Синдром фетровой шляпы что делать

В первую  очередь, если ребенок  спокоен, проводят  осмотр  живота  и пальпацию  органов  брюшной  полости, так как даже при незначительном   беспокойстве ребенка  информативность этого  исследования   резко  снижается. Пальпацию  проводят   осторожно, подушечками пальцев.   Перкутируют   новорожденных методом непосредственной перкуссии, причем   нередко    приходится ориентироваться   не на звук, а доверять  тактильным   ощущениям.  Аускультацию следует проводить  при  помощи  стетоскопа, предназначенного    специально   для новорожденных    и  детей  младшего   возраста. Использование фонендоскопов больших   размеров   вызывает   затруднения при  локализации аускультативных данных. При обследовании    недоношенных детей  его  даже  не  всегда  удается плотно прижать  к исследуемому  участку  грудной  клетки.
Осмотр  слизистой   полости  рта (если  его не удалось  провести  при  исследовании  рефлекса  Бабкина), конъюнктивы, определение  степени  разведения   ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса  Переза  следует проводить  на заключительном   этапе обследования, так как эти манипуляции   нарушают  контакт с новорожденным.
Подсчет  числа дыханий  и сердечных  сокращений   желательно  проводить  во время сна (т.е. в кроватке, до начала осмотра), так как эти величины  у новорожденных  детей  очень  лабильны.
Осмотр  головы.  Голова новорожденного   может быть брахицефалической, долихоцефалической    и, нередко, неправильной   формы.  Последнее  зависит  от положения  плода в родах и конфигурации   костей  черепа  при прохождении   по родовым  путям.  Характерно   преобладание   размеров  мозгового   черепа  над лицевым.  Башенная   форма  черепа  бывает при некоторых  внутриутробных   инфекциях (токсоплазмоз)   и наследственных   заболеваниях   (синдром  Марфана). Окружность  головы  доношенного   новорожденного   обычно  составляет  34—37 см, что, как  правило, на  1—3 см больше  окружности   грудной  клетки. При  отклонении окружности   головы  и  индекса  Тура  (грудоголовной   показатель)   от средних  величин  можно  думать о микро- или  гидроцефалии.   Для последней  также  характерны  глубоко  посаженные   глаза и нависающие   лобные  бугры.
Измерение   окружности   головы  в родильном  доме  повторно  целесообразно проводить  не ранее  чем на 3-й  день жизни, так как  к этому сроку  изменяется конфигурация   и обычно  исчезает  родовой  отек.
Пальпация  головы. Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных   при  родах в головном   предлежании;   он  имеет тестоватую консистенцию, не ограничен  размерами  одной  кости.
Кефалогематома  (наружная)   — кровоизлияние    под надкостницу.   Ограничена  размерами    одной   кости,  по  периметру   пальпируется костный    валик. При   бимануальной     пальпации    определяется    флюктуация.
Кровоизлияния  под апоневроз не ограничены   размерами  одной  кости, характерна  флюктуация.    Осложнения:    инфицирование,  гипербилирубинемия, реже — анемия.
Мозговые грыжи — мягкие  эластичные   образования, выступающие   над поверхностью  свода черепа.  Локализованы   по ходу швов  черепа, иногда  в области спинки  носа.  Лечение  нейрохирургическое.
Инфильтраты и уплотнения кожи и подкожно-жировой клетчатки  волосистой части  головы  чаще ятрогенного   характера  — на месте  инъекций, наложения  ложек  акушерских   щипцов, кожно-головных    щипцов   (в последнее  время у живых плодов  практически   не применяются).
Абсцессы волосистой   части  головы.  Характерны   отек кожи  и подкожно-жировой  клетчатки, покраснение   кожи  над абсцессом, иногда  флюктуация.   Лечение — опорожнение  и дренирование, антибактериальная   терапия  парентерально.
Изменение плотности костей  черепа.  Увеличение  плотности   характерно   для перенашивания;    податливые   кости  черепа  — результат  недостаточной   минерализации, характерны  для детей, родившихся   преждевременно.
Локальные утолщения кости  свода черепа  (дизостозы)   относят  к дизонтогенетическим   стигмам.
