Синдром дыхательного расстройства у новорожденного
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 23 июня 2014;
проверки требуют 14 правок.
Респираторный дистресс-синдром новорождённых (синонимы: синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран), РДСН — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта (с англ. — «поверхностно активное вещество»). Обычно формируется в пренатальном и неонатальном периодах развития ребёнка. Как правило, болезнь регистрируется у недоношенных детей (60 % — при 28 недельном сроке гестации, 15—20 % — при сроке 32—36 недель). При рациональном и своевременном лечении младенцев летальность составляет примерно 1 %[1].
Этиопатогенез[править | править код]
Заболевание в основном наблюдается у новорождённых детей от матерей с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, маточными кровотечениями незрелость и/или обусловленное гипоксией нарушение функции клеток, вырабатывающих поверхностно-активное вещество — сурфактант. Способствовать возникновению РДСН может также внутриутробная гипоксия, асфиксия и гиперкапния. Из-за гипоксии и гиперкапнии возможно нарушение лёгочного кровообращения, происходит пропитывание межальвеолярных перегородок серозной жидкостью с просветлением альвеол плазмы. Определённое значение в возникновении РДСН имеет нехватка плазминогена, α2-микроглобулина и развитие локального или диссеминированного свертывания крови.
Все беременные в срок между 22-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов рассматриваются как пациентки, которым показана антенатальная профилактика РДСН глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.
Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч или 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч;
Клиническая картина[править | править код]
К ранним признакам РДСН относят:
- одышка с частотой дыхания более 60 в минуту, возникающая в первые минуты или часы жизни;
- экспираторный стон («хрюкающий выдох») в результате развития компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе, препятствующего спадению альвеол;
- западение грудной клетки на вдохе (втяжение мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным раздуванием крыльев носа и щёк.
- цианоз;
- бледность кожных покровов;
- крепитирующие хрипы при аускультации
При прогрессировании болезни нарастают и симптомы: усиливается цианоз, может возникнуть рассеянная крепитация, наблюдается апноэ, пенистые и кровянистые выделения изо рта. Для оценки тяжести дыхательных расстройств используется шкала Даунса.
| Баллы | |||
|---|---|---|---|
| Признаки | 0 | 1 | 2 |
| Частота дыхания в 1 мин. | <60 | 60-80 | >80 |
| Цианоз | Нет | При FiO2=0,21 | При FiO2=>0.4 |
| Раздувание крыльев носа | Нет | Еле заметное | Умеренное или выраженное |
| Затруднённый выдох (экспираторный стон) | Нет | Слышен при аускультации | Слышен на расстоянии |
| Аускультация | Дыхание прослушивается хорошо | Дыхание ослабленное | Дыхание едва слышно |
Результат оценивают по сумме баллов:
2-3 балла- лёгкое расстройство дыхания;
4-6 баллов- расстройство дыхания средней тяжести;
более 6 баллов — тяжёлое расстройство дыхания.
Диагностика[править | править код]
Пренатальная диагностика (прогнозирование риска развития РДСН) основана на исследовании липидного спектра околоплодных вод (в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах). Наиболее информативны следующие методы.
1) Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. Коэффициент от 1 до 2 — вероятность развития РДСН 50%. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.
2) Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме более 5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме более 3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатидилглицерина в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДСН.
Диагноз основывается на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.
Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, синдромом аспирации мекония.
Лечение и прогноз[править | править код]
Лечение респираторного дистресс синдрома новорожденных (РДСН) необходимо начинать как можно раньше. Современное лечение РДСН заключается в введении сурфактанта в трахею ребёнка в первые минуты жизни и использовании респираторной поддержки — СРАР терапии через назальные канюли. «Золотой» первый час жизни позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания. Данная методика позволяет минимизировать инвалидизацию ребёнка, улучшает качество жизни.
Куросурф- натуральный сурфактант животного происхождения (добывается из лёгких свиней) для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорожденных с доказанной высокой эффективностью и безопасностью. Начальная доза 200 мг/кг. При необходимости применяют дополнительные половинные дозы 100 мг/кг с интервалом 12 часов. При неэффективности респираторной СРАР — терапии показаниями для перевода на традиционную ИВЛ является дыхательный ацидоз: pH ниже 7,2 и pCO2 более 60 мм.рт.ст.; частые (более 4 в час) или глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) 2 и более раз в час приступы апноэ. С целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ используют метилксантины: кофеин- бензоат натрия из расчета 20 мг/кг нагрузочная доза и 5 мг/кг поддерживающая доза каждые 12 часов капать под язык.
