Синдром двойной коры что это

Синдром двойной коры что это thumbnail
  1. Журналы
  2. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски
  3. # 9, 2017
    (ЭПИЛЕПСИЯ)

  4. Подкорковая ламинарная гетеротопия (с…

Авторы:

  • А. М. Теплышова
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • В. В. Гаскин
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • Г. В. Кустов
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • А. А. Гудкова
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Москва, Россия
  • Р. В. Лузин
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Москва, Россия, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. С. Трифонов
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. В. Лебедева
    ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.И. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Москва, Россия

Журнал:
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(9): 75-79

Просмотрено:
784

Скачано:
876

Гетеротопии относятся к редким врожденным мальформациям головного мозга, которые возникают в результате нарушения процессов нейрональной миграции. При данной патологии наблюдается атипичная локализация группы нейронов — вдоль стенок боковых желудочков или в толще белого вещества полушарий большого мозга [1, 2]. Выделяют следующие группы гетеротопий: субэпендимальные (перивентрикулярные), субкортикальные (очаговые, ламинарные), краевые глионевральные [3, 4].

Гетеротопии, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями, но могут быть случайными находками при МРТ.

Около 90% пациентов с простыми формами гетеротопий (перивентрикулярные узелковые и субкортикальные) страдают эпилепсией, которая может дебютировать в любом возрасте [1]. Наиболее часто встречается фокальная эпилепсия с приступами, исходящими из височно-затылочных областей [5, 6]. Определение локализации эпилептогенной зоны является трудной задачей, так как нейроны гетеротопии могут участвовать в сложных эпилептогенных сетях, связанных с вышележащей корой, в которой нередко может выявляться реорганизация структуры [7—10]. При использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) было показано, что зоной начала приступа является область гетеротопии [11]. Однако при исследовании с использованием внутримозговых электродов было выявлено, что эпилептическая активность может исходить как из гетеротопированной зоны, так и вышележащих областей коры головного мозга [10, 12].

Для подкорковой ламинарной гетеротопии характерно расположение гетеротопированных нейронов в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга параллельно коре, что создает иллюзию дублирования коры, из-за чего данный вариант получил название синдрома «двойной коры» [1, 13]. Было установлено, что данное нарушение возникает в результате мутации гена DCX и имеет Х-сцепленный тип наследования [2, 14—16]. При семейной форме мутация в гене DCX выявляется у 100% пациентов, в то время как при спорадических случаях — у 85—90% [13, 17—19].

Основным методом диагностики подкорковой ламинарной гетеротопии является МРТ. МРТ-картина проявляется в виде гладкой лентовидной структуры серого вещества, проходящей параллельно боковому желудочку, отделенной от вышележащей коры и третьего желудочка слоями белого вещества. Нередко ламинарная гетеротопия сочетается с пахигирией и лиссенцефалией [20]. Для выявления ламинарной гетеротопии рекомендуется проведение МРТ-исследования с высоким разрешением и минимальной толщиной среза, отсутствием межсрезового промежутка. Наиболее четкую контрастность между белым и серым веществом дают Т1-взвешенные изображения, а импульсная последовательность восстановления с инверсией (IR — Inversion Recovery) может позволить еще лучше визуализировать гетеротопии и фокальные кортикальные дисплазии [21, 22]. Также показано, что ламинарная гетеротопия не всегда идентифицируется при рутинной МРТ, и для диагностики тонких форм гетеротопий рекомендуется дополнять исследование методикой воксельной морфометрии (VBM — voxel-basedmorthometry) [23]. Была выявлена возможность визуализации ламинарной гетеротопии с помощью дополнительной МРТ-методики DTI (диффузионно-тензорная МРТ) [24]. При мультиспиральной компьютерной томографии гетеротопии визуализируются менее отчетливо [3, 5]. При использовании радионуклиидных методик, таких как SPECT и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), был установлен более высокий метаболизм глюкозы и увеличение rCBF в полосах эктопических нейронов по сравнению с вышележащей корой [25].

