Синдром фолькмана это порок развития
Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Ишемия Фолькмана проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Туннельный синдром — это комплекс симптомов, развивающийся в результате повышения давления тканевой жидкости в замкнутом костно-фасциальном футляре конечности, что препятствует кровоснабжению нервов и мышц этой области.
Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Он может развиться и при чрезмерной физической нагрузке на мышцы нетренированного молодого человека.
При этом наиболее часто поражается передняя группа мышц голени. Здесь он описан как передний большеберцовый синдром. Энергичные сокращения обусловливают избыточное выделение метаболитов, что вызывает опухание и увеличение внутритканевого давления, которое в условиях ригидного фасциального футляра ведет к ишемии. Больной (как правило, мужчина) жалуется на ноющие боли по передней поверхности одной или обеих голеней.
Пораженная область напряженная, болезненная, опухшая. Если оставить процесс развиваться дальше, может последовать паралич передней группы мышц и отвисание стопы.
Пассивные движения в пораженной мышце болезненны, кожа над ней обычно гиперемирована, отечна и блестит. Обычно наблюдается потеря чувствительности на тыле стопы между первым и вторым пальцами. Это состояние, как и другие разновидности туннельного синдрома, требует неотложной фасциотомии сразу же после постановки диагноза.
Существуют два различных типа ишемии вследствие циркуляторных нарушений: тип I, когда проксимальное повреждение артерии приводит к ишемии дистального сегмента, и тип II, когда прямое повреждение приводит к ишемии непосредственно в месте повреждения. Тяжелая ишемическая травма может иметь три исхода. При хорошем коллатеральном кровотоке возможно полное выздоровление, в противном случае возникает гангрена. Среднее между ними состояние ведет к развитию контрактуры.
Гангрена захватывает все ткани, особенно самые дистальные отделы (пальцы рук и ног) и обычно отграничивается уровнем локализации нарушения артериального кровоснабжения. Контрактура является следствием избирательной ишемии мышц и нервов дистального сегмента конечности (рука ниже локтя, нога ниже колена), а дистально располагающиеся ткани, такие как кисть и стопа, не подвергаются ишемизации. В них развиваются нарушения чувствительности и параличи вследствие ишемии мышц и нервов, располагающихся проксимальнее.
Ишемический процесс нередок в мышцах, располагающихся внутри костно-фасциального футляра: передняя большеберцовая группа мышц, малоберцовая и глубокие задние фасциальные футляры бедра, сгибательный и разгибательный футляры предплечья.
Клинические проявления ишемической контрактуры Фолькмана
Наиболее важный симптом — боль, которую можно охарактеризовать как глубокую, непрерывную, неопределенно локализованную. Она усиливается при пассивном растяжении ишемизированной мышцы. Крайне редко боль может совсем отсутствовать. При переломах верхней конечности ранним симптомом является усиление боли при пассивном разгибании пальцев.
Наиболее чувствительны к ишемии нервы, поэтому самые важные симптомы — это неврологические нарушения в нервах, проходящих в фасциальном футляре. Потеря чувствительности может начаться с дистального и распространиться на проксимальные отделы конечности.
При отеке тканей внутри футляра выпадение пульса в дистальном отделе конечности наблюдается редко, хотя кровоснабжение мышц и нервов может быть нарушено. Диагноз ишемии поврежденной конечности обычно ставят только на основании клинического обследования.
Лечение ишемической контрактуры Фолькмана
Поскольку промедление свыше 12 ч может привести к некрозу и развитию контрактур, требуется экстренное вмешательство. Изолированное повреждение нерва называют нейропраксией. Если последняя сопровождает закрытый перелом, наилучшим способом лечения будет простое наблюдение. Повреждение артерии требует немедленного оперативного лечения, а при развитии туннельного синдрома показана немедленная декомпрессивная фасциотомия.
Необходимо удалить все сдавливающие повязки и при повреждениях в области локтевого сустава и предплечья уменьшить степень сгибания. При частично репонированных надмыщелковых переломах рекомендуют скелетное вытяжение. У некоторых больных степень артериального спазма можно уменьшить прерыванием симпатического рефлекса путем блокады звездчатого шейного узла. Если в течение последующих 30 мин улучшения не наступает, показано хирургическое вмешательство.
При наличии боли, невозможности пассивного разгибания пальцев руки или стопы, чувствительных нарушений показана фасциотомия. Не следует выжидать и наблюдать, ибо цель — восстановить кровообращение до наступления непоправимых нарушений.
