Синдром диабетической стопы смешанная форма

Содержание:

Классификация синдрома диабетической стопы
Степени диабетической стопы по Вагнеру
Формы диабетической стопы
Нейропатическая форма
Ишемическая форма
Нейроишемическая форма
Рекомендации больным сахарным диабетом

Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) — комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г., когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.

Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС. Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.

До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.

Синдром диабетической стопы: классификация

Во всем мире при диагностировании и лечении СДС врачи используют следующую классификацию:

1. Виды диабетической стопы по форме болезни и патогенезу:

нейропатическая;
нейроишемическая;
ишемическая.

2. Стадии синдрома диабетической стопы: от 0 до 5-ой;

3. По наличию осложнений:

хроническая ишемия конечностей;
язвенные локализации;
деформации суставной и косной ткани;
патологические переломы и пр.

Каждый тип заболевания предусматривает свои способы консервативного, медикаментозного и хирургического лечения. Также для каждого типа врачи дают свой прогноз развития болезни.

Степени диабетической стопы по Вагнеру

Классификация по Вагнеру (Wagner шкала) применяется для оценки степени поражения стопы. В медицине данная шкала используется с 1979 г.

В качестве критериев оценки выступают три основных фактора:

глубина поражения эпидермиса и мышечных тканей;
степень развития инфекции;
наличие и тяжесть гангрены.

Диабетическая стопа (классификация по Вагнеру проводится обязательно для стандартизации плана лечения) может иметь 6 стадий:

Нулевая стадия (стадия риска или преддиабетическая стопа). Признаки поражения отсутствуют, ступня визуально выглядит здоровой. Однако пациент относится к группе риска, имеет диагноз сахарный диабет. В этом случае большое значение имеют правильные профилактические меры, направленные на недопущение развития заболевания.

Во многом профилактика диабетической стопы заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача и личной гигиены, ведении активного образа жизни, а также в ношении удобной и качественной ортопедической обуви и стелек.

Первая стадия. На коже присутствуют поверхностные локализованные язвы. Признаки инфицирования отсутствуют. На данной стадии важно начать лечение как можно раньше, чтобы не допустить распространения болезни на мягкие ткани и сухожилия.

Лечение заключается в антисептической обработке язв и нормализации количества сахара в крови.

Вторая стадия. Язвы более глубокие, поражены мышечные ткани и сухожилия. Воспалительный процесс отсутствует. Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к врачу.

Лечение назначается в зависимости от локализации и типа язв. Наиболее часто назначают местные мази, содержащие антибиотики. Также большое внимание врачи уделяют лечению нейропатии и сердечнососудистых заболеваний, вызывающих СДС.

Третья стадия. Язвами поражены глубинные слои кожи, мышцы, сухожилия. Пациент испытывает дискомфорт при движении, поэтому резко ограничивает свою подвижность. Появляются множественные или единичные флегмоны, абсцессы, гнойники.

На данной стадии уже не обойтись без серьезной антибиотикотерапии. Нередко требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.

Четвертая стадия. Инфекция затрагивает кости, гангрена распространяется в области пальцев или на передней части ступни. Если своевременно не начать лечение, то гангрена распространится на здоровые ткани.

Больной нуждается в лечении антибиотиками и физиопроцедурах, помогающих восстановить нормальное кровоснабжение конечностей.

Пятая стадия. Гангрена всей стопы. Для спасения жизни пациента осуществляется ампутация конечности.

Диабетическая стопа по Вагнеру не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Между тем инфекция может быть очень разной. Наиболее часто встречается заражение грибком, кишечной палочкой, сальмонеллой, стрептококками, гонококками и пр.

Формы синдрома диабетической стопы

У 66% пациентов с СДС встречается нейропатическая диабетическая стопа, ишемическая форма — у 10%. Остальные страдают смешанной — нейроишемической формой, которая сочетает симптомы нейропатии и сосудистых заболеваний. Рассмотрим формы диабетической стопы, их признаки и методы лечения более подробно.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Данная форма СДС является одним из симптомов нейропатии, которая возникает на фоне сахарного диабета. Основная причина нейропатии — расстройство вегетативной нервной системы нижних конечностей. Поражение нервов приводит к нейротрофическим язвам, которые нередко инфицируются и воспаляются.

К первым признакам нейропатической стопы относят:

снижение или полное исчезновение чувствительности стоп;
привычная обувь становится неудобной, появляются мозоли, натертости, натоптыши;
ноги отекают независимо от количества выпитой жидкости;
кожа ног становится очень сухой, шелушится;
появляются вросшие ногти;
парестезии различных типов (ощущение онемения, «ползание насекомых», дрожь, покалывание, синдром беспокойных ног и пр.).

При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностирования начальной стадии СДС и профилактики ее дальнейшего развития. В качестве профилактических мер врачи назначают диету, нормализующую метаболические процессы и уровень сахара, а также физиопроцедуры для улучшения кровообращения.