Созревание и функциональная способность легких являются критичными для выживания. Основываясь на степени недоношенности, легкие могут быть частично, или полностью незрелыми, и соответственно, не способными обеспечить адекватную дыхательную функцию из-за отсутствия или недостаточного количества, вырабатываемого сурфактанта. В таких ситуациях новорожденному показано проведение сурфактант-заместительной терапии.
Прогноз[править | править код]
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако при развитии отечно-геморрагического синдрома и гиалиновых мембранах довольно тяжёлый.
Примечания[править | править код]
- ↑ Под редакцией А.И. Воробьева. Полный справочник практикующего врача. — Москва: Оникс, 2010. — 880 с. — 2500 экз. — ISBN 978-5-94666-545-2.
Ссылки[править | править код]
РДС новорожденных (респираторный дистресс-синдром новорожденных) — статья с ресурса «Перинатальный помощник PeriHelp.ru»
Источник
Синдром дыхательных расстройств — патологическое состояние новорожденных, возникающее в первые часы и сутки после рождения вследствие морфофункциональной незрелости легочной ткани и дефицита сурфактанта. Синдром дыхательных расстройств характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности (тахипноэ, цианозом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), признаками угнетения ЦНС и нарушения кровообращения. Синдром дыхательных расстройств диагностируется на основании клинических и рентгенологических данных, оценке показателей зрелости сурфактанта. Лечение синдрома дыхательных расстройств включает оксигенотерапию, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, эндотрахеальную инстилляцию сурфактанта.
Общие сведения
Синдром дыхательных расстройств (СДР) – патология раннего неонатального периода, обусловленная структурно-функциональной незрелостью легких и связанным с ней нарушением образования сурфактанта. В зарубежной неонатологии и педиатрии термин «синдром дыхательных расстройств» тождественен понятиям «респираторный дистресс-синдром», «болезнь гиалиновых мембран», «пневмопатии». Синдром дыхательных расстройств развивается примерно у 20% недоношенных (у детей, рожденных ранее 27 недель гестации, – в 82-88% случаев) и 1-2% доношенных новорожденных. Среди причин перинатальной смертности на долю синдрома дыхательных расстройств приходится, по различным данным, от 35 до 75%, что указывает на актуальность и во многом еще нерешенность проблемы выхаживания детей с СДР.
Причины синдрома дыхательных расстройств
Как уже указывалось, патогенез синдрома дыхательных расстройств у новорожденных связан с незрелостью легочной ткани и обусловленной этим недостаточностью антиателектатического фактора — сурфактанта, его неполноценностью, ингибированием или повышенным разрушением.
Сурфактант представляет собой поверхностно-активный липопротеиновый слой, покрывающий альвеолярные клетки и уменьшающий поверхностное натяжение легких, т. е. предупреждающий спадение стенок альвеол. Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами с 25-26 недели внутриутробного развития плода, однако его наиболее активное образование происходит с 32-34 недели гестации. Под действием многих факторов, в числе которых гормональная регуляция глюкокортикоидами (кортизолом), катехоламинами (адреналином и норадреналином), эстрогенами, гормонами щитовидной железы, созревание системы сурфактанта завершается к 35-36-й неделе гестации.
Поэтому, чем ниже гестационный возраст новорожденного, тем меньше у него количество сурфактанта в легких. В свою очередь, это приводит к спадению стенок альвеол на выдохе, ателектазу, резкому снижению площади газообмена в легких, развитию гипоксемии, гиперкапнии и респираторного ацидоза. Нарушение альвеолокапиллярной проницаемости приводит к пропотеванию плазмы из капилляров и последующему выпадению гиалиноподобных веществ на поверхность бронхиол и альвеол, что еще в большей степени снижает синтез сурфактанта и способствует развитию ателектазов легких (болезнь гиалиновых мембран). Ацидоз и легочная гипертензия поддерживают сохранение фетальных коммуникаций (открытого овального окна и артериального протока) – это также усугубляет гипоксию, приводит к развитию ДВС-синдрома, отечно-геморрагического синдрома, дальнейшему нарушению образованию сурфактанта.