— Также рекомендуем «Остеомиелит. Клиника и лечение»
Оглавление темы «Общая травматология. Травмы кисти»:
- Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
- Остеомиелит. Клиника и лечение
- Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
- Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
- Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
- Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
- Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
- Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Источник
Ишемическая контрактура Фолькмана – это сгибательная контрактура кисти и пальцев, возникшая на фоне сдавления мышц при травме. Проявляется когтеобразной деформацией с ограничением активного и пассивного разгибания. Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, электрофизиологических методик, УЗИ периферических нервов. На ранних стадиях проводятся консервативные и оперативные мероприятия для устранения сдавления мышц. В последующем применяются медикаментозные и физиотерапевтические восстановительные методики, выполняются хирургические вмешательства.
Общие сведения
Ишемическая контрактура Фолькмана – достаточно редкое осложнение травматических повреждений верхних конечностей. Впервые была описана в 1881 году немецким хирургом Рихардом фон Фолькманом, который связывал развитие контрактуры со сдавлением слишком тугой гипсовой повязкой. Обычно осложняет надмыщелковые переломы плеча, реже – предплечья. Диагностируется в 0,5% случаев соответствующих травм. Как правило, страдают пациенты детского возраста. У мальчиков переломы верхних конечностей встречаются вдвое чаще, чем у девочек, что объясняет более высокую распространенность патологии у лиц мужского пола.
Ишемическая контрактура Фолькмана
Причины
Непосредственной причиной контрактуры Фолькмана является ишемическое повреждение нервной и мышечной ткани при существенном ограничении, но не полном прекращении кровотока в дистальной части конечности. Ухудшение кровоснабжения нервов и мышц возникает при миофасциальном компартмент-синдроме, который характеризуется повышением давления в фасциальном футляре на фоне отека. Выделяют две группы факторов, провоцирующих сдавление тканей при травме:
- Внутренние. Питающие сосуды сдавливаются смещенными кпереди костными отломками, гематомами, отечными тканями. Перечисленные обстоятельства особенно значимы при массивном повреждении, сложных многооскольчатых переломах, поздней репозиции.
- Внешние. При быстро нарастающем отеке гипсовая повязка становится тесной, избыточное давление изнутри усугубляется нарастающим давлением снаружи. Имеют значение ятрогенные факторы: преждевременное наложение циркулярной повязки, отсутствие контроля над состоянием руки в первые дни после травмы.
Неблагоприятным предрасполагающим обстоятельством считаются некоторые варианты взаимного расположения анатомических структур руки. Более частое возникновение контрактуры Фолькмана у детей объясняется возрастными особенностями физиологической реакции на травму.
Патогенез
Сдавление тканей обуславливает нарушение кровотока в предплечье и нижележащих отделах. Недостаточность локального кровообращения усугубляется рефлекторным спазмом артериальных сосудов. Движение крови в капиллярах и мелких венах замедляется, жидкость выходит в межклеточное пространство, что приводит к увеличению отека, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения.
Необратимые изменения тканей при повышении давления в межфасциальном пространстве до 30 мм рт. ст. развиваются через 6-8 часов. Поражаются мышцы-сгибатели, передний межкостный, локтевой, срединный нервы. В последующем перечисленные структуры подвергаются дегенеративному перерождению, что в 60% случаев становится причиной стойкого нарушения функций конечности.
Классификация
С учетом времени, прошедшего с момента ухудшения кровообращения в конечности, выделяют три стадии ишемической контрактуры Фолькмана:
- Острая. Формируется на протяжении нескольких часов, сохраняется несколько дней. Проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением пружинящей контрактуры.
- Реактивно-восстановительная. Длится до полугода. В результате рубцового перерождения тканей кисть и пальцы принимают вынужденное положение. Возможно частичное восстановление функций конечности.
- Резидуальная. Период остаточных явлений. Характерное положение пальцев и кисти сохраняется. Выявляется выраженная атрофия мышц предплечья.
Симптомы
Острая стадия
Развивается в первые сутки или в течение нескольких дней после травматического повреждения. Пациент жалуется на нарастающие боли, которые не устраняются обезболивающими средствами. Болевой синдром усиливается при пальпации, попытке пассивных движений кистью и пальцами. Температура конечности постепенно снижается. Возникают нарушения чувствительности. При осмотре выявляется плотный блестящий отек, бледность кожи. Пульс на артериях ослаблен.
Наличие болей, чувствительности, пульсации и возможности активных движений свидетельствует о возможной обратимости ишемических явлений. При прогрессировании патологии боли уменьшаются и исчезают из-за гибели нервных окончаний. Чувствительность полностью отсутствует. Пульсация артерий не определяется. Выявляется пружинящая контрактура, активные движения пальцами и кистью становятся невозможными.
