Синдром драве код по мкб

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Национальные рекомендации по лечению

Стандарты мед. помощи

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Симптомы
Причины
Течение и стадии
Диагностика
Лечение

Названия

Название: Синдром Драве.

Синдром Драве

Описание

Синдром Драве. Это детская энцефалопатия наследственного характера, которая характеризуется эпилептиформными приступами, отставанием в психическом развитии и резистентностью к противоэпилептической терапии. Клинически заболевание проявляется полиморфными эпилептическими припадками, неврологическими расстройствами, атипическими абсансами и фокальными моторными пароксизмами. Диагностика синдрома Драве базируется на характеристике возникающих приступов, данных ЭЭГ и МРТ, идентификации мутации генов SCN1A или GABRG2. Лечение малоэффективно и проводится с целью уменьшения частоты приступов, профилактики эпилептического статуса.

Дополнительные факты

Синдром Драве или тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества – это аутосомно-доминантная энцефалопатия с дебютом в первые 12 месяцев жизни ребенка, которая проявляется фебрильными и афебрильными генерализованными приступами, фокальными миоклоническими пароксизмами, расстройствами неврологического статуса и дефицитом интеллекта. Впервые заболевание было описано французским психиатром и эпилептологом Шарлоттой Драве в 1978 году. Встречается данный синдром редко, распространенность – 1:20-40 тысяч детского населения. У мальчиков патология возникает вдвое чаще, чем у девочек. Исход синдрома Драве неблагоприятный – заболевание неизлечимо и слабо поддается медикаментозной терапии. Летальность составляет порядка 16-18%.

Синдром Драве

Симптомы

Клонические судороги. Миоклония. Судороги. Тремор.

Причины

Синдром Драве – это генетически детерминированная патология, которая передается по аутосомно-доминантному типу наследования. Спровоцировать развитие тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества могут мутации локуса SCN1A на 24 участке длинного плеча 2 хромосомы (в 80% случаев) или GABRG2 на 5q34. Данные гены кодируют α1-субъединицу Na+-каналов, что приводит к нарушению физиологических процессов реполяризации и деполяризации в нейронах, и как следствие – к патологической активности ЦНС.

Течение и стадии

В клинической картине синдрома Драве выделяют 3 этапа развития: фебрильный (до 12-24 месяцев), агрессивный или катастрофический (2-8 лет), статический (старше 8 лет). Дебют заболевания происходит в возрасте от 2 месяцев до 1 года, в среднем – в 5 месяцев. До момента возникновения первых симптомов ребенок развивается нормально, неврологических и психических отклонений не наблюдается. В большинстве случаев первичными проявлениями фебрильной стадии синдрома Драве становятся фибриллярные судороги атипического характера. Они имеют большую продолжительность (свыше 20 минут), включают в себя очаговые компоненты и альтернирующие гемиконвульсии, иногда переходят в эпилептический припадок. На ранних этапах такие состояния сопровождаются субфебрильной или фебрильной температурой тела, в дальнейшем подобных проявлений не наблюдается. Зачастую при синдроме Драве приступ может быть спровоцирован гипертермией (согреванием, горячей ванной или инфекционной патологией), световыми раздражителями, резкими движениями.
Катастрофический или агрессивный период синдрома Драве характеризуется выраженными полиморфными клонико-тонико-клоническими припадками, альтернирующими гемиконвульсиями, очаговыми моторными пароксизмами, атипичными абсансами. Приступы начинаются с мышечных подергиваний по всему телу (иногда – асинхронных), переходят в кратковременную тоническую, а затем – клоническую фазы. Часто подобное состояние трансформируется в эпилептический статус, который может сохраняться до нескольких суток. В возрасте 1-2 лет у больных с синдромом Драве определяется дефицит интеллекта (олигофрения) и гиперактивность, поведенческие аномалии, нарастающие до 6-7 лет и сохраняющиеся на протяжении всей жизни. Также развиваются неврологические нарушения: мышечная гипотония, атаксия, интенционный тремор, моторная неловкость, признаки пирамидной недостаточности. В этом же возрасте у части детей возникает паттерн-сенситивность, при которой определенная одежда, обои или телевизионные передачи могут стать причиной очередного приступа.
Статическая стадия синдрома Драве характеризуется уменьшением интенсивности и частоты эпилептических припадков. Психические и неврологические отклонения остаются. Большая часть приступов возникает в ночное время или сразу после пробуждения. Как и в других периодах, они могут быть спровоцированы повышением температуры тела, ярким светом, резким движением и тд На фоне отставания в интеллектуальном развитии, нарушений психики и резистентности заболевания к лечению пациент почти полностью лишен способности адаптироваться в социуме.