Большое значение имеет соблюдение правил гигиены, а также регулярное ношение удобной обуви. Обязательно нужно использовать стельки для разгрузки стопы.

Если болезнь не лечить, то на коже появятся язвы, кости стопы деформируются. В этом случае лечение будет зависеть от стадии и характера поражений.

Как правило, диабетическая стопа нейропатическая форма лечение имеет комплексное и включает в себя:

местные антибактериальные мази;
прием антибиотиков, при наличии инфекции, поразившей глубокие слои эпидермиса;
эффективное обезболивание;
физио- и гирудотерапия;
лечебная физкультура;
подиатрический уход;
ношение специальной обуви и разгружающих стелек.
прием лекарств от нейропатии.

Нейропатическая диабетическая стопа, стадии которой встречаются у пациентов любого возраста, при соблюдении рекомендаций врачей успешно лечится.

Обязательна личная гигиена, цель которой – не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого необходимо ежедневно осматривать ступни ног на предмет наличия признаков заболевания. Мыть ноги необходимо 1-2 раза вдень. Для устранения сухости использовать подходящий питательный крем.

Ишемическая форма диабетической стопы

Ишемическая форма развивается при наличии заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Сосуды конечностей функционируют неправильно, в результате чего развиваются следующие симптомы:

постоянно холодные ступни ног;
синюшность пальцев;
сильные боли;
вздутые сосуды и пр.

Если не лечить основное сердечнососудистое заболевание, то на ногах появятся язвы и флегмоны, поэтому лечение направлено на нормализацию кровообращения в нижних конечностях, а также на устранение кожных проявлений.

Эта форма СДС встречается без нейропатии достаточно редко. Намного чаще больные сахарным диабетом имеют смешанную форму СДС.

Нейроишемическая форма диабетической стопы

Принятая в медицине классификация диабетической стопы рассматривает нейроишемическую форму как сочетание нейропатической и ишемической форм. Действительно, данному типу СДС присущи признаки обоих форм. Это обусловлено тем, что больные диабетом в 75% случаев имеют заболевания сердечнососудистой системы.

Синдром диабетической стопы (Вагнер именно на основе нейроишемической формы описывал стадии заболевания) характеризуется агрессивным быстрым течением. Образовавшиеся на коже ступней язвы быстро распространяются на соседние ткани и проникают в глубокие слои эпидермиса, затрагивая суставы и кости. Очень часто присоединяется грибковая или бактериальная инфекция, а проблемы с кровообращением приводят к некрозу (отмиранию) тканей.

Также стоит знать, что диабетическая нейроишемическая стопа почти всегда сопровождается отеками, вследствие чего возникают деформации ступней, изменяется походка и пациент начинает вести малоактивный образ жизни, что негативно сказывается на течении болезни.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы лечится в зависимости от стадии заболевания:

На 0-1 стадии применяются местные антисептические мази. Важнейшее значение имеет правильная разгрузка стопы. Для этого врачи-подиатры рекомендуют использовать специальные стельки при диабете. Регулярное ношение стелек способствует снижению давления на ноги и равномерному распределению нагрузки. Использование стелек также препятствует появлению натертостей и мозолей, что является эффективной профилактикой появления язв.

На 2-3 стадии проводится лечение антибиотиками. Используется физиотерапия для восстановления нормального кровообращения.

4-5 степени диабетической стопы требуют обычно оперативного удаления пораженных тканей. Процесс восстановления после оперативного вмешательства достаточно длительный и болезненный. При восстановлении двигательной функции важно не допустить деформации ног. Для этого используются все товары для диабетической стопы, помогающие сформировать правильное положение и снизить нагрузку на ноги.

Этиология и патогенез

Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы СДС:

I. Нейропатическая форма (60—70 %):

без остеоартропатии;

с диабетической остеоартропатией.

II. Нейроишемическая (смешанная) форма (15-20 %).

III. Ишемическая форма (3-7 %).

Нейропатическая форма СДС. При диабетической нейропатии в первую очередь поражаются дистальные отделы наиболее длинных нервов. Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

Ишемическая форма СДС является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.

Эпидемиология

СДС наблюдается у 10—25 %, а по некоторым данным, в той или иной форме у 30—80 % больных СД. В США ежегодные расходы на лечение больных с СД с СДС составляют 1 млрд. долларов.

Клинические проявления

При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва и остеоартропатия (с развитием сустава Шарко). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области поlошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление (рис. 1).

Нейропатическая язва при синдроме диабетической стопы

Рис. 1. Нейропатическая язва при синдроме диабетической стопы

Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остео-артропатии и формированию сустава Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями» (рис. 2).

Сустав Шарко при синдроме диабетической стопы

Рис. 2. Сустав Шарко при синдроме диабетической стопы

При ишемической форме СДС кожа на стопах холодная, бледная или цианотичная; реже имеет розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов — на кончиках пальцев, краевой поверхности пяток (рис. 3).