Реактивно-восстановительная стадия
Больной предъявляет жалобы на нарушение функции. При осмотре обнаруживается типичная когтеобразная деформация – кисть пронирована (развернута ладонью книзу), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы находятся в положении сгибания, пястно-фаланговые – в положении разгибания. При попытке пассивного выпрямления пальцев сгибание лучезапястного сустава резко усиливается из-за укорочения сухожилий. Выявляются расстройства чувствительности, обусловленные дегенерацией нервов.
Резидуальная стадия
Объем восстановления функций кисти зависит от тяжести и длительности сдавления. После завершения восстановительного периода обнаруживаются типичные ишемические контрактуры различной степени выраженности. Предплечье уменьшается в объеме из-за атрофии мышц. Из-за поражения нервных стволов возникают трофические нарушения – кожа становится тонкой, влажной, холодной, ногти слоятся, трескаются.
Диагностика
Ишемическая контрактура Фолькмана обычно диагностируется травматологами-ортопедами, которые осуществляют лечение основной патологии. Иногда пациенты впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные опроса, внешнего осмотра, дополнительных исследований. План мероприятий включает:
- Сбор анамнеза. Имеет особое значение, если больной не проходит лечение по поводу травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматического повреждения, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
- Физикальное обследование. В ходе осмотра специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации, нарушения чувствительности.
- Неврологический осмотр. Позволяет определить локализацию поврежденного нерва, установить выраженность нарушений нервной проводимости.
- Рентгенография. Дает возможность подтвердить перелом при первичном обращении, исключить вторичное смещение как причину сдавления при продолжающемся лечении.
- Электрофизиологические методики. Электромиография и электронейромиография назначаются на реактивно-восстановительной и резидуальной стадиях для оценки состояния мышц, полноценности нервно-мышечной передачи.
- УЗИ периферического нерва. Применяется на поздних стадиях ишемической контрактуры для определения внутренней структуры нервных стволов, выявления признаков дегенерации.
Лечение ишемической контрактуры Фолькмана
Терапевтическая тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений требуется срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение поздних стадий может осуществляться амбулаторно, в условиях травматологического или неврологического стационара.
Лечение в острой стадии
Немедленно проводят мероприятия, направленные на устранение причин расстройств кровоснабжения. Гипсовую повязку рассекают или снимают. При смещении отломков выполняют репозицию. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, поэтому руку выводят в положение разгибания. Конечности придают возвышенное положение. Используют следующие методы лечения:
- Медикаментозная терапия. Включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Продолжается в течение 2-3 часов.
- Хирургическое вмешательство. Осуществляется при неэффективности лекарственной терапии. Обычно выполняется апоневротомия для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойком спазме артерий показана периартериальная симпатэктомия.
В послеоперационном периоде руку фиксируют гипсовой шиной, назначают антибиотики, проводят перевязки, осуществляют противоотечную терапию. Применяют физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Лечение в реактивно-восстановительной стадии
Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Используются:
- Медикаментозное лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Для стимуляции синтеза белков и расширения сосудов применяют дибазол и аналоги. Рекомендуют прием медикаментов с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминных комплексов.
- Физиотерапия. Включает электростимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показан электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
- Функциональные методики. Обязательной частью лечения являются комплексы ЛФК, которые могут дополняться механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложения функциональных шин.
Лечение в резидуальной стадии
При тяжелых ограничениях движений и ишемических контрактурах средней степени тяжести требуются хирургические вмешательства. Операции проводят после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на предыдущих стадиях, выраженности патологии осуществляют:
- Восстановление сухожилий. Применяют специальные методики удлинения сухожилий либо производят пересадку сухожилий сгибателей на место разгибателей.
- Иссечение рубцовых тканей. Наиболее распространенным вмешательством этой группы является невролиз периферического нерва, который может дополняться разделением рубцовых сращений мышечной и сухожильной ткани, иссечением участков соединительнотканного перерождения.
- Артродез лучезапястного сустава. Показан при невозможности восстановления функции, предусматривает фиксацию сустава в функционально выгодном положении.
После операции для пациентов составляют индивидуальные реабилитационные программы. Проводят физиотерапевтические процедуры, назначают ЛФК и массаж. Больных направляют на санаторно-курортное лечение.
Прогноз
Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и тяжести патологических изменений в пораженной зоне. На ранней стадии большинство негативных последствий удается предотвратить. В последующем возможности восстановления уменьшаются, полного выздоровления не наблюдается, однако консервативная терапия и оперативные методики позволяют существенно улучшить функцию конечности.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают раннюю репозицию, правильную иммобилизацию и возвышенное положение конечности. Гипс следует циркулировать не ранее 5-6 суток со дня травмы. Руку необходимо фиксировать под тупым углом, чтобы избежать сдавливания артерий в области локтевого сустава. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.