Диагностика

Диагностика синдрома Драве основывается на анамнестических данных, физикальном обследовании, лабораторных и инструментальных методах исследования. Из анамнеза педиатром выясняется возраст, в котором произошла манифестация патологии, первичные проявления, характеристика приступов, степень их тяжести и динамика развития. При осмотре ребенка в межприступный период можно выявить отставание в интеллектуальном развитии (ЗПР), гиперактивность, нарушения неврологического статуса. Во время припадка определяются атипичные абсансы, очаговые расстройства, альтернирующие гемиконвульсии.
Общие лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, анализ кала) малоинформативны – выраженные отклонения от возрастной нормы, как правило, отсутствуют. Из инструментальных методов исследования при синдроме Драве используются электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Между приступами на ЭЭГ у большинства таких детей определяется сочетание очаговой, мультирегиональной и диффузной эпилептиформной активности с нарастанием во сне. При низкой частоте припадков данные признаки могут отсутствовать. По результатам МРТ головного мозга удается установить признаки диффузной атрофии коры головного мозга и мозжечка, субкортикальных слоев, иногда – увеличение размеров желудочков. Для подтверждения синдрома Драве используется кариотипирование с определением мутации генов SCN1A или GABRG2.
В педиатрии дифференциальная диагностика синдрома Драве проводится с фебрильными судорогами, митохондриальными и дисметаболическими патологиями, доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества, синдромами Леннокса-Гасто и Дозе, другими формами эпилепсии у детей, которые сопровождаются миоклоническими припадками. Практически идентичную клиническую картину имеет мутация гена PCDH19 – эпилепсия с умственной отсталостью, ограниченная женским полом.

Лечение

Синдром Драве – это форма эпилепсии у детей, которая почти не поддается терапии. Основная цель лечения – снизить чистоту приступов, профилактировать их трансформацию в эпилептический статус. Как правило, большинство распространенных противоэпилептических средств при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества неэффективны. В качестве стартовой терапии показаны вальпроаты (вальпроева кислота) и сульфат-замещенные моносахариды (топирамат). Также могут применяться фармакологические средства из групп барбитуратов и бензодиазепинов. В некоторых случаях при синдроме Драве позитивная динамика отмечается на фоне кетогенной диеты, которая подразумевает большое количество жиров и строгое ограничение углеводов.
Прогноз для жизни при синдроме Драве сомнительный, для выздоровления – неблагоприятный. Дефицит интеллекта, расстройства психики, эпилептические припадки и неврологические нарушения обычно сохраняются на протяжении всей жизни человека, что обусловливает его полную социальную дезадаптацию. Обычно приступы возникают в ночное время или сразу после пробуждения, а их интенсивность и частота уменьшаются. Смертность составляет порядка 15,9-18%. Основные причины – синдром внезапной детской смерти при эпилепсии, интеркуррентные инфекционные заболевания, несчастные случаи во время припадков.
Антенатальная профилактика синдрома Драве аналогична другим наследственным заболеваниям. Она подразумевает медико-генетическое консультирование и планирование беременности, кариотипирование плода посредством амнио- или кордоцентеза. Постнатальные превентивные меры включают в себя исключение гипертермических состояний у ребенка (раннее лечение инфекционных заболеваний, избегание горячих ванн ) и других факторов, которые могут спровоцировать приступ.

Источник

К числу редких наследственных заболеваний, которые встречаются у детей, относится синдром Драве. Патология сопровождается судорожными эпилептоидными приступами и отставанием в психическом развитии. На сегодняшний день лечение синдрома Драве (наследственной энцефалопатии, миоклонической эпилепсии) малоэффективно. Оно не позволяет добиться полноценного выздоровления, а лишь снижает интенсивность симптомов болезни.