Риск развития синдрома дыхательных расстройств повышается при недоношенности, морфо-функциональной незрелости по отношению к гестационному возрасту, внутриутробных инфекциях, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, ВПС, пороках развития легких, внутричерепных родовых травмах, многоплодии, аспирации мекония и околоплодных вод, врожденном гипотиреозе и др. Материнскими факторами риска развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного могут служить сахарный диабет, анемия, родовое кровотечение, родоразрешение с помощью кесарева сечения.
Классификация синдрома дыхательных расстройств
На основании этиологического принципа различают синдром дыхательных расстройств гипоксического, инфекционного, инфекционно-гипоксического, эндотоксического, генетического (при генетически обусловленной патологии сурфактанта) генеза.
На основании развивающихся патологических сдвигов выделяют 3 степени тяжести синдрома дыхательных расстройств.
I (легкая степень) – возникает у относительно зрелых детей, имеющих при рождении состояние средней тяжести. Симптоматика развивается только при функциональных нагрузках: кормлении, пеленании, проведении манипуляций. ЧД менее 72 в мин.; газовый состав крови не изменен. Состояние новорожденного нормализуется в течение 3-4 дней.
II (средне-тяжелая степень) – ребенок рождается в тяжелом состоянии, которое нередко требует проведения реанимационных мероприятий. Признаки синдрома дыхательных расстройств развиваются в течение 1-2 часов после рождения и сохраняются до 10 суток. Необходимость в дотации кислорода обычно отпадает на 7-8 сутки жизни. На фоне синдрома дыхательных расстройств у каждого второго ребенка возникает пневмония.
III (тяжелая степень) – обычно возникает у незрелых и глубоко недоношенных детей. Признаки синдрома дыхательных расстройств (гипоксия, апноэ, арефлексия, цианоз, резкое угнетение ЦНС, нарушение терморегуляции) возникают с момента рождения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия или брадикардия, артериальная гипотония, признаки гипоксии миокарда на ЭКГ. Велика вероятность летального исхода.
Симптомы синдрома дыхательных расстройств
Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств обычно развиваются на 1-2 сутки жизни новорожденного. Появляется и интенсивно нарастает одышка (ЧД до 60–80 в минуту) с участием в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, втяжением мечевидного отростка грудины и межреберий, раздуванием крыльев носа. Характерны экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные спазмом голосовой щели, приступы апноэ, синюшность кожных покровов (сначала периоральный и акроцианоз, затем – общий цианоз), пенистые выделения изо рта часто с примесью крови.
У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств отмечаются признаки угнетения ЦНС, обусловленные гипоксией, нарастание отека мозга, склонность к внутрижелудочковым кровоизлияниям. ДВС-синдром может проявляться кровоточивостью из мест инъекций, легочным кровотечением и т. д. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств стремительно развивается острая сердечная недостаточность с гепатомегалией, периферическими отеками.
Другими осложнениями синдрома дыхательных расстройств могут являться пневмонии, пневмоторакс, эмфизема легких, отек легких, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, почечная недостаточность, сепсис и др. В исходе синдрома дыхательных расстройств у ребенка может отмечаться выздоровление, гиперреактивность бронхов, перинатальная энцефалопатия, нарушения иммунитета, ХНЗЛ (буллезная болезнь, пневмосклероз и др.).
Диагностика синдрома дыхательных расстройств
В клинической практике для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала И. Сильвермана, где в баллах (от 0 до 2-х) оцениваются следующие критерии: экскурсия грудной клетки, втяжение межреберий на вдохе, западение грудины, раздувание ноздрей, опускание подбородка на вдохе, экспираторные шумы. Суммарная оценка ниже 5 баллов свидетельствует о легкой степени синдрома дыхательных расстройств; выше 5 – средней, 6—9 баллов — о тяжелой и от 10 баллов – о крайне тяжелой степени СДР.