Лакунарные дефекты костей  свода черепа  — «окончатый   череп».  Этиология неясна, возможна   связь  с дефектами   питания   матери  во  время  беременности, внутриутробными   инфекциями.    Минерализуются   в течение  первого  года жизни.
Истончение костей  свода черепа (чаще одной  из теменных  костей).  При  надавливании   образуется   небольшая   вмятина, которая   самостоятельно    выправляется  (симптом  «фетровой  шляпы»). Этиология неясна.  Минерализуется   в течение  первого  года жизни.
Переломы костей  свода черепа.  Пальпаторно   может  определяться   крепитация, небольшой   отек.  Травматический    перелом  локализуется   чаще  в области теменной    кости,  нередко на  месте наложения ложки акушерских   щипцов. Множественные патологические переломы характерны   для  несовершенного остеогенеза.
При  подозрении   на перелом  костей  черепа  необходимо  рентгенологическое исследование.
Пальпаторная   перкуссия  свода   черепа.   Проводится    крайне   осторожно. При  гидроцефалии   возможен  звук «треснувшего  горшка».  При  наличии  эпидуральных  и  субдуральных   гематом  может  определяться   притупление   перкуторного тона над зоной  кровоизлияния.
Аускультация  головы. Наличие  грубого сосудистого  шума при аускультации свода черепа  может свидетельствовать   о наличии  аневризмы   сосудов  мозга.  Локализация   шума в области  задней  черепной  ямки  характерна  для опухоли  мозжечка.
Отсутствие   костей  свода  черепа  наблюдается   при  анэнцефалии.    Дети  нежизнеспособны.
Швы и роднички пальпируют   осторожно. У здоровых  детей  они обычно  находятся  на уровне  края  костей, их образующих. Выбухание  и пульсацию  большого  родничка  при  крике  ребенка  не следует относить  к патологии. Постоянное   выбухание  швов  и родничков  свидетельствует  о повышении   внутричерепного давления   (гидроцефалия,  менингит,  внутричерепные    кровоизлияния). Западение   большого   родничка   отмечают   при  эксикозе   и,  иногда, при гнойном  менингите.
Размеры большого родничка индивидуальны, обычно  составляют   от 1 до 3 см между  краями   противоположных    костей.   Маленькие   размеры   или  раннее  закрытие   большого   родничка   не  могут  привести к краниостенозу.    Маленький родничок  у большинства   доношенных   новорожденных   закрыт.  Широкие   швы и  незакрытый    малый   родничок   бывают  у доношенных    новорожденных    при врожденном   гипотиреозе, внутриутробной   гипотрофии, гидроцефалии.
У доношенных   детей  сагиттальный шов обычно открыт  и ширина   его  не превышает   3  мм;   остальные    швы   черепа   пальпируются    на  стыке   костей. При такой  конфигурации   головы, когда теменные  кости  черепа  заходят друг на друга,  измерение   сагиттального   шва  не проводят.   Боковые   роднички   открыты только  у недоношенных   детей.
Осмотр  лица.  Лицо  здорового  новорожденного   относительно   симметрично. Иногда  при  крике  ребенка  можно  отметить  незначительную   сглаженность   носогубного треугольника, которая исчезает  в течение раннего неонатального   периода.
Асимметрия лица может  быть связана  с аномалиями   развития   (гипоплазия одной  половины   лица), врожденным   дакриоциститом, инфекцией   (остеомиелит верхней  челюсти), поражением   черепно-мозговых нервов.
Врожденный дакриоцистит  проявляется с момента  рождения или с первых дней жизни.  Процесс  чаще односторонний. В медиальном  углу глаза отмечают плотное  образование   размером  с крупную  горошину. При присоединении    вторичной  инфекции (чаще  хламидийной)   кожа  над ним  приобретает  ярко-розовый  оттенок. Лечение  чаще  местное: зондирование слезно-носового    канала, 20% раствор  сульфацила   натрия  5—6 раз в сутки, осторожный   массаж  слезного мешочка;   в случае  присоединения    вторичной   инфекции   — раствор  левомицетина 0,25% и эритромициновая    глазная  мазь 4—6 раз в сутки.  После  выписки  из родильного   дома  необходимо   наблюдение   окулиста.
Автор: Шабалов Н.П.

