Синдром фетровой шляпы у грудничка

Как день сурка, почти ежедневно:

— Педиатр назначил нам мочу по Сулковичу — у нас «ноль», сказал это рахит
— Да нет же, проба по Сулковичу не способна выявить рахит, у нее другая цель

— У нас маленький родничок — невролог запретил давать витамин Д
— Да ну нет же, витамин Д не влияет на скорость закрытия родничка

А сегодня, наконец, совпало оба два (я все ждал когда совпадет — что же делать будут?)
— У нашего ребеночка маленький родничок и «ноль» по Сулковичу
— И что сказал врач?
— Он сказал капли ребенку нельзя давать, пейте сами витамин Д, пусть ему через грудное молоко попадает

. Боже, что за каша в головах у этих врачей?! Витамин Д плохо проникает в материнское молоко, а даже если бы и хорошо проникал — с чего бы его действие в материнском молоке должно чем-либо отличаться от действия при введении непосредственно в рот младенцу?

Давайте еще разок повторим, и коллеги и пациенты:

3) Препараты витамина Д ускоряют закрытие родничка только в одном
случае: если оно замедленно из-за тяжелого рахита (ребенку более 2
лет, а родничок еще не закрыт). В отсутствие рахита витамин Д не влияет на динамику размеров родничка. Этот как с парацетамолом: он снижает повышенную температуру тела, но нормальную не изменяет никак.

Пара цитат из статьи по последней ссылке:

«Средний возраст закрытия большого родничка составляет 13,8 месяцев. В
три месяца жизни передний родничок закрыт у 1% младенцев; в 12 месяцев
он закрыт у 38% процентов; а в возрасте 24 месяцев он закрыт у 96%
детей. У мальчиков, как правило, большой родничок закрывается быстрее,
чем у девочек; начальный размер родничка не является прогностическим
фактором по отношению к сроку закрытия родничка.»

«Аномально медленное развитие мозга, называемое микроцефалией, также
может привести к небольшим размерам переднего родничка, или его
раннему закрытию. Пренатальная травма головного мозга, например
злоупотребление алкоголем во время беременности, а также травма из-за
послеродовой гипоксии — являются потенциальными причинами
микроцефалии.»

«Закрытие родничка в первые три месяца жизни — вполне может быть
вариантом нормы, однако в таких случаях необходим тщательный контроль
динамики роста окружности головы, чтобы исключить патологическое
состояние. Родничок иногда может быть открытым, но трудно
обнаруживаться при физикальном обследовании. В некоторых случаях
причиной раннего закрытия родничка являются краниосиностоз и
микроцефалия.»

Что называется, почувствуйте разницу. Не раннее закрытие родничка
мешает мозгу расти, а наоборот, медленно растущий мозг проявляет себя
ранним закрытием родничка и малыми прибавками окружности головы. И в
статье ни слова не сказано о связи приема препаратов витамина Д со
сроками закрытия родничка.

Ну, и про краниостенозы не стоит забывать — редкая, но грозная
проблема, требующая срочной хирургической коррекции. Еще ни разу не
сталкивался лично, но всегда боюсь проглядеть, особенно у детей с
позиционными деформациями черепа.

PS Когда я снова и снова слышу от пациентов фразу «мы пришли
взвеситься, просто потому что нам исполнилось *** месяца» — меня
всегда немного коробит. Взвешивают на рынке, для этого врач не нужен.
Знали бы вы, сколько всего держит в голове педиатр, осматривая вашего
ребенка, сколько всяких болезней он должен помнить и исключить, прежде
чем напишет в справке «здоров» — вы бы остерегались кидаться в его
сторону обесценивающими репликами типа «мы пришли просто взвеситься»,
и больше бы уважали труд детских врачей.

Осмотр

Обследование костно-суставной системы

Методы обследования мышечной системы

Пример описания в истории болезни результатов обследования мышечной системы.

Оценка нервно-мышечной возбудимости

Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется судорогами – общими или локальными.

Судороги:

· клонические – быстрые сокращения, следующие одно за другим;

· тонические – длительные мышечные сокращения;

· тетанические – тонические сокращения, длящиеся часы или даже дни (тризм жевательных мышц при столбняке).

Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (спазмофилия)

· Симптом Хвостека – наносят легкий удар указательным пальцем по скуловой дуге впереди наружного слухового прохода à

§ подергивание угла рта;

§ подергивание всех мышц, иннервируемых лицевым нервом.

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

• Измерение сантиметровой лентой (выявление асимметрии).

• Определение креатинфосфокиназы крови (норма КФК до 240 ед, повышена при миозите), миоглобина мочи.

• Рентгенография – выявление кальцинатов мягких тканей (дерматомиозит, склеродермия).

Тяжесть поражения мышечной системы определяется:

· возможностью выполнения активных движений;

· поражением дыхательной мускулатуры.

