Синдром фогта коянаги харада фото
Синдром Фогта-Коянаги-Харада является билатеральным, гранулематозным панувеитом, относящийся к первичным стромальным хориоидитам и сопровождающийся серозной отслойкой сетчатки и системными проявлениями, такими как витилиго, алопеция и полиоз.
Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания А. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двустороннего генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных случаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно сопровождаюшегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным, частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (полиоз), нередко понижением слуха.
В 1926 г. Е. Harada в Японии также описал заболевание, проявляющееся двусторонним экссудативным увеитом, локализующимся первично в заднем сегменте глаза, сочетающимся обычно с выраженной экссудативной отслойкой сетчатки на фоне плеоцитоза в цереброспинальной жидкости.
Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгладили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и при болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях болезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.
Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином «болезнь Фогта-Коянаги-Харады». Для характеристики всего комплекса был введен термин «увеаменингит».
С большой частотой заболевание распространено среди некоторых этнических групп (население Юго-Восточной Азии, Дальнего востока, Южной Америки), имеет значение степень пигментации кожных покровов. По литературным данным, синдром развивается у лиц в возрасте 30-50 лет, в зарубежной литературе встречается описание единичных случаев у детей 3-4 лет, 10-14 лет.
Этиология
Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возможность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение дается вирусной этиологии (S. Sigura, 1953; Moris, Schlegel, 1964). Наряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипотезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причиной, а только может провоцировать заболевание. В последнее время появились данные о том, что в развитии процесса принимает участие аутоиммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при использовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.
Нельзя отвергать и генетическую предрасположенность к развитию этой патологии. В известных исследованиях установлена связь с генетическим факторами HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLADR4, HLA-DRw53. В патогенезе синдрома предполагается Т-клеточно ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против антигенов меланоцитов. Пусковой фактор этой реакции остаётся неизвестным.
Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods, 1961; Kahal, 1964, и др.). Отмечено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологические находки на глазном дне напоминают картину симпатической офтальмии.
Клиника
В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, беэ обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии. Острота зрения значительно снижается. но все же остается относительно высокой.
Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возможность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокусами. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда тотальная.
При вовлечении в воспаление заднего отрезка глаза отмечается задний увеит экссудативного типа с выраженными помутнениями стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отеком сетчатки. Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.
Но до того, как заболевание приводит к клинической симптоматике, жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно развивается в хориоидее (продромальная стадия). На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не вызывает поражения расположенных по соседству структур и может быть выявлен только с помощью ангиографии с индоцианин-зеленым, показывающей множественные субклинические поражения хориоидеи.
Продромальная стадия (стадия 1): головная боль, тошнота, головокружение, лихорадка, менингизм, боль в орбите.
На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной — клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (2).
Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное воспаление можно четко выявить путем офтальмоскопии глазного дна, а также флюоресцентной ангиографии (ФАГ) или оптической когерентной томографии (ОКТ).
Клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (стадия 2)
- двухсторонний гранулематозный увеит
- двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки
- папиллит
- узелки Далена-Фукса
- плеоцитоз спинномозговой жидкости
- нарушения слуха
Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в хроническую стадию с обострениями (3a)
Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a) — выглядит так же, как острая стадия увеита / экссудативная стадия, проявляется передним двухсторонним гранулематозным увеитом. Манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с индоцианином-зеленым + одновременно — глазное дно по типу «заходящего солнца», определяются рубцы от узелков Далена-Фукса. Экстраокулярные проявления — витилиго / алопеция / полиоз.
Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию «выжженной земли» (4) — вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу «заходящего солнца», рубцы от узелков Далена-Фукса, витилиго, алопеция, полиоз.
Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало)
Клинические стадии:
- Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы, головокружение (клиническая стадия 1)
- Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2)
- Хроническое прогрессирование / рецидивы (клиническая стадия 3a/3b)
- Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне – картина «заходящего солнца»: депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления
Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к поздней стадии через стадию хронического прогрессирования / рецидивов (клиническую стадию 3a/3b).
Синдром Фогта-Коянаги-Харада проявляется резким снижением зрения, связанным с двухсторонней экссудативной отслойкой сетчатки. Причиной серозной отслойки является диффузная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация хориоидеи и окклюзии хориоидальных вен среднего калибра.
Множественные очаги серозной отслойки быстро слипаются, что приводит к буллезной oтслойке, захватывающей весь задний отдел глаза. Сопутствующими глазными проявлениями могут быть: передний увеит разной степени выраженности, папиллит и наличие воспалительной взвеси в стекловидном теле.