Осмотр

Обследование костно-суставной системы

Методы обследования мышечной системы

Пример описания в истории болезни результатов обследования мышечной системы.

Оценка нервно-мышечной возбудимости

Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется судорогами – общими или локальными.

Судороги:

· клонические – быстрые сокращения, следующие одно за другим;

· тонические – длительные мышечные сокращения;

· тетанические – тонические сокращения, длящиеся часы или даже дни (тризм жевательных мышц при столбняке).

Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (спазмофилия)

· Симптом Хвостека – наносят легкий удар указательным пальцем по скуловой дуге впереди наружного слухового прохода à

§ подергивание угла рта;

§ сокращение мышц губ – «рот рыбы»;

§ подергивание всех мышц, иннервируемых лицевым нервом.

· Симптом Труссо – сжатие сосудисто-нервного пучка на плече à тоническая судорога кисти («рука акушера»).

· Симптом Люста – поколачивание в области головки малоберцовой кости (снаружи и книзу от коленного сустава) à разгибание и отведение стопы кнаружи (карпопедальный спазм – «нога балерины»).

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

• Измерение сантиметровой лентой (выявление асимметрии).

• Определение креатинфосфокиназы крови (норма КФК до 240 ед, повышена при миозите), миоглобина мочи.

• Электромиография.

• Рентгенография – выявление кальцинатов мягких тканей (дерматомиозит, склеродермия).

• Биопсия мышц.

Тяжесть поражения мышечной системы определяется:

· возможностью выполнения активных движений;

· поражением дыхательной мускулатуры.

1. Выявление диспропорций развития:

• большая голова, длинное туловище, короткие конечности

(хондродистрофия, гипохондроплазии, мукополисахаридозы, гликогенозы, гипотиреоз);

• преобладающее развитие верхней половины туловища (коарктация аорты);

• высокий рост, длинные конечности (синдром Марфана, акромегалия).

Размеры головы:

• больше 97 центиля — макроцефалия;

• меньше 3 центиля — микроцефалия.

Формы головы в норме:

• мезокрания – голова обычной формы;

• долихоцефалия (узкий вытянутый череп) – отношение поперечного размера головы к продольному менее 76%.

• брахикрания (широкий череп) – индекс >81%;

Патологические варианты формы черепа:

• ладьевидный череп (скафоцефалия) – килевидная форма вследствие раннего окостенения стреловидного шва (рис.1. – 1);

• треугольный (тригоноцефалия) – гипоплазия лобной кости, на месте лобного шва костный гребешок (рис.1. — 2);

• косой (плагиоцефалия) – одностороннее уплощение головы при привычном укладывании ребенка на один бок (рис.1. – 3);

• короткоголовость (брахицефалия) – уплощение затылка (при преимущественном положении на спине, синдром Дауна) – рис.1. – 4;

• башенный череп (акроцефалия) – при рахите;

• квадратный – при рахите;

• ягодицеобразный – при рахите;

• седловидный – при рахите;

• гидроцефальная форма.

•

Рис. 1. Патологические варианты формы головы (вид сверху):

1 – скафоцефалия, 2 – тригоноцефалия, 3 – плагиоцефалия, 4 – брахицефалия [R.J.Gorlin, 1994].

Оценка состояния швов черепа, их податливость, расхождение.

Размягчение костей черепа — краниотабес (симптом «фетровой шляпы») — определяется в области чешуи височной кости, затылочной кости – признак остеомаляции при рахите.

Перкуссия черепа– болезненность (лейкоз), «звук треснувшего горшка» – при незакрытых швах и родничках.

Пальпация костной системы дополняет и уточняет данные, полученные с помощью обзора. Пальпацию осуществляют

последовательно, прощупывая кости черепа, грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей, а также суставы.

Пальпируя кости черепа, определяют их плотность, состояние швов и родничков. Исследования проводят обеими руками следующим образом: большие пальцы рук кладут на лоб, ладони на височные участки, а средним и указательным пальцами тщательно обследуют теменные кости, затылок, швы и роднички, то есть всю поверхность. При этом обращают внимание на уплотнение (или бугры) и размягчение костей черепа, особенно теменных, височных и затылочных. Распространенное размягчение костей черепа — краниотабес — чаще встречается в чешуе затылочной и теменной костей. На этих участках кость поддающаяся, при нажатии очень легко прогибается, часто дает ощущение пергамента, а затем возвращается к предыдущему положение. Одновременно создается впечатление, что при такой пальпации края кости будто поднимаются. Указанное явление получило название симптома «фетровую шляпу». Размягчение костей черепа, краниотабес, симптом «фетровую шляпу» являются признаками острого течения рахита у детей первых месяцев жизни. При пальпации костей черепа могут проявляться дефекты их развития (костный ксантоматоз).

