Синдром длительного сдавления презентация по травматологии

1. Синдром длительного сдавления

Травматология, ортопедия
и военно-полевая хирургия
Синдром длительного сдавления

2. Синдром длительного сдавления

• Патологический процесс,
– возникающий в результате механического сдавления
тканей,
– приводящий к
ишемии тканей,
нарушению микроциркуляции в зоне поражения,
эндогенной интоксикации
с развитием почечной недостаточности
2

3. Терминология

• Синдром длительного сдавления
• Синдром раздавливания
• Краш-синдром
• Травматический токсикоз
• Миоренальный синдром
• Миоглобинурийный нефроз
• Синдром Байуотерса
• Синдром позиционной компрессии
• Компартмент-синдром
3

4. Причины повышения внутриполостного давления

• Уменьшение объема полости при неизмененном
объеме содержимого
– внешнее сдавление тугими повязками,
– пневматическими шинами,
– длительное позиционное сдавление
• Увеличение объема содержимого полости
– внутрифасциальная гематома,
– травматический отек,
– отек при циркулярных ожогах
• Сочетание механизмов
– сдавление гипсовой повязкой при нарастающем отеке 4

5. Давление в тканях

• Норма – 0-8 мм рт.ст.
• Критическое давление,
вызывающее ишемию – 30 мм рт.ст.
• Голова, положенная на предплечье
– 30-50 мм рт.ст.
• Давление грудной клетки на руку
– более 180 мм рт.ст.
5

6. Патогенез СДС

• Основа патогенеза – эндогенная интоксикация
– Гемодинамические, нейрорефлекторные и
гуморальные расстройства
– Ишемия тканей => рабдомиолиз => накопление
продуктов распада
– Реперфузия => вымывание токсических продуктов =>
ОПН
– Массивная плазмопотеря
– Полиорганная недостаточность
– Иммунные нарушения
6

7. Классификация СДС

• По видам компрессии
– предметами, грунтом
– позиционное сдавление
– раздавливание тканей
• По локализации
• По сочетанию повреждений
– внутренних органов
– костей и суставов
– сосудов и нервов
7

8. Тяжесть СДС

• Легкой степени
• сдавлен 1 сегмент конечности до 3-4 часов
• Средней степени
• 1 конечность не более 4 часов
• выздоровление 2-2,5 месяца
• Тяжелой степени
• 1-2 конечности 4-7 часов
• летальность 50-70%
• Крайне тяжелой степени
• раздавливание более 8 часов обеих ног
• после декомпрессии – шок
8

9. По периодам клинического течения

• Период компрессии
• Период посткомпрессионный
– ранний (1-3 сутки)
– промежуточный (4-18 суток)
– поздний (более 18 суток)
9

10. Комбинированные повреждения

• С ожогами и отморожениями
• С острой лучевой болезнью
• С поражением биологическими отравляющими
веществами (БОВ)
10

11. Осложнения СДС

• Со стороны органов и систем организма
–
–
–
–
ОИМ
пневмония
отек легких
психологические реакции
• Необратимая ишемия конечностей
• Гнойносептические
• Тромбоэмболические
11

12. Клиника СДС. Ранний период 1-3 сутки

• Боль, слабость, жажда, тошнота
• Клиника травматического шока и плазмопотери
• Сгущение крови, снижение ОЦП, гипотония
• Гиперкалиемия, метаболический ацидоз =>
– нарушения ритма, отек легких, ОППН, токсическая
энцефалопатия
• Местно:
– отек деревянистой плотности
– фликтены с геморрагическим содержимым
– утрата активных движений, гипоестезия – признаки
ишемии
12

13. Клиника СДС. Промежуточный период 4-20 сутки

• Нарастание эндогенной интоксикации, ОПН
• Нарушение микроциркуляции стенки кишки
– бактериальные эндотоксины
– печень продуцирует БАВ (интерлейкины и др.)
• Миоглобин задерживается в канальцах
– токсическое влияние на эндотелий канальцев
– миоглобинурийный нефроз
• Гепаторенальный синдром
– токсический гепатит
– гнойно-септические осложнения на фоне
иммунодефицита
13

14. Клиника СДС. Период поздних осложнений с 3-4 недели

• Нормализация функции почек
• Местные изменения
–
–
–
–
гнойно-некротические процессы
контрактуры
атрофии мышц
генерализация инфекции
14