В диагностике синдрома дыхательных расстройств решающее значение отводится рентгенографии легких. Рентгенологическая картина изменяется в различные патогенетические фазы. При рассеянных ателектазах выявляется мозаичная картина, обусловленная чередованием участков снижения пневматизации и вздутия легочной ткани. Для болезни гиалиновых мембран характерны «воздушная бронхограмма», ретикулярно-надозная сетка. В стадии отечно-геморрагического синдрома определяется нечеткость, размытость легочного рисунка, массивные ателектазы, определяющие картину «белого легкого».
Для оценки степени зрелости легочной ткани и системы сурфактанта при синдроме дыхательных расстройств применяется тест, определяющий отношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах, трахеальном или желудочном аспирате; «пенный» тест с добавлением этанола в анализируемую биологическую жидкость и др. Возможно использование этих же тестов при проведении инвазивной пренатальной диагностики — амниоцентеза, осуществляемого после 32 недели гестации.
Состояние ребенка, обусловленное синдромом дыхательных расстройств, следует отличать от врожденной пневмонии, пороков дыхательной системы, атрезии хоан, ВПС, родовой травмы, врожденной диафрагмальной грыжи и др. В рамках дифференциальной диагностики выполняется нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция, ЭКГ, ЭхоКГ и пр.
Лечение синдрома дыхательных расстройств
Ведение ребенка с синдромом дыхательных расстройств осуществляется неонатологом, детским анестезиологом-реаниматологом с привлечением в случае необходимости детского невролога, детского пульмонолога, детского кардиолога и др.
Ребенок с синдромом дыхательных расстройств нуждается в непрерывном контроле ЧС, ЧД, газового состав крови, КОС; мониторинге показателей общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ. Для поддержания оптимальной температуры тела ребенок помещается в кувез, где ему обеспечивается максимальный покой, ИВЛ или ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, парентеральное питание. Ребенку периодически выполняется трахеальная аспирация, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки.
При синдроме дыхательных расстройств проводится инфузионная терапия раствором глюкозы, гидрокарбоната натрия; трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы; антибиотикотерапия, витаминотерапия, диуретическая терапия. Важным слагаемым профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств является эндотрахеальная инстилляция препаратов сурфактанта.
Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств
Последствия синдрома дыхательных расстройств определяются сроком родов, тяжестью дыхательной недостаточности, присоединившимися осложнениями, адекватностью проведения реанимационных и лечебных мероприятий.
В плане профилактики синдрома дыхательных расстройств наиболее важным представляется предупреждение преждевременных родов. В случае угрозы преждевременных родов необходимо проведение терапии, направленной на стимуляцию созревание легочной ткани у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, эуфиллин). Недоношенным детям необходимо проводить раннюю (в первые часы после рождения) заместительную терапию сурфактантом.
В дальнейшем дети, перенесшие синдром дыхательных расстройств, кроме участкового педиатра, должны наблюдаться детским неврологом, детским пульмонологом, детским офтальмологом.
Источник
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
- Российское общество неонатологов
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Синдром дыхательных расстройств новорожденного или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) — обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью лёгких расстройство дыхания у детей в первых дней жизни.
Частота РДС выше при меньшем гестационном возрасте и массе тела.
1.2 Этиология и патогенез
Основные причины РДС:
- нарушение синтеза и экскреции сурфактанта, обусловленное функциональной и структурной незрелостью лёгочной ткани;
- дефект структуры сурфактанта (крайне редко).
1.3 Эпидемиология
1.4 Код по МКБ — 10
Р22.0 — Синдром дыхательного расстройства у новорожденного.
1.5 Классификация
Нет.
1.6 Клиническая картина
- Одышка в первые минуты/часы жизни;
- Экспираторные шумы («стонущее дыхание»);
- Западение грудной клетки на вдохе с напряжением крыльев носа, раздуванием щек (дыхание «трубача»);
- Цианоз;
- Ослабление дыхания, крепитирующие хрипы.
- Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Факторы риска
Предрасполагающие факторы:
- РДС у сибсов;
- Гестационный диабет и СД 1 типа матери;
- Гемолитическая болезнь плода;
- Преждевременная отслойка плаценты;
- Преждевременные роды;
- Мужской плод и преждевременные роды;
- Кесарево сечение до начала родовой деятельности;
- Асфиксия новорожденного.