При подкорковой ламинарной гетеротопии наблюдаются наиболее тяжелые клинические проявления. Почти у половины пациентов (47%) с синдромом «двойной коры» развивается эпилепсия [26, 27], дебют которой приходится преимущественно на первую декаду жизни. Как правило, приступы имеют полиморфный характер, отмечается резистентность к противоэпилептической терапии [27—29]. Нередко у пациентов с подкорковой ламинарной гетеротопией имеет место задержка развития, а также снижение уровня интеллекта и нарушение поведения [1]. Психические расстройства, встречающиеся у данных пациентов, мало изучены. Описаны поведенческие нарушения, характеризующиеся импульсивностью, агрессивностью и эмоциональной неустойчивостью [30]. У таких пациентов также может наблюдаться выраженная в разной степени умственная отсталость [26].

Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с подкорковой ламинарной гетеротопией (синдромом «двойной коры»).

Больная Б., 29 лет, длительное время наблюдалась на кафедре неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и в Научно-практическом психоневрологическом центре им. З.П. Соловьева с диагнозом «подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). Симптоматическая фокальная эпилепсия с простыми парциальными и вторично-генерализованными приступами. Депрессивно-дисфорический синдром с навязчивостями и интеллектуальными нарушениями».

Больная рождена 31-летней матерью от второй беременности (от первой беременности родился здоровый мальчик). В I триместре беременности мать перенесла грипп, в III триместре — нейропатию. Роды были в срок, стремительные, родилась в гипоксии, закричала не сразу. При рождении были установлены врожденная тугоухость и вывих левого тазобедренного сустава.

В раннем детстве длительное время наблюдалась у травматолога в связи с данной патологией, ходить начала в 1 год 8 мес. Речевое развитие по возрасту. До 17 лет — энурез.

Семейный анамнез по эпилепсии не отягощен; фебрильных судорог, черепно-мозговых травм не отмечалось.

В возрасте 5 лет у больной появились приступы с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, частотой 3—4 раза в год. С 6 лет присоединились пароксизмы без потери сознания с тоническим напряжением кисти левой руки продолжительностью до 1 мин, возникающие с различной частотой. В период с 8 до 11 лет на фоне приема карбамазепина частота приступов снизилась. В 13 лет появились приступы без отключения сознания, с визуальными проявлениями в виде цветных кругов, статичных или перемещающихся влево звездочек перед глазами и моторные приступы, клинически проявляющиеся девиацией глаз и поворотом головы и туловища влево. Как правило, пароксизмы начинались со зрительных проявлений с последующим переходом в моторный версивный приступ. Наблюдалось учащение вторично-генерализованных судорожных приступов до 1 раза в 3—6 мес. Нередко они протекали в виде серий. С 15 лет присоединились атонические пароксизмы в виде потери сознания, «обмякания» и падения. В 2004 г. при МРТ головного мозга установлена подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга с записью дневного сна было отмечено периодическое региональное замедление в правой затылочно-задневисочной области; во 2-й стадии сна выявлена эпилептиформная активность в правой лобной области.

Когда больной было 13 лет, карбамазепин заменили на вальпроевую кислоту, затем был добавлен ламотриджин, который в последующем заменили на топирамат, далее в терапию был включен леветирацетам, а вальпроевая кислота отменена. На фоне данной коррекции терапии существенного положительного эффекта не наблюдалось. В 2015 г., при добавлении к терапии топираматом и леветирацетамом лакосамида, были купированы приступы с отключением сознания. С этого времени начали возникать фокальные приступы без потери сознания. Частота сенсорных пароксизмов со зрительными проявлениями составляла 10—15 в мес, моторные версивные приступы наблюдались 1—2 раза в месяц. В июне 2017 г. на фоне отмены топирамата и добавления вальпроевой кислоты к лакосамиду и леветирацетаму частота версивных приступов, начинающихся с простых зрительных галлюцинаций, снизилась до 1 раза в месяц. Приступы с изолированными визуальными проявлениями не возникали.

