговор или работу других детей;
4. неспособность ждать своей очереди в играх, во время занятий;
5. частые конфликты с другими детьми.

Чем старше ребенок, тем заметнее импульсивность для окружающих.

Гиперактивность — необязательный признак синдрома нарушения внимания. Двигательная активность качественно и количественно отличается  у таких детей от нормы. Гиперактивные дети непрерывно бегают, вскакивают и не могут усидеть на месте, постоянно суетятся. С возрастом Гиперактивность часто уменьшается, хотя другие симптомы могут проявляться и в дальнейшем.

Возрастные проявления СДВГ

Первые предвестники СДВГ отмечаются в период младенчества: у малышей наблюдаются нарушения сна, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Когда дети подрастают, они становятся крайне непослушными и чрезмерно подвижными, их поведение с трудом контролируется родителями. Про таких непосед говорят, что они «сначала делают, а потом думают». Они не выносят долгого ожидания, плохо справляются с работой, требующей длительных усилий, живут сегодняшним днем, не умея планировать и принимать решения, легко возбуждаются, с трудом успокаиваются и своей чрезмерной подвижностью и склонностью к излишнему риску доставляют массу хлопот родителям, воспитателям и учителям. При этом сами дети страдают от постоянных замечаний и заниженной самооценки. Возникновение и нарастание симптомов СДВГ чаще всего происходит в определенные возрастные периоды, связанные с усилением требований к самостоятельности, целеустремленности, сосредоточенности (начало посещения детского сада, школы), а также гормональным всплеском (12-14 лет).

Поведение ребенка с СДВГ в школе

Проблемы детей с СДВГ особенно усиливаются после поступления в школу. До тех пор пока повышенные школьные требования не превышают индивидуальных возможностей ребенка, он с нагрузками справляется. Но стоит ситуации выйти за рамки, и происходит срыв. Ребенку с СДВГ из-за нарушений поведения не удается достичь результатов, соответствующих его способностям. При этом большинство детей с СДВГ имеют высокий интеллект, однако им сложно справиться с заданием из-за  невнимательности, отвлекаемости, невыполнения указаний учителя. Навыки чтения и письма у таких детей могут быть снижены из-за нарушений тонкой моторики, перцептивно-пространственных  процессов, речевого развития. В подростковом возрасте СДВГ сохраняется более, чем у половины детей, страдающих им в детском возрасте, в 30% случаев симптомы переходят и в зрелый возраст (О.В, Халецкая, 1933). По данным зарубежных специалистов, дети с СДВГ чаще, чем их здоровые сверстники, бросают школу (32-40%), редко оканчивают вузы (5-10%), имеют меньше друзей или не имеют их (50-70%), втягиваются в антисоциальную деятельность (40-50%), больше курят и потребляют наркотики, с гораздо большей вероятностью беременеют в подростковом возрасте (40%), а будучи взрослыми, чаще превышают скорость, попадают в многочисленные аварии (20-30%) и подвергают свою жизнь другим опасностям.

Диагностика СДВГ

Для  диагностики СДВГ наиболее часто используются  критерии классификации СДВГ разделен на три типа:

1. с преобладанием невнимательности;
2. с преобладанием гиперактивности и импульсивности;
3. смешанный.

Согласно этой классификации диагностическими критериями СДВГ являются особенности поведения, которые:

1. появляются до 8 лет;
2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх);
3. не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;
4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Помимо этого учитывается наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Невнимательность проявляется:

1. в неспособности сосредоточится на деталях, допущении ошибок из-за невнимательности;
2. неумение поддерживать внимание;
3. неспособность вслушиваться в обращенную речь;
4. неспособности доводить до конца;
5. проявлении низких организаторских способностей;
6. отрицательном отношении к заданиям, требующим умственного напряжения;
7. потере предметов, необходимых для выполнения задания;
8. отвлекаемости, часто на посторонние раздражители;
9. забывчивости.

Гиперактивность и импульсивность обусловлены тем, что:

1. ребенок суетлив, но не может сидеть спокойно;
2. вскакивает с места без разрешения;
3. бесцельно бегает;
4. не может играть в тихие игры, отдыхать;
5. выкрикивает ответ, не дослушав вопрос учителя;
6. не может ждать своей очереди.

Диагноз считается обоснованным при наличии у ребенка по крайней мере 8 из 14 перечисленных симптомов, если они постоянно наблюдались на протяжении как минимум шести месяцев.

Лечение СДВГ у детей должно быть как можно более ранним  и комплексным, включающим в себя психотерапию, медикаментозную терапию, различные виды педагогической и нейропсихологической коррекции.