Системными проявлениями болезни Фога-Коянаги-Харады являются: менингиальный синдром с головными болями, тошнотой, изменениями к ликворе, иногда очаговая неврологическая симптоматика; снижение слуха (гипоакузия); изменения со стороны кожных покровов: вителиго, полиоз, алопеция.
Диагностика
Ангиография с индоцианином-зеленым обязательно должна выполняться при синдроме Фогта-Коянаги-Харада при первичном обследовании и в ходе наблюдения. На сегодняшний день, ангиография с индоцианином-зеленым является единственным наиболее чувствительным методом получения изображений хориоидального пространства, включая строму и хориокапилляры.
В раннюю фазу ангиографии с флюоресцеином отмечается задержка хориоидальиой флюоресценции в зонах, соответствующих серозной отслойке сетчатки затем мозаичное заполнение хориокапилляров. В позднюю фазу исследования имеет место диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки а также точечная гиперфлюоресценция в виде булавочных головок (pinpoints).
Индоцианиновая ангиография в раннюю фазу выявляет зоны задержки хороидальной перфузии. В этих гипофлюоресцентных зонах определяются мелкие округлые фокусы гиперфлюоресценции. В позднюю фазу исследования появляется диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки
Диагноз обычно подтверждается анализом ликвора, в котором выявляется плеоцитоз и повышенное содержание белка. Для подтверждения поражения органа слуха больным назначается аудиограмма.
Заболевание следует дифференцировать с
- симпатической офтальмией,
- хориоидальными метастазами,
- задним склеритом с серозной отслойкой сетчатки,
- плакоидной эпителиопатией,
- саркоидозом / туберкулезом,
- глазной формой лимфомы,
- центральной серозной хориопатией.
Лечение
Основано на системном применении стероидов в высоких дозах.
Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500-1000 мг в день в течение 3 дней) Затем либо –
- Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь (начальная доза — 40 мг/день)
- Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза — 60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости
В случае возникновения неоваскулярных осложнений подход к лечению состоит в использовании классических методов лазеркоагуляции субретинальных мембран.
Проявления болезни обычно регистрируют после начала лечения кортикостероидами. Повышение остроты зрения связано с прилеганием серозной отслойки сетчатки. Длительное персистирование серозной отслойки приводит к повреждениям пигментного эпителия, что может сопровождаться возникновением необратимых функциональных изменений. Контрольная ангиография в этом случае выявляет зоны альтерации пигментного эпителия.
Заболевание склонно к ренидивированию. После первого обострения при адекватном лечении возможно полное восстановление зрительных функций. При последующих обострениях прогноз менее благоприятен.
После ряда обострений может отмечаться значительная депигментация глазного дна, иногда фон глазного дна приобретает алый оттенок. Возможными осложнениями заболевания являются катаракта, глаукома и хориоидальнаи неоваскуляризация.
Источник
Ерохина Е.В., Пупкова Т.Н., Ильина Ю.Л., Кальницкая Е.В.
Введение. Синдром Фогта – Коянаги – Харада (ФКХ) (увеоменингеальный синдром) характеризуется двусторонним увеитом, а также общесоматическими нарушениями: преждевременным поседением волос и ресниц (полиоз), частичным выпадением волос (алопеция), очаговой депигментацией кожи (витилиго), нередко понижением слуха и различной степени выраженности менингиальными симптомами [4, 6–8].
Наиболее часто встречается в восточных странах (особенно в Японии), Юго-Восточной Азии, Дальнем Востоке, Южной Америке [4, 6, 8].
Этиология увеоменингитов неизвестна. В последнее время состояние расценивается как аутоиммунная реакция против антигенов меланоцитов, наружных сегментов фоторецепторов и мюллеровских клеток. Также установлена связь синдрома ФКХ с генами гистосовместимости – HLADP4 и HLA-Dw53, HLA-Bw22, HLA-DRMT3 [6, 7].
В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно на обоих глазах, без обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При вовлечении в процесс заднего отрезка глаза отмечают задний увеит экссудативного типа с выраженным помутнением стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отёком сетчатки, который может приводить к тотальной отслойке сетчатки [1, 3, 4, 7, 8].
При гистологическом исследовании кожи выявлено гнёздное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окружённых валом из плазматических клеток и лимфоцитов.