Психиатром было отмечено, что в преморбиде выявлялись повышенная сенситивность, обидчивость и конфликтность. В возрасте 17 лет пациентка перенесла первый депрессивный эпизод с выраженной подавленностью, витальной тоской и суицидальными мыслями, который был успешно купирован назначением антидепрессантов (кломипрамин до 75 мг в сутки). В возрасте 28 лет, несмотря на постоянный прием антидепрессантов, развился повторный депрессивный эпизод тяжелой степени с суицидальными мыслями, дисфорическими реакциями, достигающими уровня агрессивного поведения. Структура депрессии отличалась своей атипичностью, а именно наличием выраженного дисфорического аффекта, с раздражительностью, агрессивными тенденциями, направленными в основном во вне себя. У пациентки также обнаружились признаки коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства с упорными навязчивыми сомнениями в выполнении тех или иных действий и последующим их перевыполнением. У больной отмечалась резистентность к терапии, не было ответа на монотерапию антидепрессантами (кломипрамин до 200 мг в сутки, эсциталопрам до 20 мг в сутки, сертралин до 200 мг в сутки), при этом дала положительный, но нестойкий ответ на комбинацию антидепрессанта с антипсихотиком (сертралин до 200 мг в сутки, кветиапин ретард до 600 мг в сутки).

Помимо изложенного при изучении анамнеза было установлено, что с подросткового возраста у больной отмечались повышенная масса тела, артериальная гипертензия, выраженная вегетативная дисфункция в виде повышенной потливости и стойкого красного дермографизма. Периодически возникали эпизоды, описываемые пациенткой как внезапное появление «дурноты», которая сопровождалась выраженной потливостью, покраснением лица и одышкой. Пациентка неоднократно обследовалась по поводу повышения уровня глюкозы в крови, нарушения функции щитовидной железы, но существенных отклонений в этом отношении выявлено не было. В течение многих лет наблюдается дисменорея, и описанные выше приступы нередко были «привязаны» к задержке месячных.

В неврологическом статусе было отмечено ослабление реакции на конвергенцию; легкая дисметрия при выполнении пальценосовой пробы. При экспериментально-психологическом исследовании было выявлено снижение продуктивности мышления, уровня интеллекта, а также когнитивно-мнестических функций в личностной сфере — «заостренные» возбудимые и ригидные черты личности; склонность к навязчивым состояниям.

При проведении ЭЭГ-исследования (на фоне приема противоэпилептических препаратов: леветирацетама, лакосамида) выявлены замедление основной активности, повышенный индекс медленно-волновой активности и зарегистрированы острые волны в правых затылочных отделах (рис. 1).

Синдром двойной коры что этоРис. 1. ЭЭГ больной Б. (2017).

Пациентке было выполнено МРТ-исследование головного мозга (напряженность магнитного поля 1,5 Т). При анализе полученных данных были выявлены симметричные зоны лентовидной формы, локализованные преимущественно субкортикально с сигнальными характеристиками, свойственными для серого вещества мозга, шириной до 8—9 мм, что свойственно для ламинарной гетеротопии («синдром двойной коры») (рис. 2).

Синдром двойной коры что этоРис. 2. МРТ головного мозга пациентки Б. (2017).а — Т1real IR корональная косая проекция. Здесь и на фрагменте б — стрелкой показаны зоны ламинарной гетеротопии; б — Т1 аксиальная проекция.

В представленном клиническом наблюдении у больной на протяжении всего заболевания эпилептические приступы видоизменялись и имели полиморфный характер. Наблюдались тонико-клонические, атонические, тонические, моторные версивные и сенсорные приступы с визуальными проявлениями. Это может свидетельствовать о мультифокальном поражении. На основании ЭЭГ-данных было установлено, что приступы исходили как из лобной, так и из затылочной областей правого полушария. Несмотря на многолетний подбор противоэпилептической терапии, приступы сохранялись, что подтверждает данные литературы о фармакорезистентности пациентов с синдромом «двойной коры» [27—29]. Кроме того, на основании данного примера можно предположить, что сочетание эпилепсии с нарушениями нейрональной миграции может увеличить уязвимость пациентов к возникновению психических расстройств и способствовать снижению эффективности психофармакотерапии. Подтверждение этого требует дальнейших наблюдений.