15. Как извлекать пострадавшего из завала

• На месте наложить жгут
• Достать пострадавшего со жгутом
• Оценить степень ишемии (см.табл.)
• В соответствии со степенью принять решение о
снятии жгута
• Перед снятием жгута наложить эластический
бинт, иммобилизацию
• Проведение противошоковых мероприятий на
догоспитальном этапе
15

16. Классификация ишемии конечностей

Степень
Признаки
Прогноз
Мероприятия
Компенсированная
Акт. движения +
Такт., болевая чув-ть +
Угрозы
омертвения
нет
Жгут снять
Некомпенсированная
Акт. движения –
Такт., болевая чув-ть –
Возм. пассивные движ.
Конечность
омертвеет
через 6-12
часов
Жгут снять
Необратимая
Пасс. движения –
Мышцы твердые
(трупное окоченение)
Конечность
мертва
Жгут оставить,
лечение ОПН
Некроз конечности
Признаки гангрены
Конечность
мертва
Ампутация
16

17. Спасибо за внимание!

1.

Синдром
длительного
сдавления
Выполнили студентки 311 гр.: Брухацкая А.
Власова Е.
2012

2.

Синдром длительного
сдавления 
(синоним: травматический токсикоз, синдром
раздавливания, синдром размозжения,
компрессионная травма, краш-синдром) 
— патологическое состояние, развивающееся
после длительного сдавления большой массы
мягких тканей. Встречается у пострадавших при
землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и др.
Как правило, наступает при компрессии,
длительность которой свыше 4 ч (иногда меньше),
и массе травмированных тканей, превышающей
массу верхней конечности. Пусковой механизмболь.

3.

Патогенез
В результате сдавления участков тела от
большого
груза, болевого раздражения
происходит травматизация нервных стволов,
сосудов, в следствии чего развивается нарушение
кровообращения и ишемия.
Из раздавленных мышц в кровоток поступает
токсические вещества, продукты распада, особое
значение среди них предается мышечному белкумиоглобину- который с током крови попадает в
почки и в кислой среде выпадают в осадок в виде
кристаллов соляно- кислого гематина, что
приводит к закупорке канальцев.

4.

Патогенез
Токсическое действие гемотина приводит к
миоглобин- урийному нефрозу, в связи с чем
развивается олигурия, затем анурия и уремия.
Поступление токсических продуктов в кровь
начинается в момент освобождения.

5.

Клиника
Выделяют 3 периода:
Первый:ранний, до 48 часов.
Выраженный болевой синдром,
психоэмоционнальный стресс, последствия кровои плазмопотери, дыхательные и
гемодинамические нарушения, токсемия и
начальная ОПН. Преобладают местные изменения:
поврежденная конечность быстро отекает;
становится плотной;
кожа бледная или багрово- синяя;
в области сдавления геморрагические пузыри;
усиливается чувствительность;
появляются интенсивные боли.

6.

Клиника
Второй: промежуточный, длится с 3—4-х до 8—12ти суток.
Развивается ОПН. Преобладают общие симптомы:
вялость, апатия, тошнота, рвота;
уменьшение диуреза до анурии;
анемия;
уровень креатинина повышается до
максимальных величин (до 800- 1000 мкмоль/л);
продолжает нарастать отек конечности;
дальнейшее образование пузырей;
на коже кровоизлияния, отслойка эпидермиса.
Причина смерти- уремическая кома.

7.

Клиника
Третий:восстановительный, начинается с 3- 4
недели.
Преобладают местные изменения:
нормализуется функция почек;
гемодинамические показатели нормализуются;
на пораженных конечностях образуются
некрозы, обширные язвы, контрактуры,
развивается остеомиелит, невриты,
тромбофлебиты, артриты;
может бытьгенерализованнаягнойнаяинфекциясепсис.

8.

Степени тяжести
Первая:легкая, сдавление сегмента одной
конечности не более 4 часов, преобладают
местные изменения, олигурия до 2- 4 суток, к 4
дню восстанавливается чувствительность в
пораженном сегменте.
Вторая:средняя, сдавлено несколько сегментов
или вся конечность в течении 3- 4 часов, ОПН с
олигурией, до 2 недель, умеренные
гемодинамические расстройства, срок
заболевания до 3 месяцев, летальность 30%.
Третья:тяжелая, сдавление 1- 2 конечностей в
течении 4- 7 часов, развитие травматического
шока, ОПН с олигурией до 3 недель, летальность
до 70%, при недостаточной интенсивной терапии
смерть в первые двое суток.

9.