Что такое синдром Драве?

Исход синдрома Драве неблагоприятный – заболевание неизлечимо и слабо поддается медикаментозной терапии, летальность составляет порядка 16-18%

Синдромом Драве называется аутосомно-доминантная энцефалопатия. Она проявляется в первые 12 месяцев после рождения малыша. Заболевание сопровождается генерализованными или локальными судорожными приступами (пароксизмами), дефицитом интеллекта и неврологическими расстройствами. Часто приступы провоцируются высокой температурой окружающей среды (фебрильно-зависимы).

В международном перечне болезней (классификации МКБ 10) патология представлена под кодом Q87; в эту группу входят уточненные синдромы врожденных аномалий.

Впервые сведения о болезни появились в 1978 году. Характеристику патологии описала французский эпилептолог и психиатр Шарлотта Драве. Отсюда и название синдрома.

Болезнь встречается крайне редко (один случай на 20-40 тыс. детей). Чаще патологию диагностируют у мальчиков, а не у девочек. В 16-18% случаев заболевания синдром приводит к летальному исходу.

Причины нарушения

Генетическая патология наследуется по аутосомно-доминантному типу. Главной причиной развития болезни является мутация генов GABRG2 и SCN1A. Мутация вызывает дефект каналов, по которым натрий поступает в клетку.

Привести к активации синдрома Драве может гипертермия, вызванная теми или иными причинами; световые раздражители; резкие движения. Таким образом, приступ судорог у ребенка с миоклонической эпилепсией может возникнуть в следующих ситуациях:

действие горячей воды во время приема ребенком водных процедур;
перегрев из-за одежды, не соответствующей погодным условиям;
переутомление на фоне ослабления иммунной системы;
резкие перепады освещения и частое мерцание разноцветных лампочек;
гипертермия на фоне инфекционного заболевания и др.

Любой из этих факторов может спровоцировать активацию синдрома.

Классификация и симптоматика

В возрасте 1-2 лет у больных с синдромом Драве определяется дефицит интеллекта (олигофрения) и гиперактивность, поведенческие аномалии, нарастающие до 6-7 лет и сохраняющиеся на протяжении всей жизни

Генетическое заболевание имеет характерные клинические признаки, которые помогают заподозрить проявления патологического процесса. Симптомы синдрома Драве зависят от фазы заболевания.

Болезнь начинает активно развиваться в первый год жизни малыша. Пик синдрома приходится на пятимесячный возраст ребенка. До этого момента его организм развивается так же, как и у совершенно здорового младенца.

До развития болезни у ребенка отсутствуют психологические и неврологические нарушения. Они начинают проявляться уже после активации синдрома.

Медики выделяют три основные фазы течения аутосомно-доминантной энцефалопатии:

Фебрильная фаза (с момента появления первых симптомов до 1-2-х лет). Заболевание на этом этапе развития характеризуется появлением судорог на фоне фебрильной или даже субфебрильной температуры. В некоторых случаях судороги переходят в припадок эпилепсии.
Агрессивная фаза. Данный этап развития болезни приходится на период 2-8 лет. К этому моменту патологический процесс дополняется более выраженной симптоматикой. Судороги уже возникают без повышения температуры тела; кратковременные приступы переходят в длительные. Конвульсии уже распространяются на половину туловища. Иногда развивается эпилептический статус, продолжительность которого достигает нескольких суток. Дети с агрессивной фазой болезни отличаются гиперактивностью и отставанием в интеллектуальном развитии (олигофренией). Наблюдается гипотония мышц, расстройство координации, шаткая походка, дрожь в конечностях при выполнении точных движений. Ближе к 6-8 годам у малышей формируется повышенная чувствительность к внешним раздражителям, из-за чего у них могут возникать приступы на фоне вспышек света, громкой музыки, при виде резких движений окружающих и др.
Статическая фаза. Это последний этап развития болезни, который начинается после 8 лет. У ребенка с таким диагнозом наблюдается уменьшение частоты пароксизмов. Подобные явления чаще случаются в ночное время, а не днем. Привести к их возникновению может громкий звук, резкое движение, высокая температура тела (как и прежде). На первый план выступает резкое снижение интеллекта, нарушения памяти. На этом этапе нет смысла заниматься лечением патологии, так как она ему не поддается. Ребенок с синдромом Драве нуждается в специальном уходе. Из-за нарушений психики ему не удастся нормально общаться со сверстниками и посещать учебные учреждения.