Пальпируя родничка, преимущественно переднее, ведь у здоровых доношенных детей после рождения открытое обычно только переднее темечко, определяют его размеры, состояние краев, напряженность и пульсацию. Размеры родничка (в сантиметрах) определяют, измеряя расстояние между средними точками краев двух противоположных сторон. Нельзя измерять размеры родничка по диагонали, так как при открытых иногда одновременно швам трудно решить, где кончается темечко, продолжением которого является швы. При систематическом измерении родничка и увеличении его размеров, а также запоздалое закрытие родничка являются бесспорными признаками рахита. Но запоздалое закрытие родничка наблюдается не только при рахите. Так, например, при водянке головного мозга (гидроцефалии) родничок остается очень долго широко открытым и закрывается очень медленно, в течение нескольких лет.

Диагностическую ценность имеет характеристика краев родничка. У здоровых детей они твердые и резко, крутым обрывом отделяются от мембраны родничка. При остром течении рахита края родничка податливы, мягкие и постепенно, незаметно переходят в мембрану. Важно подчеркнуть, что при микседеме темечко также долгое время остается открытым, но, что очень важно, края его всегда твердые и круто обрываются.

Важным пальпаторным симптомом является напряжение и выпячивание большого (переднего) родничка. Это наблюдается у здоровых детей грудного возраста во время громкого крика. Но важнее то, что темечко бывает выступающее и напряженное при повышении внутричерепного давления. Это происходит при менингите, менингоэнцефалите, опухолях мозга и некоторых других заболеваниях и патологических состояниях. При указанных заболеваниях довольно часто наблюдается пульсация родничка. Запале темечко является важным симптомом обезвоживания (или ексикоз) организма.

Следует также прощупать и оценить состояние швов между костями черепа. На голове новорожденного различают следующие швы: лобовой (между лобными костями), венечный (между обеими лобными и обеими теменной), стрилуватий, или сагиттальный (между теменной), ламбдоподибний (между обеими теменной и затылочной костями) и том «теменно-сосковой (между височной и теменной костями с каждой стороны). У детей с активной стадией острого рахита края швов мягкие, податливые, а при зарастании швов в периоде реконвалесценции края становятся плотные и нередко образуются плотные костные валки. При гидроцефалии швы между костями черепа могут значительно расходиться.

Пальпация грудной клетки у детей позволяет уточнить тип конституции, наличие деформаций (утолщений, переломов ребер и др.), Выявить болезненность и эластичность, а также определить голосовое дрожание (див.3.4). Но что касается костной системы, то с помощью пальпации оценивают тип конституции ребенка. Для этого определяют величину эпигастральной угла: врач ставит ладони обеих рук ребрами на правую и левую дуги, образованные ребрами грудной клетки. При нормостенического конституции эпигастральной угол составляет 90 град., При Гиперстеническая он тупой, а при астенической конституции острый.

С помощью пальпации обнаруживают также наличие деформаций и переломов ребер и ключицы. Как уже указывалось, достаточно часто у детей, больных рахитом, на ребрах образуются «рахитические четки», которые оказываются пальпаторно. Пальпацию осуществляют кончиками указательного и среднего пальцев, проводя по ребру в направлении от передней аксилярной линии заранее к грудине. На месте перехода костной части ребер в хрящевую (несколько медиальнее срединно-ключичной линии) могут проявляться чоткоподибни утолщение («рахитические четки»).

Пальпируя аналогичным образом, можно определить на ранней стадии перелома припухлость и болезненность, а несколько позже костную мозоль, которая образуется на месте переломов ключицы, ребер или трубчатых костей конечностей.

При пальпации позвоночника удается получить более четкое представление о размерах, характер и уровень сколиоза. Для этого нужно, чтобы ребенок слегка нагнулась вперед и провести указательным пальцем сверху вниз по нечетным отростках (processus spinalis) позвонков.