2.2 Физикальное обследование
Оценка дыхательной недостаточности по шкале Сильверман (Silverman) для определения эффективности проводимой респираторной терапии или показания для ее начала.
2.3 Лабораторная диагностика
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни:
- анализы крови на кислотно-основное состояние, газовый состав;
- уровень глюкозы;
- маркеры инфекционного процесса (прокальцитонин);
- клинический анализ крови с нейтрофильным индексом дважды с интервалом 48 часов;
- СРБ дважды с интервалом 48 часов;
- микробиологический посев крови.
При РДС отрицательные маркеры воспаления и микробиологическое исследование.
2.4 Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые сутки жизни.
Рентгенологическая картина при РДС от уменьшения пневматизации до «белых лёгких».
Характерные признаки РДС:
- диффузное снижение прозрачности лёгочных полей,
- ретикулогранулярный рисунок,
- полоски просветлений в корнях легкого (воздушная бронхограмма).
Изменения неспецифичны и возможны при раннем неонатальном сепсисе и врожденной пневмонии.
2.5 Иная диагностика
Дифференциальная диагностика
- Транзиторное тахипноэ;
- Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония;
- Синдром мекониальной аспирации;
- Синдром утечки воздуха, пневмоторакс;
- Персистирующая легочная гипертензия;
- Аплазия/гипоплазия легких;
- Врождённая диафрагмальная грыжа.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных
Основные мероприятия по тепловой защите проводятся в первые 30 секунд жизни.
Объём мероприятий различается у недоношенных более 28 недель более 1000 г массы и у детей с массой тела менее 1000 г. до 28 недель.
3.1.2 Отсроченное пережатие и пересечение пуповины и сцеживание пуповины
У недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ пережатие и пересечение пуповины через 60 секунд после рождения значительно снижает частоту:
- некротического энтероколита;
- ВЖК;
- сепсиса;
- потребность в гемотрансфузиях.
Решение о пересечении принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.
Альтернатива при невозможности отсроченного пережатия и пересечения пуповины — сцеживание пуповины.
3.1.3 Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале
Недоношенным до 32 недель со спонтанным дыханием предпочтительна стартовая СРАР терапия с давлением 6-8 см Н2О.
Недоношенным более 32 недель СРАР проводят при дыхательных нарушениях.
Продленный вдох:
- при отсутствии дыхания;
- дыхании типа «гаспинг»;
- нерегулярном дыхании.
Обязательное условие «продленного вдоха» лёгких — регистрация показателей ЧСС и пульсоксиметрия SрО2.
При отсутствии самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардии — начало ИВЛ маской с последующим:
- переходом на СРАР при восстановлении дыхания/ЧСС;
- интубацией при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии;
- другой алгоритм.
СРАР в родзале осуществляется:
- аппаратом ИВЛ с функцией СРАР;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- различными системами СРАР.
СРАР проводиться при помощи:
- лицевой маски;
- назофарингеальной трубки;
- интубационной трубки;
- биназальных канюль.
Противопоказания к СРАР в родильном зале:
- атрезия хоан или другие пороки развития ЧЛО;
- пневмоторакс;
- врожденная диафрагмальная грыжа;
- несовместимые с жизнью врожденные пороки;
- кровотечение.
3.1.4 Инвазивная респираторная терапия в родильном зале
Интубация трахеи и ИВЛ при неэффективности СРАР и ИВЛ маской.
Для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных необходимы:
- контроль давления в дыхательных путях;
- поддержание Реер +5-6 см Н2О;
- возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%;
- непрерывный мониторинг ЧСС и SрO2.
Стартовые параметры ИВЛ:
- Pip – 20-22 см Н2О,
- Рeep – 5 см Н2O,
- ЧД 40-60 в минуту.
Основной показатель эффективности ИВЛ — возрастание ЧСС>100 уд/мин.
Устройства для индикации СО2 в выдыхаемом воздухе быстро и надежно подтвердят корректное расположение интубационной трубки.
3.1.5 Оксигенотерапия и пульсоксиметрия
С первой минуты жизни мониторинг ЧСС и SрО2 пульсоксиметрия недоношенных в родильном зале.