Если родители заметят у своего ребенка ранние признаки болезни, им следует немедленно показать малыша грамотному специалисту. Игнорирование проблемы может привести к печальным последствиям.

Осложнения и последствия

Катастрофический или агрессивный период синдрома Драве характеризуется выраженными припадками

Генетическое отклонение приводит к серьезным осложнениям. Постепенно локальные судороги становятся все реже, а генерализованные конвульсии усиливаются и учащаются. Обычно они тревожат ребенка в ночное время суток.

Одним из основных осложнений болезни является отставание пациента в умственном развитии. Яркие признаки данного нарушения становятся заметны к 4-5 годам жизни больного. Патология продолжает прогрессировать и приводит к другим опасным аномалиям — психозам, попыткам причинить себе вред и др.

Судорожные припадки, которые сопровождают течение синдрома Драве, могут стать причиной летального исхода.

Постоянный прием противосудорожных препаратов также может вызвать опасные осложнения: смерть от остановки сердца или вследствие асфиксии.

Диагностика

Пройденная детьми, у которых заподозрили развитие синдрома Драве, диагностика основывается на клинических и анамнестических данных; включает аппаратные и лабораторные исследования.

От начала болезни до постановки правильного диагноза может пройти 1-2 года.

Как правило, диагноз не вызывает у врача сомнений, так как заболевание отличается типичной клинической картиной. Заподозрить патологию можно практически у любого ребенка с продолжительными фебрильными судорогами. Речь идет о симптоме, который проявляется с первого года жизни малыша.

В обязательном порядке при подозрении на аутосомно-доминантную энцефалопатию проводятся следующие диагностические мероприятия:

Электроэнцефалография (ЭЭГ). При исследовании ребенка в первый год жизни показатели ЭЭГ находятся в пределах нормы. С двухлетнего возраста возникает нарастание эпилептиформной активности и появление чувствительности к свету.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). С ее помощью проводится нейровизуализация. В ходе исследования выявляется атрофия мозжечка, увеличение желудочков головного мозга и атрофия его коры. Также диагностика определяет наличие локальных изменений, таких, как височный склероз, кисты или демиелинизация. Как правило, они встречаются в редких случаях.
Анализ ДНК. Диагностический метод позволяет определить аномальные изменения в гене SCN1A. При синдроме Драве они могут отсутствовать.

Для полноценного изучения картины болезни может потребоваться консультация генетика. Он поможет выявить тип наследования заболевания.

Лечение синдрома Драве

Таблетки следует принимать целиком, повреждение оболочки таблетки Конвулекс Ретард может стать причиной изменения фармакокинетического профиля и развития передозировки

Лечить заболевание крайне сложно. Даже своевременно начатая терапия не дает гарантии на достижение выздоровления. Лечение синдрома Драве ориентировано на подавление эпилептических припадков. Также оно помогает избежать скорого перехода патологического процесса в статическую фазу.

При лечении синдрома Драве традиционные противоэпилептические препараты малоэффективны.

К медикаментозному лечению синдрома Драве можно приступать только после тщательного обследования ребенка. При выборе препаратов врач учитывает возраст ребенка, особенности его организма и клиническую картину болезни.

Терапия чаще всего включает следующие препараты:

Вальпроат;
Топамакс (Топиромат);
Конвулекс-ретард;
Фенобарбитал;
Леветирацетам.

Довольно часто эти медикаменты комбинируют с бромидом калия для усиления их терапевтического действия.

В интересах каждого родителя, у которого ребенок болен синдромом Драве, предупреждать развитие припадков. Чтобы справиться с этой задачей, требуется придерживаться следующих правил:

нужно своевременно лечить инфекционные заболевания ребенка и в короткие сроки снижать повышенную температуру тела;
стоит приобрести для пациента очки с затемненными стеклами, чтобы предотвратить световую стимуляцию приступов;
нельзя допускать перегрева малыша в летний сезон.