Степени тяжести
Четвертая:крайне тяжелая, сдавление двух и
более конечностей в течении 8 и более часов или
обоих нижних конечностей, развитие тяжелого
декомпенсированного травматического шока
приводит к смерти в течении 2- 3 суток, умирает в
период компенсации или в первые часы
декомпенсации.

10.

Тактика:
Если пострадавший не извлечен из под завала
и части тела находятся под прессом:
1.Обезболивание- Трамадол, Кеторол.
2.Обеспечение проходимости дыхательных путей.
3.Оксигенотерапия.
4.Наложение жгутов Эсмарха выше места
сдавления.
Есть ситуации, когда жгутнеобходимо
оставитьна сдавленной конечности:
артериальное кровотечение из магистральных
сосудов;
разрушение или явный некроз конечности.

11.

Тактика:
5.Определение на предмет жизнеспособности
конечности:
жизнеспособна- кожа бледная, холодная на
ощупь, отечная, не реагирует на болевое
раздражение;
не жизнеспособна- кожа сине- багровая, местами
черная, с мелкими пузырьками с желтоватым
или геморрагическим содержимым.
6.Измерение основных показателей: пульс, АД,
ЧД.
7.Противошоковые мероприятия- начиная с физ.
раствора (так как он разбавляет токсины в крови)
60 капель/мин до 800 мл, затем другие растворы.

12.

Тактика:
8.После извлечения из под завала и
освобождения, отнести в безопасное место,
контроль показателей в динамике.
9.Быстрый осмотр, тугое бинтование конечности
эластичным бинтом от периферии к центру, снять
обязательно обувь. При необходимости
предварительно на поврежденную кожу
асептические повязки.
10.Снятие жгутов.
11.Транспортная иммобилизация поврежденных
конечностей.

13.

Тактика:
12.Эвакуация лежа на носилках в первую очередь
с красными карточками, сан. транспортом ,
транспортировка щадящая.
13.Во время транспортировки контроль
показателей, при необходимости коррекция
терапии.
14.Профилактика столбняка- 0,5 мл п/к.
15.При отсутствии повреждения брюшной
полости, дать теплое питье, 40- 70% алкоголь до
50 мл, меры по уменьшению теплоотдачи,
охлаждение поврежденных конечностей.

14.

Тактика:
Если пострадавший уже был извлечен из под
завала:
1.Обезболивание.
2.Обеспечение проходимости дыхательных путей.
3.Оксигенотерапия.
4.Быстрый осмотр, измерение пульса, АД, ЧД.
5.Противошоковые мероприятия.
6.Тугое бинтование конечностей.
7.Транспортная иммобилизация.
8.Контроль показателей в динамике.
9.Профилактика столбняка.
10.Согреть пострадавшего, охлаждение
конечностей.
11.Эвакуация.

1. ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Кафедра травматологии и ортопедии, ВПХ Лекция: Травматический шок. Синдром длит

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская
академия»
Кафедра травматологии и ортопедии, ВПХ
Лекция: Травматический шок.
Синдром длительного
раздавливания.
Составил: к.м.н., доцент Изотов И.А.

2. План лекции:

1. Теории травматического шока.
2. Патогенез травматического шока.
3. Классификация травматического шока.
4. Основные задачи лечения травматологического
шока на этапах медицинской эвакуации.
5. Первая врачебная помощь при шоке.
6. Последовательность квалифицированной
медицинской помощи при шоке.
7. Периоды синдрома длительного раздавливания.
8. Диагностика и лечение синдрома длительного
раздавливания.

3. Теории травматического шока

Патогенетические
факторы
Болевое раздражение
Кровотечение и
кровопотеря
Теории шока
Нервно-рефлекторная
Геморрагическая
Интоксикация и острая
раневая инфекция
Психическая травма
Токсическая
Жировая эмболия
Эмболическая
Психогенная

4. Определение травматического шока  

Определение травматического шока
• Травматический шок – это общая реакция
организма, развивающаяся в ответ на
тяжелое повреждение (механическое,
термическое и др.,) и характеризующаяся
расстройствами функций жизненно важных
органов и систем: нервной,
кровообращения, дыхательной, печени,
почек, эндокринной, обмена веществ.

5. Изменения в системе кровообращения при травматическом шоке

• Уменьшение ОЦК.
• Падение артериального и венозного
давления.
• Продолжительная гипотония.
• Изменения в микроциркуляции.
• Накопление сосудисто-активных веществ.