При пальпации верхних конечностей у детей, перенесших рахит, можно определить симметричные утолщение эпифизов лучевых костей предплечья («рахитические браслеты») и утолщение диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»). Пальпацию «рахитичных браслетов» лучше проводить указательным и средним пальцами по тыльной поверхности, немного согнув руку ребенка в лучезапястном суставе. «Нити жемчуга» обнаруживают, пальпируя большим и указательным пальцами боковые поверхности фаланг пальцев ребенка.

Пальпацию суставов проводят осторожно, чтобы не вызвать или усилить боль, при максимальном расслаблении мышц. Обязательно обследуют симметричные суставы.

Пальпация суставов позволяет ориентировочно определить температуру кожи над суставами, болезненность, наличие отека и экссудата в полости сустава, а также различных образований (уплотнений, новообразований, узлов и др.) В области сустава.

Нередко при пальпации суставов оказываются узлы. Ревматоидный узлы находятся за ходом сухожилий в области ладонной поверхности лучезапястных суставов, над тыльной поверхностью межфаланговых суставов, в области коленных суставов и других. Узлы Гебердена находят при пальпации дистальных, а узлы Бушара — проксимальных межфаланговых суставов.

Воспалительные процессы в суставах сопровождаются экссудацией в их полость и периартикулярные ткани. Характерным признаком воспаления и отека периартикулярных тканей является утолщение складки кожи и подкожной клетчатки, которое проявляется пальпаторно в области пораженного сустава (положительный симптом Александрова).

Вылет в полости сустава пальпаторно диагностируется методом флюктуации и за положительным симптомом «плавающего надколенника».

Методом флюктуации выпот в полости, например локтевого или коленного сустава, определяют следующим образом: верхнюю или нижнюю конечность ребенка слегка сгибают и делают толчкообразно движение с одной стороны сустава, одновременно ощущая его с противоположной в результате передачи волны через свободную жидкость, которая находится в исследуемом суставе .

Симптом «плавающего надколенника» проявляют таким образом: сжимают ладонями рук выпрямлены коленный сустав с обеих сторон, слегка змищуюють мягкие периартикулярные ткани вверх и одновременно проводят толчкообразно нажатия пальцами на надколенник. В случаях наличия экссудата в полости коленного сустава надколенник свободно колеблется в свободной жидкости (симптом считается положительным).

Заканчивая обследование суставов, нужно оценить амплитуду пассивных движений, определяя ее ограничения, наличие контрактур и анкилоза.

В практической работе врач-педиатр достаточно часто встречается с необходимостью ранней диагностики врожденного вывиха (или дисплазии) тазобедренного сустава (luxatio coxae congenita). Причем от своевременной диагностики этого заболевания зависит эффективность лечения, потому что только раннее ортопедическое лечение дает полное излечение. В запущенных случаях эффективность ортопедического лечения даже с применением хирургического вмешательства ненадежна.

Кроме симптомов, характерных для врожденного вывиха тазобедренного сустава и выявляются с помощью обзора (хромота при ходьбе или походка больного вразвалочку — «утиная походка», укорочена нижняя конечность, асимметрия складок кожи на бедрах, дополнительные складки кожи на медиальной поверхности одного из бедер, лордоз поясничной области, наружная ротация нижней конечности), для диагностики болезни используют специальные тесты:

а) на ограничение отведения бедра в тазобедренном суставе на стороне поражения — ребенку, что лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, максимально разводят бедра. У здоровых детей ноги должны полностью распространяться с образованием угла около 180 град. (то есть разведение достигает 90 град.), тогда как при наличии вывиха (или дисплазии) разведение бедер ограничено. Абдукция менее 60-70 град. указывает на патологию;

б) Ортолани — согнутую в тазобедренном суставе, приведенную и ротирована внутрь бедренную кость возвращают наружу и одновременно отводят ногу. При этом головка бедренной

кости внезапно входит в вертлюжную ямку и чувствуется щелчок (положительный симптом Ортолани)

в) Барлоу — у ребенка, лежащего на спине с согнутыми в коленном и тазобедренном суставах и умеренно отведенными нижними конечностями, средний палец руки врач размещает над большим вертлюгом, большой палец — медиальное и ниже среднего. А затем, надавливая большим пальцем латеральное, указательным пальцем возвращают коленный су стал медиальное и головку бедренной кости выводят из вертлужной ямки. При этом ощущается щелчок (положительный симптом Барлоу).