Прогноз

Каждый родитель, у которого ребенок болеет синдромом Драве, должен понимать, что это тяжелая патология. Поэтому прогноз крайне неблагоприятный. О выздоровлении речи не идет. Дети с таким диагнозом страдают от психозов и дефицита интеллекта. Им не удается найти общий язык со сверстниками.

Родители должны постоянно наблюдать за малышом с синдромом Драве. Ведь у него в любой момент может произойти судорожный приступ, который станет причиной несчастного случая. Нужно помнить, что отсутствие своевременной помощи ребенку в момент обострения патологии приводит к летальному исходу.

Источник

Синдром Драве — это редкая, катастрофическая, пожизненная форма эпилепсии, которая начинается на первом году жизни с частых и / или длительных припадков. Когнитивные, поведенческие проблемы начинаются в возрасте 2-3 лет.

Синдром Драве был впервые описан доктором Шарлоттой ДРАВЕТ как « тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества», но с тех пор был признан во всем мире.

Первое описание клинической картины было:
Приступы появились в возрасте до одного года у нормально развивающегося ребенка. Первыми приступами были судороги (клонические или тонико-клонические), связанные с лихорадкой. Эти припадки часто были длительными или очень длительными (в некоторых случаях более одного часа) и требовали неотложной терапии (ректальное или внутривенное введение противосудорожного препарата).

В возрасте от 2 до 3 лет развивались другие типы судорог (миоклонические судороги, атипичные отсутствия, фокальные (очаговые) судороги,
сопровождающиеся регрессом развития или с нарушениями поведения. КТ головного мозга оставалась нормальной. Поскольку все эти клинические признаки были не у каждого пациента, критерии были расширены, и в 2001 году Международная по борьбе с эпилепсией изменила название тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества на «синдром Драве». Точная частота в общей популяции неизвестна. В 1990 году было подсчитано, что синдром Драве возникал у одного из 1/20 000 и 1/40 000 рождений. Вероятно, эта частота была недооценена, потому что болезнь была недостаточно известна в то время. Мальчики примерно в два раза чаще девочек болеют синдромом Драве.

Симптомы синдрома Драве

Судороги являются самым ранним симптомом синдрома Драве, они начинаются на первом году жизни , чаще в первые 5 месяцев жизни ребенка, до этого ребенок неврологически полностью здоров и не отстает в развитии от сверстников. Задержка психоречевого развития, а также судороги, как правило,усугубляются по мере взросления ребенка.

Атаксия (нарушение равновесия): нарушение координации и ходьбы, известные как атаксия, начинаются в детстве и продолжаются в подростковом и взрослом возрасте.

У людей с синдромом Драве развивается фоточувствительность ( чувствительность к проблескам или вспышкам света ), которая провоцирует криптогенный приступ.Дополнительными провоцирующими факторами могут быть изменения температуры тела ( перегревание — слишком горячая воды для купания ребенка , одежда подобранная не по сезону, или наоборот гипотермия при некоторых заболеваниях и переохлаждение).

Приступы: впервые приступ случается на фоне лихорадки, хотя может произойти и без предшествующего повышения температуры
тела. Существует несколько типов приступов, которые обычно возникают при синдроме Драве: миоклонические приступы (облигатный симптом), гемиклонические приступы, фокальные моторные приступы, генерализованные судорожные приступы, атипичные абсансы.

Двигательные нарушения: люди с синдромом Драве испытывают мышечную слабость, что обусловлено снижением мышечного тонуса, присутствует пирамидная недостаточность, с возрастом может развиваться экстрапирамидные расстройства , проявляющиеся скованностью движений.

Когнитивные нарушения: у детей выявляется задержка речевого и интеллектуального развития, которые длятся всю жизнь. Но не у всех людей они выражены одинаково , кто-то может иметь хорошо выраженные познавательные способности, когнитивные функции улучшаются при урежении частоты приступов.

Инфекции: люди с синдромом Драве склонны к инфекциям, зачастую у них снижен иммунитет.