Пульс на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослаблен или не пальпируется. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на «перемежающуюся хромоту». Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя основными факторами: тяжестью стеноза, развитием коллатерального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.

Акральные некрозы при ишемической форме синдрома диабетической стопы

Рис. 3. Акральные некрозы при ишемической форме синдрома диабетической стопы

Диагностика

Осмотр ног больного СД должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода. Диагностика СДС включает:

осмотр ног;
оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Дифференциальная диагностика

Проводится с раневыми процессами на стопах другого генеза, а также другими окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей и патологией суставов стопы. Кроме того, необходимо дифференцировать клинические формы СДС (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика клинических форм СДС

Признак	Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Средний возраст	Любой, но часто до 40 лет	Старше 55 лет
Длительность СД	Более 5 лет	Любой, но часто 1—3 года
Другие поздние осложнения	Часто	Могут быть невыражены
Сосудистая патология	Макроангиопатии может не быть	Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ИБС
Язвы стоп в анамнезе	Часто	Редко
Состояние пораженного участка	Обычно безболезненный. По ночам могут беспокоить сильные боли и парестезии (синдром «беспокойных ног»)	Болезненный. Пробы для определения состояния артериального кровоснабжения ног положительны. При сопутствующей нейропатии перемежающаяся хромота может отсутствовать
Состояние ног	Ноги теплые, розовые. Кожа сухая, тестообразная, трескающаяся. Пульс прощупывается, вены полнокровны	Ноги влажные, холодные, синюшные. Пульс ослаблен или не пальпируется. Оволосение отсутствует
Локализация язв	Преимущественно на подошве, в межпальцевых промежутках	Преимущественно на пальцах и на пятке (акральные некрозы)
Чувствительность	Определяется нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности (по типу «носков» и «перчаток»), а также ослабление коленного и пяточного рефлексов, атрофия мышц	Выраженное нарушение чувствительности чаше отсутствует
Изменения стопы	Часто возникают деформация стопы и остеоартропатия	Костные изменения развиваются редко
Рентгенография	Остеопения, остеолиз, спонтанные фрактуры суставов стопы, нарушение структуры свода стопы	Медиасклероз сосудов голени и стопы (кальцификация tunica media сосудов)

Лечение

Лечение нейропатически-инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:

оптимизацию компенсации СД, как правило, увеличение дозы инсулина, а при СД-2 — перевод на него;
системную антибиотикотерапию;
полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами);
местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза;
уход за ногами, правильный подбор и ношение специальной обуви.

Своевременно проводенная консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95 % случаев.

Лечение ишемической формы СДС включает:

оптимизацию компенсации СД, как правило, увеличение дозы инсулина, а при СД-2 — перевод на него;
при отсутствии язвенно-некротических поражений эрготерапию (1—2-часовая ходьба вдень, способствующая развитию коллатерального кровотока);
реваскуляризационные операции на пораженных сосудах;
консервативнуютерапию: антикоагулянты, аспирин (до 100 мг/сут), при необходимости — фибринолитики, препараты простагландина Е1 и простациклина.

При развитии обширного гнойно-некротического поражения при всех вариантах СДС ставится вопрос об ампутации.

Прогноз

От 50 до 70 % от общего количества выполненных ампутаций ног приходится на долю больных СД. Ампутация ног у пациентов с СД производятся в 20—40 раз чаще, чем улиц без диабета.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Этиология и патогенез	Нейропатическая форма (70 %): снижение трофической иннервации, изменение точек опоры, гиперкератоз, снижение болевой чувствительности, инфицирование Ишемическая (3-7 %) и нейроишемическая (15—20 %) формы: атеросклероз сосудов нижних конечностей
Эпидемиология	Наблюдается у 10-25 %, а по некоторым данным, в той или иной форме у 30-80 % больных СД
Основные клинические проявления	Нейропатическая форма: снижение всех видов чувствительности, деформация стоп, инфицированные язвы (преимущественно на подошве и межпальцевых промежутках), остеоартропатия. Ишемическая форма: «перемежающаяся хромота», снижение пульсации на сосудах стопы, язвы по типу акральных некрозов (кончики пальцев, пятка)
Диагностика	Осмотр ног, оценка неврологического статуса и состояния артериального кровотока, рентгенография, бактериологическое исследование раневого отделяемого
Дифференциальная диагностика	Раневые процессы на стопах другого генеза, другие окклюзионные заболевания сосудов, клинические формы СДС между собой
Лечение	Компенсация диабета, уход за ногами, обучение пациентов Нейропатическая форма: разгрузка стопы, антибиотикотерапия, обработка раны, подбор обуви Ишемическая форма: эрготерапия, реваскуляризационные операции, аспирин, антикоагулянты, тромболитики, препараты простагландина
Прогноз	Ампутация ног у пациентов с СД производятся в 20-40 раз чаще, чем улиц без диабета