Синдром функциональной боли в животе

Актуальность. Синдром функциональной абдоминальной боли (СФАБ) относится к одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем, с которой сталкиваются в своей клинической практике врачи различных специальностей (гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, гинекологи) и которая нередко бывает сопряжена с серьезными ошибками в диагностике и выборе тактики лечения. Например, наблюдения за 20 больными СФАБ (все они были женщинами), показали, что каждая из пациенток была осмотрена в среднем 5 — 6 консультантами, подверглась 6 — 7 рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям и перенесла по поводу этих болей 2 — 3 крупные хирургические или гинекологические операции, которые оказались неэффективными.

Определение. Под СФАБ понимают постоянные, почти постоянные или часто рецидивирующие боли в животе, которые характеризуется следующими особенностями (в соответствии с «Римскими критериями III», 2006):

 отмечаются в течение последних 3-х месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев;
 не связаны с конкретными физиологическими факторами (прием пищи, акт дефекации, менструальный цикл);
 сопровождаются снижением физической активности;
 характеризуются отсутствием «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags), к которым относятся изменения лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительная реакция кала на скрытую кровь, признаки нарушения функции печени и почек), немотивированная потеря массы тела наличие наследственной предрасположенности к злокачественным опухолям органов пищеварения и др.;
 не содержат признаков, которые позволяли бы отнести эти боли к другим функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, к синдрому раздраженного кишечника (СРК) и к функциональной диспепсии (ФД).

Эпидемиология. Распространенность СФАБ среди населения составляет, по разным данным, 0,5 — 2%. Но эти цифры недостаточно точно отражают истинную распространенность этого заболевания, поскольку на практике таким больным, несмотря на отсутствие у них связи болей с приемом пищи и актом дефекации, ставятся диагнозы СРК, ФД, хронического панкреатита. Контингент больных, страдающих СФАБ, представлен преимущественно женщинами молодого и среднего возраста.

Этиология и патогенез СФАБ изучены недостаточно. Боли у таких больных обусловливаются амплификацией (т.е. усилением) восприятия боли в коре головного мозга за счет избыточной восходящей афферентной импульсации (в меньшей степени) и (в большей степени) ее недостаточного нисходящего подавления. Полагают, что к возникновению боли в животе у пациентов СФАБ приводит не стимуляция ноцицепторов, а активация «памяти о боли» под действием аффективных и когнитивных влияний. Процессу амплификации болевых ощущений при СФАБ способствует целый ряд факторов. К ним относятся, прежде всего, нервно-психические стрессы (смерть родителей или супруга, перенесенные операции, в частности, гистерэктомия, и аборты, рождение мертвого ребенка и т.д.). Усилению или рецидивированию) болей могут способствовать даже такие моменты, как годовщина того или иного (чаще всего печального или трагического) события, рождество, уход врача в отпуск и т.д. Определенную роль играет нередко обнаруживаемое у больных СФАБ отсутствие социальной поддержки (в лице семьи, друзей, в виде возможности общения), что может приводить к большей выраженности болевых ощущений и худшим результатам лечения. У больных СФАБ часто выявляются депрессия и повышенный уровень тревоги, хотя сами пациенты, как правило, отвергают значение психологических факторов или сводят его до минимума (многие больные с СФАБ склонны объяснять свои боли исключительно соматическими причинами).

Очень часто даже малейший намек врача на возможную роль психологических факторов в развитии заболеваний и целесообразность участия психоневролога или психотерапевта (обычно даже не говорят – психиатра, учитывая то, как реагируют больные на это слово) приводит к потери контакта врача и больного. Пациент молча, с обиженным видом собирает свои многочисленные выписки с результатами проведенных исследований, и через несколько дней вы можете встретить его сидящим в очереди на консультацию к вашему коллеге.

Клиника и диагностика. При расспросе больных СФАБ удается выявить целый ряд особенностей имеющегося у них болевого синдрома. Боли обычно существуют длительное время (годы), могут локализоваться в различных отделах живота, не связаны с приемом пищи и актом дефекации, нередко бывают постоянными, разлитыми. Боли описываются как очень интенсивные (на предложение охарактеризовать интенсивность боли в баллах по шкале от 1 до 10 больные обычно выбирают 10), с использованием эмоционально окрашенных и образных слов («как будто кто-то крутит ножом в моем животе»). Больные часто фокусируют всю свою жизнь вокруг этих болей, заявляя, что «если бы не они, то жизнь была бы прекрасной», настаивают на проведении различных диагностических вмешательств и операций, высказывают недовольство в адрес врачей, которые их прежде лечили. Нередко больные приходят на прием в сопровождении родителей или супруга, которые часто берут на себя функцию изложения анамнеза заболевания. По мнению некоторых психиатров, это может свидетельствовать о наличии семейных проблем, без разрешения которых вряд ли удастся достичь успеха в лечении.

При объективном исследовании в ряде случаев удается выявить послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Ряд авторов обращает внимание на так называемый «симптом закрытых глаз», описанный в 1988 г. D.W.R. Gray и соавт.: при пальпации живота больной с ФАБС закрывает глаза, тогда как с пациент с острыми болями в животе, обусловленными органическими причинами, остается с открытыми глазами, внимательно следя за врачом и опасаясь усиления болей при проведении исследования.