Среди различных методов немедикаментозной коррекции проявлений СДВГ у детей и подростков можно назвать такие, как:

1. поведенческая терапия, когда родителям предлагаются определенные стратегии коррекции поведения проблемного ребенка;
2. психолого-педагогическая коррекция, позволяющая грамотно организовать его учебу;
3. биологическая обратная связь, основанная на использовании возможностей мозга самого ребенка.

Если у ребенка отмечается пи обучении или специальном психологическом обследовании проблемы, связанные с запоминанием учебного материала, то психолог или дефектолог определяет степень сохранности различных видов памяти: слуховой, зрительной, двигательной или смысловой. Это служит основой для рекомендаций. Если  преобладает слуховая память, то ребенок должен читать вслух материал, который ему предстоит запомнить. Если он еще плохо читает сам, то текст может читать взрослый, поскольку усилия, которые затратит ребенок на чтение, отвлекут его внимание от смысловой стороны, а это может сказаться на результатах запоминания. Большую помощь в этом может оказать магнитофон, диктофон. Если лучше всего развита зрительная память, то максимально используются средства наглядности. При хорошо развитой двигательной памяти можно рекомендовать ребенку кратко конспектировать необходимый материал. Этот метод подходит для подростков. При нарушениях памяти у ребенка родителям следует внимательно относиться  к отбору материала, предлагаемого для заучивания. Это может быть небольшой по объему текст, который не обязательно воспроизводить дословно. Намного важнее понять его и пересказать своими словами. Если требуется выучить стихотворение, его лучше запоминать небольшими частями, постепенно. Перед заучиванием следует подробно разобрать с ребенком смысловое развитие темы, чтобы четверостишия не менялись местами. Затем заучивать по одному отрывку, не повторяя каждый раз все стихотворение.

Коррекция нарушения памяти

В сложных случаях нарушений памяти простая тренировка малоэффективна. Чтобы добиться компенсации дефекта психологи рекомендуют учить ребенка образно представлять себе то, что требуется запомнить, привлекать разнообразные ассоциации. Можно использовать на занятиях с психологом методику «пиктограмма», которая основана на умении с помощью несложных обозначений и рисунков представлять данный материал. В результате специальных занятий с ребенком этот навык автоматизируется и дальше уже осуществляется на внутреннем плане (мысленно), без создания рисунков.

Коррекция нарушений внимания

При коррекции нарушений внимания  и самоконтроля рекомендации психолога направлены на развитие техники формирования операций проверки и оценки своей работы. Используется прием составления небольших текстов с большим количеством грубых ошибок (это может быть как орфографический, так и математический материал). Ребенок при этом выполняет роль учителя, т.е. красным карандашом исправляет ошибки. Необходимо помнить, что в этом случае нельзя делать ошибки на те орфографические правила, которые ребенку еще не известны. После того как ребенок научится находить не менее половины ошибок, ему предлагают самому сделать их, а через некоторое время найти и исправить. На следующем этапе самоконтроль, организованный в игровой форме, переходит в серьезный самоконтроль домашних заданий, которые до этого проверялись родителями.

Коррекция нарушений планирования

Для коррекции нарушений планирования и организации деятельности ребенка учат планировать свои действия. Планирование  должно быть обязательным, но коротким этапом, предваряющим каждое действие. Побудить ребенка к планированию, можно задав ему вопрос, какие этапы нужно пройти, чтобы решить эту задачу. Важно проследить, чтобы планы реализовывались и действия не  подменялись планированием. Нужно учить ребенка планировать не только умственные, но и бытовые действия, в т. ч. Правила безопасного обращения с бытовыми приборами, правила поведения на дороге и пр. Со временем организационные моменты деятельности могут быть доведены до автоматизма, не вызывая у ребенка серьезных затруднений. Не следует  браться за все сразу и ждать от ребенка быстрых  положительных результатов, необходимо терпеливо и последовательно отрабатывать каждый отдельный шаг. Нужно понимать, что ребенок, не владеющий навыками самоорганизации, нуждается сначала в максимальной, а затем в постепенно убывающей помощи взрослых.