Несмотря на то что у пациентки с детства наблюдались эпилептические приступы, причину удалось установить только после специализированного МРТ-исследования в 17-летнем возрасте. Это указывает на необходимость детального обследования пациентов с неустановленным генезом эпилептических приступов, в частности для выявления пороков развития головного мозга, с обязательным включением специализированных методов нейровизуализации.

Представленный клинический случай демонстрирует наличие коморбидной неврологической и психической патологии у пациентки с синдромом «двойной коры», что требует мультидисциплинарного подхода и совместного ведения таких пациентов неврологом и психиатром.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 16−04−00910).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Barkovich A, Dobyns W, Guerrini R. Malformations of cortical development and epilepsy. Barkovich A, Dobyns W, Guerrini R. Malformations of Cortical Development and Epilepsy. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2015;5(5):022392-022392. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a022392
  2. Desikan R, Barkovich A. Malformations of cortical development. Annals of Neurology. 2016;80(6):797-810. https://doi.org/10.1002/ana.24793
  3. Barkovich A, Kuzniecky R, Jackson G, Guerrini R, Dobyns W. Classification system for malformations of cortical development: Update 2001. Neurology. 2001;57(12):2168-2178. https://doi.org/10.1212/wnl.57.12.2168
  4. Barkovich A, Guerrini R, Kuzniecky R, Jackson G, Dobyns W. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development: update 2012. Brain. 2012;135(5):1348-1369. https://doi.org/10.1093/brain/aws019
  5. Dubeau F, Tampieri D, Lee N et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia A study of 33 patients. Brain. 1995;118(5):1273-1287. https://doi.org/10.1093/brain/118.5.1273
  6. Dubeau F, Li LM, Bastos A, Andermann E, Andermann F. 1999. Periventricular nodular heteropia: Further delineation of the clinical syndromes. In Abnormal cortical developmentand epilepsy. London: LohnLibbey; 203-217. https://doi.org/10.1212/wnl.52.2.341
  7. Preul M, Leblanc R, Cendes F et al. Function and organization in dysgenic cortex. Journal of Neurosurgery. 1997;87(1):113-121. https://doi.org/10.3171/jns.1997.87.1.0113
  8. Richardson M. Cerebral activation in malformations of cortical development. Brain. 1998;121(7):1295-1304. https://doi.org/10.1093/brain/121.7.1295
  9. Mai R, Tassi L, Cossu M et al. A neuropathological, stereo-EEG, and MRI study of subcortical band heterotopia. Neurology. 2003;60(11):1834-1838. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000065884.61237.24
  10. Tassi L. Electroclinical, MRI and neuropathological study of 10 patients with nodular heterotopia, with surgical outcomes. Brain. 2004;128(2):321-337. https://doi.org/10.1093/brain/awh357
  11. Odabaşi Z, Demirkaya Ş, Gökçil Z, Atilla S, Okay Vural, Yardim M. SPECT and MRI findings in a case of extensive neuronal migration disorder. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1997;99(4):276-279. https://doi.org/10.1016/s0303-8467(97)00094-2
  12. Scherer C, Schuele S, Minotti L, Chabardes S, Hoffmann D, Kahane P. Intrinsic epileptogenicity of an isolated periventricular nodular heterotopia. Neurology. 2005;65(3):495-496. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000172350.25380.c7
  13. Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Говорина Ю.Б., Кантимирова Е.А., Алексеева О.В., Молгачев А.А., Макаркин А.А. Поздняя диагностика синдрома «двойной коры» у 36-летней пациентки с резистентными атоническими приступами. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(3):40—45. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-3-40-45