Источник
Ограниченные двигательные возможности сустава в медицине принято называть контрактурой. Ишемическая контрактура Фолькмана получила свое название благодаря ученому, определившего клиническую картину данного синдрома еще в конце 19 века. Причины возникновения заболевания Фолькман видел в острой артериальной недостаточности. Даже уже современные достижения в области медицины доказали, что в основе недуга лежит ишемическая болезнь нервов, которая приводит к иннервации мускулатуры.
Как правило, контрактура развивается очень быстро, затрагивая плечевой сустав, предплечье. Часто сопровождается болевым синдромом на фоне перелома костной ткани и кровоизлияния в области плечевого, локтевого суставов. При этом происходит дисфункция срединного, локтевого, лучевого нерва. Одновременно страдают кисти и пальцы руки. В результате рубцовых формирований, запястные мышцы-сгибатели укорачиваются, отчасти утрачивают двигательную функцию.
Классификация
Специалисты выделяют несколько методов классификации контрактуры. Среди них:
- врожденная, приобретенная;
- пассивная, активная подразделяются по степени двигательной функции;
- сгибательная, разгибательная контрактура зависят от положения конечности, области ограничения подвижности;
- отводящая, приводная;ротационная, объединенная показывают подвижность сустава.
Сгибательная и приводная контрактура чаще других видов встречаются в медицинской практике.
Причины возникновения
Развитие контрактуры происходит стремительно, занимая всего несколько часов. Чаще всего недуг наблюдается у детей и этому способствуют следующие причины:
- если в случае травмы был длительное время наложен тугой кровоостанавливающий жгут;
- долгосрочное пребывание в циркулярных гипсовых повязках;
- травма плечевой мышцы;
- перлом локтевого сустава;
- перелом предплечья;
- укусы животных;
- неадекватные физические нагрузки;
- побочные действия отдельных лекарственных препаратов, вводимых в предплечье;
- нарушение кровообращения в области плеча, предплечья;
- заболевания позвоночника, остеохондроз, межпозвонковые грыжи шейного отдела.
Ишемическая контрактура Фолькмана чаще всего развивается в результате травмы руки или предплечья. Возникающая на травмированной области отечность, создает неблагоприятные условия для нормального кровотока. Длительное нарушение кровообращения повреждает нервы и мышцы. Последние становятся жесткими, напряженными. После сокращения такой мышце сложно выпрямиться и принять первоначальное положение. В запущенных случаях болезни происходит деформация суставов запястья, пальцев руки.
Виды контрактуры
В зависимости от клинической картины, заболевание принято разделять на следующие виды:
- мягкая контрактура, недуг захватывает не более трех пальцев, которые теряют или имеют ограниченную чувствительность;
- при умеренном течении заболевания, теряют чувствительность, находятся в согнутом положении все пальцы руки, запястью трудно вернуться висходное положение;
- тяжелая стадия контрактуры протекает на фоне полнейшей потери чувствительности конечности, так как плечевые мышцы блокируют двигательную функцию запястья и пальцев.
Диагностика
Полное исследование любого вида контрактуры включает в себя:
- анамнез заболевания;
- рентгенологическое обследование особенно показано при врожденных пороках, осложнениях контрактуры с вторичными артрогенными изменениями в суставе;
- компьютерная томография;
- магнитно – резонансная томография;
- измерения амплитуды движения пораженного сустава с помощью угломера.
Профилактика
Как правило, лечение назначается индивидуально, исходя из клинической картины, этимологии, тяжести заболевания. Консервативные методы лечения становятся первоочередными в борьбе с недугом. Они показывают стабильно высокую эффективность. В случае необходимости провести оперативное вмешательство, консервативное лечение является подготовительным этапом, включающим:
- лечебную физкультуру, в рамках которой показаны пассивные и активные упражнения, выполняемые несколько раз в течение дня;
- сероводородные теплые ванны;
- плавание прекрасно нормализует кровоток, адекватно распределяет нагрузку на все мышцы;
- озокерито — парафиновые компрессы;
- расслабляющая терапия помогает нейтрализовать мышечный спазм, растянуть мышцу, придать ей эластичность и прочность;
- электрофорез с такими препаратами, как Ледаза, Ронидаза назначаются при воспалительных процессах, глубоком смещении связок.
В крайних случаях прибегают к оперативному вмешательству, с помощью которого проводят эндопротезирование пораженного сустава. Подвижность восстанавливают с помощью артропластической операции. Чаще всего крайние меры лечения требуют плечевой, тазобедренный, коленный суставы. Область контрактуры надрезают, кости обрабатывают специальными препаратами на основе органических, металлических, пластмассовых материалов. Таким образом, достигается максимальная прочность сустава, обеспечивается его подвижность.
Источник