Рекомендации по коррекции СДВГ

Для коррекции СДВГ используются также методы, направленные на уменьшение психологической напряженности в семье и школе, создание благоприятной для ребенка обстановки. Ему рекомендованы щадящий режим обучения в классе с минимальным числом детей (не более 12 человек), укороченная продолжительность занятий (до30мин). Он должен занимать первую парту (для лучшего контакта с учителем). Следует оберегать ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и усилению гиперактивности. Необходимо прививать ребенку социально поощряемые нормы поведения, проявлять больше понимания и терпения при общении с ним, чаще хвалить и поощрять, когда он этого заслуживает. Важно следить за соблюдением режима дня*, предоставлять возможность расходовать энергию, выполняя физические упражнения, совершая прогулки. Ввиду высокой возбудимости детей с СДВГ необходимо ограничивать их участие в массовых мероприятиях, выбирать спокойных и уравновешенных партнеров для игр, причем достаточно одного партнера.

В настоящее время продолжается поиск новых методов лечения СДВГ, при этом все более активная роль отводится особой форме поддержки и помощи ребенку и его семье — психолого-педагогическому сопровождению, которое осуществляется в т.ч. и в центрах психолого-медико-социального сопровождения (далее-ЦПМСС).

Профессиональная диагностика нарушений поведения и развития

Ведущим направлением деятельности ЦПМСС является оказание комплексной специализированной помощи детям и подросткам с СДВГ.

В целях нарушения уровня диагностики у детей и подростков СДВГ, а также других нарушений поведения и развития специалистами разработана схема комплексного обследования, включающая в себя несколько этапов.

На первом этапе ребенка консультирует социальный педагог.

Работа социального педагога осуществляется с применением:

1. социальной карты ребенка;
2. диагностической карты, разработанной на основе классификации

 DSM-4(приложение);

1. анкеты родителей ребенка.

На втором этапе проводится психологическое обследование ребенка с использованием следующих методик

2. изучение внимания (корректурная проба, таблица Шульте);
3. зрительно-пространственное восприятие и копирование (графический диктант, текст Бендер, фигура Тейлора (по методике Семенович));
4. эмоциональная сфера (метод Амена, шкала личностной тревожности, тест Люшера, методика «Несуществующее животное», «Дом – дерево- человек»);
5. интеллектуальное развитие (тест на вербальное мышление (В модификации Л.И.Переслени), тест Равенна).

На  третьем этапе проводится консультация ребенка логопедом и дефектологом.

        Специалистами-логопедами ЦПМСС «Фили» внедрены в практику следующие методические разработки:

1. индивидуальные карты учащихся, посещающих логопедические занятия;
2. общая речевая карта обследуемой группы детей;
3. протоколы логопедического обследования.

На четвертом этапе проводится консультация ребенка врачом-неврологом и, при необходимости, врачом-психиатром.

На пятом этапе осуществляется инструментальная диагностика, включающая в себя электроэнцефалографическое и эхоэнцефалоскопическое исследования.

Комплексное обследование детей происходит до (первичное диагностическое обследование) и после проведения коррекционно-развивающей работы (итоговое диагностическое обследование), что позволяет оценить эффективность реализуемых лечебно-коррекционных мероприятий.

Комплексная коррекция СДВГ

Программа комплексной коррекции СДВГ и других нарушений поведения и развития у детей и подростков предусматривает логопедическую, психолого-педагогическую и медико-социальную помощь.

Логопедическая и психолого-педагогическая коррекционная работа организуется в виде групповых, подростковых и индивидуальных занятий.

Для психологической коррекции используются различные направления психотерапии:

1. гештальт-терапия;
2. арт-терапия;
3. куклотерапия;
4. музыкотерапия;
5. семейная психология;

Активно применяются следующие авторские программы:

1. коррекционно-развивающая группа «Радуга чувств: учимся понимать себя и других» для детей 6-10 лет;
2. образовательная программа «Скоро в школу»;
3. коррекционно-развивающая программа логопеда «Пишу без ошибок»;
4. программа индивидуальной психологической коррекционно-развивающей работы» «Встреча с собой, встреча с другим» для детей и подростков 5-12 лет;
5. программа Социально-психологическая адаптация  детей в обществе»
6. психологический центр – программа гармонизации личности театральными средствами;
7. развивающая программа «Тренинг уверенности»;
8. программа тренинга коммуникативной компетентности;
9. тренинг общения и социальной адаптации к обществу для  подростков «Я и другие»;
10. программа «Разрушать или строить?»  для подростков.

Также применяются методы нейропсихологической коррекции школьной неуспешности.

Комплексный подход к диагностики и коррекции СДВГ позволяет оказывать комплексную помощь, что способствует улучшению психического здоровья детей, повышению школьной адаптации и успешной социализации.

Таким образом, коррекция синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей требует повышенного внимания со стороны, как родителей так и педагогов, психологов, врачей. Оптимальное решение  данной комплексной задачи может быть достигнуто при реабилитации в условиях специализированных ЦПМСС