Болезнь ФКХ чаще всего начинается в возрасте около 30 лет, однако описаны случаи заболевания у детей.
Лечение основано на системном применении кортикостероидов (внутривенная пульс-терапия или пероральная терапия высокими дозами). Применение цитостатиков оправдано в случае устойчивости воспаления к стероидам [1–3, 5].
При отсутствии адекватной терапии могут развиваться осложнения: катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, формирование субретинальных неоваскулярных мембран, экссудативной отслойки сетчатки, а также субатрофии глазного яблока. Прогноз определяется ранними сроками выявления и эффективностью подавления воспаления.
Цель – анализ клинического случая синдрома Фогта – Коянаги – Харада.
В нашей клинике с 2008 года наблюдается пациент Л., 1981 г. р., кореец по национальности. Больной Л. впервые обратился в КФ МНТК в декабре 2008 года с жалобами на двустороннее снижение зрения, что было подтверждено данными визометрии (VisOD 0,01 с sph +3,0D = 0,2; OS 0,01 c sph +3,0D = 0,16). Показатели ВГД по Маклакову соответствовали нормальным значениям (OD – 19 мм рт. ст., OS – 17 мм рт. ст.). При биомикроскопии на обоих глазах выявлялись симметричные изменения: умеренно выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока, большое количество преципитатов на эндотелии роговицы, в передней камере определялась выраженная клеточная взвесь (феномен Тиндаля 3+), а также экссудативные нити в виде паутины. Зрачок имел неправильную форму за счёт иридо-хрусталиковых синехий и не реагировал на свет. Под действием мидриатиков зрачок незначительно расширился, задние синехии по краю зрачка частично лизировались, как и нити экссудата. В условиях медикаментозного мидриаза под задней капсулой хрусталика определялись локальные помутнения. Рефлекс с глазного дна был снижен за счёт катаракты и экссудативной взвеси как в передней камере, так и в стекловидном теле. Глазное дно не визуализировалось. По данным ультразвукового офтальмосканирования в В-режиме, в полости стекловидного тела определялась умеренно выраженная экссудативная взвесь, зон отслойки сетчатки выявлено не было. На основании полученных данных пациенту был поставлен диагноз: OU – хронический увеит, осложнённая катаракта.
При более тщательном сборе анамнеза было выявлено, что начало заболевания сопровождалось головными болями, болями за глазом, тошнотой, рвотой, гипертермией. При осмотре пациента обратили на себя внимание участки седых волос на голове, бровях, ресницах, единичные участки депигментации кожи (витилиго) в области кистей рук. На основании вышеперечисленных симптомов и наличия двустороннего хронического увеита был поставлен диагноз – синдром Фогта – Коянаги – Харада (увеоменингеальный синдром). Иммунологические обследования и медико-гигиеническое обследование не проводились.
Пациенту была назначена местная и системная гормональная терапия с использованием кортикостероидов в дозировке 1 мг преднизолона на 1 кг веса с последующим пероральным приёмом препарата по убывающей схеме до 4 мес. В течение периода лечения больной находился под наблюдением, регулярно проводились плановые осмотры. На фоне ГКС терапии воспалительный процесс купировался. Пациент отмечал субъективное улучшение зрительных функций. При визометрии было зафиксировано улучшение остроты зрения в сравнении с первичным обращением (VisOD 0,6 с sph +0,5D = 0,8; OS 0,4 c sph +1,5D = 0,8). ВГД оставалось стабильным, не превышало нормальных показателей и составляло справа 22 мм рт. ст., слева – 23 мм рт. ст. Биомикроскопически также отмечалось улучшение состояния: оба глаза были спокойны, преципитаты рассосались, синехии лизировались, на передней капсуле хрусталика определялись участки отложения пигмента. Экссудативная взвесь в стекловидном теле не определялась, что подтверждалось данными ультразвукового исследования. При офтальмоскопии обращали на себя внимание зоны диспигментации в темпоральных сегментах глазного дна, диск зрительного нерва не был деколорирован и имел чёткие границы, макулярный рефлекс отсутствовал, определялись локальные участки эпиретинального фиброза в пределах центральной области сетчатки. Изменения, выявленные на глазном дне, были подтверждены данными СОКТ. При исследовании макулярной области определялись области дезорганизации ретинального пигментного эпителия и эллипсоидной зоны фоторецепторов в темпоральном сегменте с распространением до перифовеальной области, выявлялись участки уплотнения внутренней пограничной мембраны, толщина сетчатки была в пределах нормы. Несмотря на деколорацию ДЗН, патологических изменений выявлено не было: сохранялась физиологическая экскавация ДЗН, толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области была сохранена.