Основные точки приложения пульсоксиметрии:
- с первых минут жизни непрерывный мониторинг ЧСС;
- предупреждение гипероксии SрО2 не более 95%;
- предупреждение гипоксии с SрО2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте.
Стартовая респираторная терапия у детей до 28 недель гестации и менее с FiО2 = 0,3.
Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.
С конца 1-й минуты жизни ориентироваться на показатели пульсоксиметра.
Концентрацию дополнительного О2 меняют ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.
Одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 увеличивают до 100%.
Далее при дополнительной оксигенации недоношенного SpO2 поддерживается на 90-94%.
3.1.6 Сурфактантная терапия
Ведение сурфактанта недоношенным с РДС независимо от массы тела.
Профилактически, в первые 20 минут жизни при сроке гестации 26 недель и менее, если мать не получила полный курс антенатальной профилактики стероидами.
Первые 20 минут жизни при гестационном возрасте >30 недель и потребности в интубации в родильном зале.
Первые 2 часа жизни недоношенного гестации >30 недель, потребности в интубации в родильном зале и зависимости от FiО2 >0,3-04.
Недоношенному на стартовой СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и сохранении дыхательных нарушений, а также для улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.
К 20-25 минуте жизни необходимо принять решение о введении сурфактанта или транспортировке в ОРИТН на СРАР.
Метод введения сурфактанта на стартовой терапии СРАР в родильном зале:
- малоинвазивный при сроке гестации ≤ 28 недель;
- традиционный при гестации более 28 недель.
Метод введения сурфактанта малоинвазивный/ INSURE в отделении реанимации родившимся на сроке ≤ 35 недель, на СРАР/неинвазивной ИВЛ при >3 баллах по шкале Сильверман в первые сутки и/или потребности в FiО2 до 0,35 1000 г.
Повторное введение сурфактанта после рентгенографии ОРК при гестации ≤35 недель малоинвазивным /INSURE методом:
- на СРАР при переводе на ИВЛ из-за нарастания дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни;
- на ИВЛ при ужесточении параметров вентиляции: МАР до 7 см Н2О и FiO2 до 0,3 у пациентов 1000г в первые сутки жизни.
Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС.
Интервалы между введениями 6 часов или меньше при нарастании потребности в FiО2 до 0,4.
Разрешены к применению в РФ:
- Порактант альфа – наиболее эффективный
- Бовактант
- Берактант
- Сурфактант БЛ.
Сурфактант может использоваться при врожденной пневмонии у недоношенных.
3.1.7 Неинвазивная респираторная терапия в ОРИТН
Неинвазивная респираторная терапия в сочетании с сурфактантной по показаниям у недоношенных с дыхательными нарушениями.
Оптимальная стартовая неинвазивная респираторная поддержка — неинвазивная ИВЛ через назальные канюли или маску.
Показания:
- стартовая терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации;
- терапия недоношенных после экстубации;
- резистентные к СРАР и кофеину апноэ;
- у недоношенных на СРАР нарастание дыхательных нарушений до 3 баллов и более выше по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в FiО2 >0,4.
Противопоказания:
- шок;
- судороги;
- легочное кровотечение;
- синдром утечки воздуха,
Стартовые параметр для устройств с открытым контуром (вариабельный поток):
- Pip 8-10см Н2О;
- Peep 5-6 см Н2О;
- ЧД 20-30 в минуту;
- Время вдоха 0,7-1,0 секунда.
Стартовые параметры для устройств с полузакрытым контуром (постоянный поток):
- Pip 12-18 см Н2О;
- Peep 5 см Н2О;
- ЧД 40-60 в минуту;
- Время вдоха 0,3-0,5 секунды.
Снижение параметров при использовании неинвазивной ИВЛ:
- для терапии апноэ – снижение частоты искусственных вдохов;
- для коррекции дыхательных нарушений – снижение Pip.
Дальнейший перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР и на дыхание без респираторной поддержки.
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
- PaCO2 > 60 мм рт.ст.
- FiО2 ≥ 0,4
- Оценка по шкале Сильверман 3 балла и выше.
- Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
- Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
При отсутствии аппарата неинвазивной ИВЛ для стартовой неинвазивной респираторной поддержки применяется метод спонтанного дыхания через назальные канюли при постоянном положительном давлении в дыхательных путях.