1. Выявление диспропорций развития:

• большая голова, длинное туловище, короткие конечности

(хондродистрофия, гипохондроплазии, мукополисахаридозы, гликогенозы, гипотиреоз);

• преобладающее развитие верхней половины туловища (коарктация аорты);

• высокий рост, длинные конечности (синдром Марфана, акромегалия).

Размеры головы:

• больше 97 центиля — макроцефалия;

• меньше 3 центиля — микроцефалия.

Формы головы в норме:

• мезокрания – голова обычной формы;

• долихоцефалия (узкий вытянутый череп) – отношение поперечного размера головы к продольному менее 76%.

• брахикрания (широкий череп) – индекс >81%;

Патологические варианты формы черепа:

• ладьевидный череп (скафоцефалия) – килевидная форма вследствие раннего окостенения стреловидного шва (рис.1. – 1);

• треугольный (тригоноцефалия) – гипоплазия лобной кости, на месте лобного шва костный гребешок (рис.1. — 2);

• косой (плагиоцефалия) – одностороннее уплощение головы при привычном укладывании ребенка на один бок (рис.1. – 3);

• короткоголовость (брахицефалия) – уплощение затылка (при преимущественном положении на спине, синдром Дауна) – рис.1. – 4;

• башенный череп (акроцефалия) – при рахите;

• квадратный – при рахите;

• ягодицеобразный – при рахите;

• седловидный – при рахите;

Рис. 1. Патологические варианты формы головы (вид сверху):

1 – скафоцефалия, 2 – тригоноцефалия, 3 – плагиоцефалия, 4 – брахицефалия [R.J.Gorlin, 1994].

Оценка состояния швов черепа, их податливость, расхождение.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Те из нас, кто застал времена развитого социализма, наверное, еще помнят о такой довольно специфической жидкости, как рыбий жир. Скляночку с этой «панацеей» можно было запросто обнаружить в любой советской семье, где имелся ребенок раннего возраста. Ежедневная ложечка-другая маслянистого вещества, принятая внутрь, должна была помочь чаду избежать встречи с типичной детской хворью — рахитом. И помогала — чаще всего.

Рахит — болезнь многоликая, и поэтому сразу следует оговориться: речь в этой заметке пойдет о так называемом витамин-D-дефицитном рахите, который еще называют «истинным рахитом» или «банальным рахитом». Все другие заболевания из группы «рахитоподобных» требуют отдельного разговора, и поэтому сегодня останутся за кадром. Впрочем, и о банальном рахите говорить можно долго — хотя нынче эта детская болезнь не числится среди проблем национального масштаба, распространенность ее даже среди населения промышленно развитых стран впечатляет. По некоторым оценкам, практически у каждого третьего ребенка можно обнаружить признаки рахита различной степени выраженности.

По определению специалистов, рахит — это «болезнь роста», поскольку страдают ею преимущественно дети. Причем страдают во время одного из самых «быстрорастущих» возрастных периодов — от 2 месяцев до 2 лет. В основе банального рахита лежит недостаток витамина D, абсолютно необходимого для минерализации костной ткани, нормальной деятельности центральной нервной системы и внутренних органов.

Рахит известен человечеству с давних времен (сам термин «рахит» происходит от древнегреческого слова rhahis, что означает «спинной хребет»). Эта болезнь упоминается еще в трудах Сорана Эфесского и Галена, датированных вторым столетием до нашей эры. Средневековые полотна голландских, немецких и датских живописцев свидетельствуют о том, что рахит тогда был обыденным явлением. Типичные признаки этой болезни — выпуклый лоб, сглаженный затылок, распластанный живот, искривленные конечности — нередко можно видеть у детей, изображенных на картинах того времени.

Первое более или менее детальное описание рахита дал в 1650 году английский патологоанатом и ортопед Д. Глиссон. Именно благодаря его трудам, да еще, наверное, потому, что на земле Туманного Альбиона рахит был распространен особенно широко, это заболевание надолго обзавелось названием «английская болезнь».

К чести отечественной медицинской науки нужно сказать, что вклад российских ученых в раскрытие тайн рахита значителен. Достаточно сказать, что именно открытие витаминов Н. Луниным в конце XIX века способствовало быстрому выяснению основных причин возникновения рахита. А через несколько лет приват-доцент И. Шабад продемонстрировал эффективность рыбьего жира в профилактике и лечении рахита.

Хотя сегодня метаболизм витамина D (который иногда называют еще D-гормоном) в организме изучен неплохо, некоторые этапы его активации и механизмов биологического действия до сих пор остаются загадкой. Принято считать, что наибольшее значение для человеческого организма имеют две формы витамина D. Витамин D2 (кальциферол) по своему составу очень сходен с рыбьим жиром и поступает в организм с пищей. Витамин D3 содержится в коже человека в виде провитамина — 7-дегидрохолестерола, который под влиянием солнечных лучей ультрафиолетового спектра превращается в собственно витамин D3. Активным антирахитическим метаболитом этого витамина является 25-гидроксихолекальциферол, который после еще нескольких превращений становится самым мощным антирахитическим веществом — 1, 25-дигидроксихолекальциферолом, активность которого в 10 раз превышает аналогичные способности витамина D3.