Поскольку особенности болевого синдрома при СФАБ являются недостаточно специфичными и могут встречаться у больных с различными органическими заболеваниями, а психологические и личностные особенности, свойственные больным с СФАБ, вполне могут встречаться и у пациентов с органическими заболеваниями, поэтому диагноз «СФАБ», как и диагноз других функциональных расстройств ЖКТ (например, СРК и ФД), должен быть диагнозом исключения.

Диагноз «СФАБ» правомерно ставить только после тщательного обследования (по крайней мере, первичного), включающего в себя не только лабораторные исследования крови, мочи, кала, но и эхографию органов брюшной полости, эндоскопические (гастродуоденоскопию, колоноскопию) и, при необходимости, рентгенологические методы исследования (в частности, компьютерную томографию).

В тех случаях, когда, несмотря на проводимое у больного с болями в животе обследование, картина заболевания продолжает оставаться неясной, может обсуждаться вопрос о проведении диагностической лапароскопии. Этот метод помогает, в частности, выявить гинекологические заболевания, способные вызывать боли в животе (например, воспалительные изменения органов малого таза), диагностировать опухоли и кисты яичников и др. Выполнение лапароскопии в таких случаях позволяет избежать проведения диагностической лапаротомии. Женщины, страдающие хроническими болями в животе (особенно тазовыми), должны быть проконсультированы гинекологом. По показаниям проводятся также консультации хирурга, уролога, невропатолога, а при необходимости – и других специалистов. Необходимо отметить, что большинство больных с СФАБ приходят к врачу, уже имея на руках результаты многочисленных лабораторных и инструментальных исследований, что во многих случаях облегчает постановку диагноза.

Лечение. Лечение больных с СФАБ представляет собой трудную задачу и бывает значительно менее эффективным, чем лечение других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (СРК, ФД). Отмечено при этом, что чем большей у больных была продолжительность жалоб и чем чаще они прежде обращались к врачу, тем хуже в итоге оказываются результаты лечения. Хорошо известно, что в лечении любых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (СРК, ФД и др.) важное место занимает установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентов. Но если при лечении СРК и ФД этот фактор дополняется назначением лекарственных препаратов различных групп, то при ведении больных с СФАБ он становится решающим, поскольку эффективных препаратов для лечения этого заболевания по большому счету нет. Установление взаимоотношений между врачом и пациентов включает в себя такие (общие) мероприятия, как образование больных (т.е. объяснение им на доступном уровне механизмов возникновения у них болевых ощущений, а также анализ факторов, которые способствовали их возникновению или усилению), их переубеждение (т.е. демонстрация больному результатов проведенных обследований, подробное объяснение, как и почему они исключают органическую природу заболеваний), преодоление негативизма и повышение ответственности больных за результаты лечения.

Назначение больным с СФАБ препаратов, обычно применяющихся в гастроэнтерологии (в частности, спазмолитиков или антисекреторных средств), малоэффективно (за исключением случаев сочетания СФАБ с СРК или ФД), Основное место в медикаментозной терапии больных с СФАБ занимает применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) (в частности амитриптилина, доксепина и др.), оказывающих положительный эффект за счет влияния на центральные механизмы регуляции восприятия боли. Они особенно показаны при наличии у больных таких сопутствующих симптомов, как плохое настроение, нарушения сна, снижение работоспособности, Кроме того, имеет значение центральный анальгетический эффект ТЦА. Во избежание побочных эффектов (снижение артериального давления, запоры, задержка жидкости и др.) лечение необходимо начинать с малых доз (25 мг амитриптилина в сутки) с их последующим повышением. С учетом выраженного седативного эффекта ТЦА принимают обычно 1 раз в день в вечернее время, продолжительность лечения составляет 6 — 12 месяцев. Серьезной проблемой, связанной с назначением ТЦА больным с СФАБ, является низкая приверженность пациентов к лечению, в результате чего они самостоятельно прерывают прием данных препаратов, часто мотивируя свое решение возникновением побочных эффектов. Однако специально проведенные исследования показали, что речь в таких случаях нередко идет не об истинных побочных эффектах ТЦА, а о проявлениях имеющегося у этих больных психологического дистресса.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) (дулоксетин) могут быть рекомендованы больным с СФАБ при наличии сопутствующей тревоги и депрессии. Они более безопасны и переносятся лучше, чем ТЦА. СИОЗС и СИОЗСиН принимаются обычно 1 раз в день утром: флуоксетин в дозе 10 — 20 мг, сертралин — в дозе 50 мг, дулоксетин – в дозе 30 мг. имеются данные о том, что у 50% больных с СФАБ, резистентных к терапии антидепрессантами, оказывается эффективным дополнительное применение атипичного нейролептика кветиапина, назначаемого в малых дозах (25 — 100 мг в сутки), уменьшающего чувство тревоги, нормализующего сон и обладающего анальгетическим действием.

В лечении больных с СФАБ могут применяться и психотерапевтические методы лечения. В частности, у больных с функциональными заболеваниями ЖКТ (включая пациентов с СФАБ) был продемонстрирован положительный эффект когнитивной терапии, предполагающей выявление у больных неправильных представлений о природе своего заболевания и их последующую коррекцию. Другие психотерапевтические методы (психодинамическая или межличностная терапия, гипнотерапия) специально у больных с СФАБ не применялись, однако высказывается мнение, что их назначение таким пациентам может быть оправданным. Наиболее оптимальным считается направление больных с СФАБ в специализированные мультидисциплинарные центры по лечению больных с рефрактерной хронической болью.