У глубоко недоношенных новорожденных СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком.
Канюли для СРАР должны быть максимально широкими и короткими.
Показания для поддержки спонтанного дыхания новорожденного с помощью назального CPAP:
- недоношенные с гестационным возрастом 32 недели и меньше профилактически в родзале;
- при гестационном возрасте более 32 недель с самостоятельным дыханием и более 3 баллов по шкале Сильверман.
Противопоказания:
- шок;
- судороги;
- легочное кровотечение;
- синдром утечки воздуха.
Стартовые параметры СРАР:
- 5-6 cm H2O,
- FiO2 0,21-0,3.
Повышение потребности в FiO2 более 0,3 у детей менее 1000г и более 0,35-0,4 у детей более 1000г в первые сутки жизни — показание для малоинвазивного/ INSURE введения сурфактанта.
Отмена СРАР — при снижении давления в дыхательных путях до 2 и менее смН2О и отсутствии потребности в дополнительной оксигенации.
Высокопоточные канюли 4-8 л/мин — альтернатива СРАР у некоторых детей при отлучении от респираторной терапии.
3.1.8 Искусственная вентиляция легких у недоношенных с РДС
Проведение ИВЛ через интубационную трубку при неэффективности респираторной поддержки.
Показания для перевода на ИВЛ:
- неэффективность неинвазивных методов респираторной поддержки;
- тяжелые сопутствующие состояния (шок, судорожный статус, легочное кровотечение).
Продолжительность ИВЛ должна быть минимальной.
ИВЛ проводится с контролем дыхательного объёма, что сокращает её длительность и минимизирует частоту БЛД и ВЖК.
Гипокарбия и тяжелая гиперкарбия способствуют повреждению мозга.
При отучении от респиратора допустима умеренная гиперкарбия при рН артериальной крови выше 7,22.
При отучении от ИВЛ используется кофеин.
Для снижения частоты БЛД кофеин следует назначать с рождения всем детям массой менее 1500г, нуждающимся в респираторной терапии.
Для более быстрого отучения от ИВЛ после 1-2 недель жизни возможен короткий курс малых доз дексаметазона.
Не рекомендуется рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ.
Показание для перевода на высокочастотную осцилляторную (ВЧО) ИВЛ:
- потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%;
- давление к концу вдоха до 25 см Н2О и выше у недоношенных.
3.1.9 Антибактериальная терапия
Новорожденным при РДС не рекомендуется антибактериальная терапия.
В первые 48-72 часа жизни целесообразна антибактериальная терапия с последующей быстрой отменой при дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или ранним неонатальным сепсисом.
Антибактериальная терапия при дифференциальной диагностике возможна:
- детям с массой менее 1500 г;
- детям на инвазивной ИВЛ;
- при сомнительных маркерах воспаления в первые часы жизни.
Препараты выбора:
- комбинация антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов;
- один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов.
Аамоксициллин+клавулоновая кислота противопоказана из-за неблагоприятного воздействия на кишечную стенку у недоношенных.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не существует.
4. Реабилитация
Нет.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
При угрозе преждевременных родов транспортировка в акушерские стационары II – III уровня с отделением реанимации новорожденных.
При угрозе преждевременных родов на 32 неделе и ранее транспортировка в стационар III уровня (перинатальный центр).
При угрозе преждевременных родов на сроке 23-34 недели для профилактики РДС, ВЖК и НЭК показан курс кортикостероидов.
Схемы внутримышечной пренатальной профилактики РДС:
- Бетаметазон 12 мг 2 дозы через 24 часа;
- Дексаметазон 6 мг 4 дозы через 12 часов.
Максимальный эффект достигается через 24 часа и продолжается неделю.
Повторный курс при повторной угрозе преждевременных родов на сроке менее 33 недель проводится через 2-3 недели.
При плановом кесаревом сечении из-за отсутствия родовой деятельности при сроке 35-36 недель рекомендуется кортикостероидная терапия.
При угрозе преждевременных родов на ранних сроках короткий курс токолитиков:
- позволит транспортировку беременной в перинатальный центр,
- даст завершить курс антенатальной профилактики РДС кортикостероидами.
При преждевременном разрыве плодных оболочек показана антибактериальная терапия.
Источник