Поведенческие проблемы: дети и взрослые, живущие с синдромом Драве часто раздражительны, агрессивны им характерно поведение, напоминающее аутизм.

Нарушение температурной регуляции: характерно нарушение терморегуляции в виде снижение потоотделения и чрезмерно высокие или низкие показатели температуры тела.

Нарушение костной системы: характерна хрупкость костей, склонность к переломам, кифотическая деформация грудной клетки.

Нарушения сердечного ритма: около трети людей, живущих с синдромом Драве, имеют нарушение сердечного ритма, такое как тахикардия , брадикардия или удлинение интервала QT.

Прогноз

Синдром Драве генетическое заболевание и его симптомы не улучшаются. Существует высокий риск ранней смерти, часто связанный с травмами из-за судорог. Люди с синдромом Драве больше подвержены внезапной смерти при эпилепсии, которая происходит без предшествующей травматизации, как правило , во время ночного сна.

Причины

Полагают , что синдром Драве вызван нарушением функции натриевых каналов и описывается как форма каналопатий. Натриевые каналы регулируют работу мозга и нервов.

Генетика

Около 80 процентов людей с синдромом Драве имеют дефект в хромосоме 2 в гене SCN1A, который кодирует натриевые каналы.

Диагноз

Синдром Драве диагностируется на основании клинической оценки врача. Диагностические исследования могут подтвердить диагноз, но не подтвердить или исключить его. Согласно фонду синдрома Драве, клинические характеристики синдрома Драве включают по крайней мере четыре из следующих пяти характеристик:

1. Нормальное когнитивное и моторное развитие до первого приступа.
2. Два или более приступа судорог в возрасте до одного года.
3. Сочетание миоклонических, гемиклонических или генерализованных тонико-клонических судорог.
4. Два или более приступа продолжительностью более 10 минут.

5. Отсутствие улучшения при стандартном противосудорожном лечении и продолжающиеся приступы после двух лет.

Диагностические исследования

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) : выраженое замедление биоэлектрической активности в фоновой записи, устойчивое доминирование тета-ритма с частотой 4-5 Гц с единичными дельта- волнами. Характерная особенность-сочетание в межприступном периоде генерализованной и региональной эпиактивности.
МРТ головного мозга: как правило, МРТ головного мозга человека с синдромом Драве будет нормальной. Во взрослом возрасте может быть выявлена атрофия гиппокампа или всего мозга.
Генетическое исследование: генетическое исследование может определить патологию SCN1A, которая наиболее часто присутствовала среди людей с синдромом Драве. Была выявлена мозаичность поражения, это означает, что человек может иметь некоторые клетки с мутацией, а некоторые без нее.

Лечение

Лечение физических, когнитивных и поведенческих проблем синдрома Драве индивидуально и может включать физиотерапию, логопедию и поведенческую терапию.

Судороги трудно контролировать. Как правило, противосудорожные средства, используемые при синдроме Драве, включают комбинацию вальпроата, клобазама, стирипентола, топирамата, леветирацетама и бромидов. Для лечения судорог также рассматриваются кетогенная диета и стимуляция блуждающего нерва.

Каннабидиол

В июне 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Эпидиолекс (каннабидиол) для лечения синдрома Драве, а также другого синдрома эпилепсии, синдрома Леннокса Гасто. Ранее проведенные исследования показали, что у детей с синдромом Драве частота эпилепсии снижалась, и они могли переносить прием лекарств.

Лекарства, которые ухудшают синдром Драве

Стандартные противосудорожные средства, которые, как считается, оказывают влияние на натриевые каналы, включая карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин и ламотриджин. Они могут ухудшать, а не улучшать приступы при синдроме Драве.

Послесловие

Как и при многих редких заболеваниях, родители ребенка с синдромом Драве испытывают чувство беспомощности, страх перед неизвестностью. Для поддержки детей и их родителей созданы специальные национальные фонды и школы для борьбы с эпилепсией, где можно узнать новую информацию, общаться с такими же детьми и их родителями , обучиться первой помощи во время приступа.

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Приносим извинения!

Как можно улучшить эту статью?

Гимранов Ринат Фазылжанович

Записаться к специалисту

Источник