Обменные нарушения, имеющие место в организме ребенка при рахите, представляют собой своеобразную компенсаторную реакцию, направленную на поддержание в крови нормального уровня кальция. Этот химический элемент абсолютно необходим для функционирования важнейших органов и систем. При возникновении в организме дефицита витамина D существенно снижается реабсорбция (всасывание) кальция в кишечнике и, соответственно, падает его содержание в крови. Для того чтобы исправить положение, организм активизирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего кальций и фосфор в крови повышаются. Но — за счет вымывания этих элементов из костей ребенка. Другими словами, костная система приносится в жертву благополучию всего организма.

Рахит имеет множество довольно характерных симптомов, которые известны не только медикам. Последние, кстати, почему-то имеют обыкновение не обращать внимания даже на совершенно очевидные проявления этого заболевания. Наиболее ранними симптомами рахита являются повышенная раздражительность, плаксивость, неспокойный сон, усиленное потоотделение. Оно может быть выражено настолько, что во сне вокруг головы ребенка образуется влажное пятно (симптом «мокрой подушки»). Пот вызывает раздражение кожи головы, в результате чего малыш усиленно крутит головой, «вытирая» при этом волосы на затылке (симптом «облысения затылка»).

Наибольшую выраженность при рахите имеют изменения костной системы. Кости черепа размягчаются, становятся податливыми настолько, что порой их можно продавить легким нажатием пальца, словно шарик для пинг-понга или фетровую шляпу (симптом «фетровой шляпы»). Череп меняет свою конфигурацию, разрастаются теменные и лобные бугры («олимпийский лоб»), затылок уплощается, голова приобретает квадратную форму.

Деформации грудной клетки проявляются утолщениями ребер в местах костно-хрящевого перехода («рахитические четки»), причудливые деформации грудины могут формировать впалую грудь («грудь сапожника»), либо выпячивающуюся, килевидную грудь («куриная грудь»). Другим широко известным проявлением рахита являются Х-образные или О-образные искривления ног. Менее известны, но куда более опасны деформации тазовых костей у девочек, которые впоследствии могут оказаться причиной серьезнейших проблем в момент родоразрешения.

Дефицит витамина D в организме ребенка возникает в результате недостаточного поступления этого витамина с пищей, либо из-за недостаточной инсоляции кожи малыша, а чаще всего — как сочетание этих двух причин. Дефицит солнечных лучей ультрафиолетового спектра для такой, в общем-то, северной страны как Россия, явление обыденное. А неустанная пропаганда исключительно грудного вскармливания детей (в случае ее эффективности, конечно): приводит к тому, что наши педиатры будут все чаще сталкиваться со случаями «махрового» рахита. Если, конечно, те же самые педиатры не предпримут активных действий для профилактики рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании. Кстати, коллеги наших детских докторов из США и Британии уже столкнулись с этой проблемой.

Дело в том, что женское молоко содержит очень мало витамина D — всего лишь 50-70 МЕ (международных единиц) в 1 литре. А суточная потребность ребенка в этом витамине составляет около 400 МЕ.
Как показывают исследования, в крупных городах северных широт в связи с загрязненностью атмосферы до земной поверхности доходит минимальное количество солнечных лучей с длиной волны 280-310 нм, обладающих противорахитической активностью. При таком раскладе, как говорится, до рахита рукой подать. Поэтому самое время обсудить, что же нужно делать, чтобы сохранить естественное вскармливание малыша и при этом избежать возникновения рахита.

Вообще-то профилактика рахита должна начинаться еще до рождения ребенка. Залогом благополучия в этом отношении является сбалансированный рацион беременной женщины, рациональный образ жизни, достаточная (но не чрезмерная!) инсоляция. Адекватное потребление витамина D с пищей обеспечивают специальные витаминно-микроэлементные формулы, разработанные для беременных (типа *»Прегнавита», «Матерны» или «Пренатала»).

После рождения ребенка имеет смысл практически сразу же приступить к более интенсивной профилактике этого заболевания: рациональное вскармливание, оптимальный режим дня, регулярные прогулки, закаливание и гимнастика должны сочетаться со специфическими мерами предупреждения дефицита витамина D в организме — использованием фармацевтических препаратов этого витамина.
Разумеется, выбор вида препарата и его дозировка относятся к компетенции педиатра. Но вопрос о рахите должны задать специалисту мы, родители.

*Сейчас в аптеках имеется хороший выбор препаратов, содержащих кальций, предназначенных для профилактики рахита у детей. К ним относятся, в частности, Kid’s formula «Кальций плюс» и кальций-Сандоз форте. К тому же можно приобрести и упомянутый ранее рыбий жир (в том числе и ароматизированный).