В связи с прогрессированием помутнений хрусталика и снижением зрительных функций (VisOD до 0,28 н/к, OS до 0,01 н/к) в 2010 году пациенту была проведена факоэмульсификация осложнённой катаракты с имплантацией ИОЛ на левом глазу, а в 2012 году – на правом. После проведённого хирургического лечения острота зрения улучшилась до 0,7 на OD и 0,6 на OS.
До 2016 года обострений заболевания не возникало, пациент в клинику не обращался. В ноябре 2016 года пациент вновь обратился в клинику по поводу очередного обострения хронического увеита. Состояние сопровождалось ухудшением зрения (OD – 0,4 н/к, OS – 0,28н/к). ВГД также не имело отклонений от нормы. Биомикроскопически на двух глазах определялась умеренная смешанная инъекция сосудов, выраженная клеточная реакция во влаге передней камеры (феномен Тиндаля 3+), множественные преципитаты на поверхности эндотелия роговицы, задние синехии. В стекловидном теле как биомикроскопически, так и по данным УЗ-исследования отмечалась слабо выраженная экссудация. На глазном дне выявлялись участки атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в виде сливных округлых очагов в темпоральном сегменте парамакулярной области, а также на средней и крайней периферии, локальный эпиретинальный фиброз в пределах заднего полюса глаза, определялась деколорация ДЗН. При исследовании методом СОКТ отрицательной динамики со стороны сетчатки и ДЗН выявлено не было.
На фоне проводимой местной и системной кортикостероидной терапии состояние быстро стабилизировалось: преципитаты рассосались, синехии лизировались, влага передней камеры стала прозрачной.
Ввиду хорошего положительного эффекта от глюкокортикостероидной терапии иммуносупрессивная терапия не назначалась.
С конца 2016 по март 2017 г. пациент 3 раза обращался по поводу обострения увеита обоих глаз и получал стандартную противовоспалительную терапию.
На момент последнего обращения острота зрения: OD – 0,7 н/к; OS – 0,2 с sph +1,0D и cyl -1,5D ах 178° = 0,5; ВГД без отрицательной динамики (17 мм рт. ст. OD и 18 мм рт. ст OS). Помимо стандартного диагностического обследования пациенту также была проведена СОКТ, которая выявила зоны эпиретинального фиброза, а также сливные участки дезорганизации РПЭ и эллипсоидной зоны фоторецепторов на обоих глазах. На правом глазу по ходу верхне-височной сосудистой аркады визуализировался участок элевации РПЭ с гиперрефлектиными включениями под ним (субретинальный фиброз в исходе ХНВ), в макулярной области сетчатка не имела признаков отёка. Слева по данным СОКТ был выявлен фокальный кистозный макулярный отёк воспалительного характера. Визуализация сетчатки в ходе выполнения исследования была затруднена за счёт экссудации в стекловидном теле, а также локального фиброза задней капсулы хрусталика.
В мае 2017 г. выполнена операция – лазерная дисцизия вторичной катаракты OS, острота зрения левого глаза повысилась до 0,8.
Заключение. Анализ представленного клинического случая позволил прийти к заключению, что своевременное выявление и адекватная терапия данного заболевания помогают стабилизировать состояние и избежать таких тяжёлых осложнений, как вторичная глаукома, хориоидальная неоваскулярная мембрана, экссудативная отслойка сетчатки, а также субатрофия глазного яблока ввиду вышеперечисленных причин.
У пациента Л. отмечается достаточно благоприятное течение заболевания, что связано со своевременно установленным диагнозом, а также хорошим ответом на глюкокортикостероидную терапию. Однако в связи с участившимися за последний год обострениями хронического увеита на фоне синдрома ФКХ сохраняется риск развития осложнений в будущем.
Пациентам с установленным диагнозом – синдром ФКС – необходимо регулярное проведение комплексного офтальмологического обследования, которое должно включать в себя не только рутинные, но и специфичные методы диагностики (периметрию, офтальмосканирование в В-режиме, СОКТ макулярной зоны и ДЗН), а по возможности и электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЭОГ, ЗВП) для полноценной оценки динамики развития заболевания и выявления осложнений с целью соответствующей коррекции лечения.
Источник