6. Распределение крови при травматическом шоке

В норме
При травматическом
шоке
Вены — 70 %
Вены — 50 %
Артерии – 15 %
Артерии – 10 %
Капилляры – 12 %
Капилляры – 40 %
Сердце – 3 %

7. Способы определения величины кровопотери при травматическом шоке

• Шоковый индекс Алговера — Бури
• Соотношение пульса к систолическому
артериальному давлению (в норме – 0,5 – 0,6)
Если ШИ равен 0,6- 0,9 – уменьшение ОЦК на 10 %
Если ШИ равен 0,9- 1,2 – уменьшение ОЦК на 20%
Если ШИ равен 1,2- 1,4 – уменьшение ОЦК на 30%
Если ШИ равен 1,5 и более – на 40% и более

8. Соотношение систолического артериального давления и уменьшения ОЦК (по Кеннону)

Артериальное давление
Уменьшение ОЦК
100 мм.рт.ст.
20 %
80 мм.рт.ст.
25 %
70 мм.рт.ст.
30 %
60 мм.рт.ст
40 %

9. Правило Гранда

• 1. При поверхностных ранах площадь 1
ладони равняется — 10% кровопотери.
• 2. Площадь 2 ладоней – 20%.
• 3. При глубоких ранах площадь 1 кулака
равняется — 10% кровопотери.
• 4. Площадь 2 кулаков – 20%.

10. Величина кровопотери при закрытых переломах костей

Плеча – 250-400 мл
Предплечья – 100-350 мл
Бедра – 800-1500 мл
Голени – 400-500 мл
Лодыжек с вывихом стопы – 150 – 200 мл
Перелом таза – 1000-2500 мл
Ампутации до 1000 мл

11. Принцип Кисса

• Тяжесть шока прямо пропорциональна
уровню систолического давления
• 1 степень – АД = 90-100 мм.рт.ст.
• 2 степень – АД = 75-85 мм.рт.ст.
• 3 степень – АД = 70 и менее мм.рт.ст.

12.

Степень
шока
Общее
состояние
Сознание
Температура тела
Частота
пульса
Систолическое
АД
I — легкая Средней
тяжести
Ясное
Нормальная До 100
90-100 мм 18-20 в
ударов в рт.ст.
минуту
минуту
II средняя
Тяжелое
Сопор
Сниженная
110-120 75-85 мм
ударов в рт.ст.
минуту
20-30 в
минуту
III тяжелая
Крайне
тяжелое
Ступор
Сниженная,
липкий, холодный пот
130 в
минуту
и чаще
30-35 в
минуту,
поверхностное
70 мм рт.
ст. и
менее
Частота
дыхания

13. Классификация А.Н.Беркутова

Если АД = 80 мм.рт.ст., но быстро
повышается после лечения – лёгкий шок.
• ……………………………………………………..
Если АД = 80 мм.рт.ст., но нестабильно,
однако за 2 часа интенсивной терапии
повышается –шок средней тяжести.
• ……………………………………………………..
Если АД = 80 мм.рт.ст., но все время
снижается и не поднимается к норме за 2
часа – тяжелый шок

14. Основные задачи лечения травматического шока на этапах медицинской эвакуации

1. Остановка продолжающегося наружного или внутреннего
кровотечения.
2. Выполнение операций по жизненным показаниям в целях
остановки кровотечения, устранения асфиксии и
расстройств дыхания, восстановления функции
поврежденных внутренних органов.
3. Устранение расстройств внешнего
дыхания(восстановление проходимости дыхательных
путей, ликвидация открытого и напряженного клапанного
пневмоторакса, гемоторакса, восстановление каркаса
грудной клетки, оксигенотерапия, ИВЛ)
4. Восстановление ОЦК.
5. Прекращение болевой импульсации из очагов повреждения
(новокаиновые блокады, анальгетики, транспортная и
лечебная иммобилизация).
6. Коррекция выявленных соматических расстройств.

15. Первая врачебная помощь (МПП)

1. Наложение или перекладывание жгута на конечностях при
артериальном кровотечении и при возможности временная
остановка кровотечения в ране в перевязочной.
2. Устранение расстройств внешнего дыхания: введение
воздуховодной трубки, трахеостомия, ингаляция кислорода,
пункция плевральной полости при напряженном клапанном
пневмотороксе и гемотораксе, устранение флотации сломанных
ребер при окончатых переломах грудной клетки, исправление
окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.
3. Наложение стандартных транспортных шин.
4. Выполнение всех видов новокаиновых блокад, введение
анальгетиков.
5. Переливание крови и кровезаменителей.