  14. Gleeson J, Allen K, Fox J et al. doublecortin, a Brain-Specific Gene Mutated in Human X-Linked Lissencephaly and Double Cortex Syndrome, Encodes a Putative Signaling Protein. Cell. 1998;92(1):63-72. https://doi.org/10.1016/s0092-8674(00)80899-5
  15. Pilz D. LIS1 and XLIS (DCX) mutations cause most classical lissencephaly, but different patterns of malformation.Human Molecular Genetics. 1998;7(13):2029-2037. https://doi.org/10.1093/hmg/7.13.2029
  16. Pinard J, Motte J, Chiron C, Brian R, Andermann E, Dulac O. Subcortical laminar heterotopia and lissencephaly in two families: a single X linked dominant gene. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1994;57(8):914-920. https://doi.org/10.1136/jnnp.57.8.914
  17. Bahi-Buisson N, Souville I, Fourniol F et al. New insights into genotype — phenotype correlations for the doublecortin-related lissencephaly spectrum. Brain. 2013;136(1):223-244. https://doi.org/10.1093/brain/aws323
  18. Matsumoto N, Leventer R, Kuc J et al. Mutation analysis of the DCX gene and genotype/phenotype correlation in subcortical band heterotopia. European Journal of Human Genetics. 2001;9(1):5-12. https://doi.org/10.1038/sj.ejhg.5200548
  19. Petit L, Jalabert M, Buhler E et al. Normotopic cortex is the major contributor to epilepsy in experimental double cortex. Annals of Neurology. 2014;76(3):428-442. https://doi.org/10.1002/ana.24237
  20. Donkol R. Assessment of gray matter heterotopia by magnetic resonance imaging. World Journal of Radiology. 2012;4(3):90. https://doi.org/10.4329/wjr.v4.i3.90
  21. Hashiguchi K, Morioka T, Murakami N et al. Utility of 3-T FLAIR and 3D short tau inversion recovery MR imaging in the preoperative diagnosis of hippocampal sclerosis: Direct comparison with 1.5-T FLAIR MR imaging. Epilepsia. 2010;51(9):1820-1828. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2010.02685.x
  22. Chan S, Chin S, Nordli D, Goodman R, DeLaPaz R, Pedley T. Prospective magnetic resonance imaging identification of focal cortical dysplasia, including the non?balloon cell subtype. Annals of Neurology. 1998;44(5):749-757. https://doi.org/10.1002/ana.410440508
  23. Huppertz H, Wellmer J, Staack A, Altenmüller D, Urbach H, Kröll J. Voxel-based 3D MRI analysis helps to detect subtle forms of subcortical band heterotopia. Epilepsia. 2008;49(5):772-785. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2007.01436.x
  24. Kini L, Nasrallah I, Coto C, Ferraro L, Davis K. Advanced structural multimodal imaging of a patient with subcortical band heterotopia. Epilepsia Open. 2016;1(3-4):152-155. https://doi.org/10.1002/epi4.12019
  25. Ito K, Nakata Y, Matsuda H et al. Evaluation of FDG-PET and ECD-SPECT in patients with subcortical band heterotopia. Brain and Development. 2014;36(7):578-584. https://doi.org/10.1016/j.braindev.2013.07.017
  26. Barkovich A, Guerrini R, Battaglia G et al. Band heterotopia: Correlation of outcome with magnetic resonance imaging parameters. Annals of Neurology. 1994;36(4):609-617. https://doi.org/10.1002/ana.410360409
  27. Bahi-Buisson N, Souville I, Fourniol F et al. New insights into genotype — phenotype correlations for the doublecortin-related lissencephaly spectrum. Brain. 2013;136(1):223-244. https://doi.org/10.1093/brain/aws323
  28. Dobyns W. The clinical patterns and molecular genetics of lissencephaly and subcortical band heterotopia. Epilepsia. 2010;51:5-9. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2009.02433.x
  29. Tanaka T, Gleeson J. Subcortical laminar (band) heterotopia. Malformations of the Nervous System. 2007:191-204. https://doi.org/10.1016/s0072-9752(07)87012-6
  30. Akanuma N, Saitoh O, Yoshikawa T et al. Interictal Schizophrenia-like Psychosis in a Patient With Double Cortex Syndrome. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002;14(2):210-213. https://doi.org/10.1176/jnp.14.2.210

Источник

Читайте также:  Чем опасен синдром длительного сдавливания