16. Квалифицированная медицинская помощь

Восстановление функции ЦНС:
— обезболивание (анальгетики, дроперидол 0,25% -1-2 мл
и фентанила 0,005% — 1-2 мл; оксибутират натрия 20% 5-10 мл; наркоз закисью азота с кислородом (2:1), все
виды новокаиновых блокад, достаточная
иммобилизация, щадящая транспортировка раненых )
— первичная хирургическая обработка ран головы
— трепанация черепа при нарастающем сдавлении
головного мозга
— оксигенотерапия, ИВЛ.

17. Квалифицированная медицинская помощь

Восстановление функции системы
кровообращения:
1. Хирургическая остановка наружного или внутреннего
кровотечения;
2. Струйное внутривенное вливание растворов:
— солевых (Рингера, Рингера-Локка, Гартмана и др.)
— 10%-20% растворов глюкозы с инсулином,
— препаратов декстрана (6% полиглюкина, 10%
реополиглюкина),
— препаратов ГЭК (6% рефортана и др);
3. Проведение комплекса новокаиновых блокад;

18. Квалифицированная медицинская помощь

4. Иммобилизация переломов костей;
5. Введение свежезамороженной плазмы крови, 5%20% раствора альбумина;
6. Введение глюкозо-новокаиновой смеси при
стабилизации АД на цифрах не менее 80-90 мм
рт.ст.
7. Переливание эритроцитной массы при показателях
гемоглобина – 50 г/л, гематокрита в пределах 2025%, реинфузия крови.
8. Введение препаратов, стимулирующих тонус
периферических сосудов:
— допамин в дозе 100-250 мкг в минуту,
— 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина на 1 литр
5% раствора глюкозы.

19. Квалифицированная медицинская помощь

Восстановление функции дыхательной
системы:
— устранение механических причин острой дыхательной
недостаточности ( асфиксии, гемоторакса, пневмоторакса,
фиксация рёберного клапана при окончатом переломе
ребер);
— все виды блокад ( межреберная, паравертебральная,
вагосимпатическая);
— ингаляция увлажнённого кислорода;
— интубация трахеи и ИВЛ при острой дыхательной
недостаточности;
— трахеостомия.

20. Квалифицированная медицинская помощь

Восстановление функции печени:
— внутривенное введение 5- 10% раствора глюкозы с
инсулином и витаминов группы В и С;
— оксигенотерапия.
Восстановление функции почек:
— введение осмотических диуретиков: 30% раствор
мочевины (1 г сухого вещества на 1 кг веса больного),
15% раствор маннита (0,5 г на 1 кг веса ).
— двухсторонняя паранефральная новокаиновая
блокада;
— перитонеальный диализ, гемодиализ.

21. Квалифицированная медицинская помощь

Восстановление функции эндокринной
системы:
— введение глюкокортикостероидов (125 -250 мг
гидрокортизона, 60- 120 мг преднизолона);
— введение транквилизаторов (реланиум 0,5% -2,0)

22. Периоды синдрома длительного раздавливания

• 1. Ранний (1-3 суток) – гипотензия, тахикардия,
сопор, многократная рвота, гемоконцентрация,
прогрессирующий отек поврежденных конечностей.
• 2. Промежуточный (4-12 сутки) – острая
почечная недостаточность ( олигоурия или анурия,
азотемия, миоглобинурия, цилиндрурия), анемия, отек
конечностей уменьшается.
• 3. Поздний (с 3-4 недели)- нормализуется
функция почек, гнойные осложнения и
тромбофлебиты конечностей, невриты, некрозы
мышц, мышечная атрофия и контрактуры суставов.

23. Синдром длительного раздавливания

• 1. Легкой степени – сдавливание одной
конечности или части ее менее 4 часов
• 2. Средней степени тяжести – сдавливание 1
конечности до 6 часов
• 3. Тяжелой степени – сдавливание одной
конечности более 6 часов или 2-х конечностей
до 6 часов
• 4. Крайне тяжелой степени – сдавливание 2
конечностей более 6 часов

24. Заключение:

• 1. Травматический шок любой этиологии является
основной причиной смертельных исходов в военное
время.
• 2. Своевременная диагностика и лечение
травматического шока и синдрома длительного
раздавливания на этапе первой и
квалифицированной медицинской помощи является
основными факторами снижения летальности при
ранениях.