Синдром диабетической стопы методические рекомендации

Алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы

Консервативное лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена

Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.

• Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности А)

• При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Выбор средства местного лечения раны

• Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Рекомендуется при выборе повязки обязательно учитывать стадию раневого процесса и состояние локального кровоснабжения.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Современные средства закрытия раны

Повязки на различных стадиях раневого процесса

• Противопоказано использование мазевых повязок у лиц с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

• Рекомендовано применение терапии отрицательным давлением (ТОД) при обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Комментарии:

Эффектами локального отрицательного давления являются: обеспечение влажной среды в ране и удаление избыточного экссудата, стимуляция заживления, сокращение размеров раны, усиление локальной гемодинамики, сокращение перираневого отека, стимуляция формирования качественной грануляционной ткани, уменьшение бактериальной обсемененности, деформация раневого ложа, усиление эффекта медикаментозной терапии. Данный вид местного лечения может применяться как с целью подготовки раны к пластическому закрытию, так и для достижения заживления раны вторичным натяжением. С точки зрения обеспечения наиболее эффективного заживления наиболее оптимально применение отрицательного давления в значениях от -80 до -120 мм.рт.ст. Использование терапии отрицательным давлением противопоказано при наличии необработанного гнойного очага, в том числе при флегмоне, выраженной ишемии конечности, неконтролируемом остеомиелитическом процессе, неадекватно проведенной хирургической обработке раны с сохранением некротизированных тканей, наличии некомпенсированных коагулопатий, злокачественном новообразовании в ране, аллергии на компоненты набора для терапии отрицательным давлением. При вакуум-терапии у больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

• Рекомендовано применение ростовых факторов для лечения обширных ран. В настоящее время для лечения ран используют препараты ростовых факторов (рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста, рекомбинантного человеческого эпидермального фактора рост), продолжаются исследования препаратов рекомбинантного фактора роста фибробластов.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

Антибактериальная терапия

• Рекомендуется использовать системную антибактериальную терапию только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически, но и лабораторно.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии:

Недопустимо применение антибиотиков, обладающих нефротоксическим действием, у больных сахарным диабетом и СДС.

При активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) показано проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры.

• Рекомендовано проводить оценку азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ) при выборе антибактериального препарата.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Комментарии:

При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 доза антибактериального препарата должна быть редуцирована. Пациентам даже с начальными проявлениями диабетической нефропатии (на стадии микроальбуминурии) абсолютно противопоказаны препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин и др.), амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения.

Консервативное лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

Лечебно-профилактические мероприятия должны включать коррекцию липидного спектра, нормализацию артериального давления, НbА1с и гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями.

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечениенеэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/или консультации ангиохирурга.

• Рекомендовано настаивать на отказе от курения всех пациентов с нейроишемической и ишемической формами синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Комментарии:

Отказ от курения является обязательным.

• Рекомендовано назначение постоянной антиагрегантной терапии после выполнения реваскуляризации нижней конечности.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Комментарии:

Лечебная стратегия консервативной терапии КИНК направлена на восстановлении кровотока пораженной конечности, приостановление процесса формирования трофических язв и предотвращение потери конечности. Больные с минимальными трофическими изменениями или в отсутствие последних, с сопутствующей патологией, не допускающей проведения реваскуляризации, должны быть пролечены консервативно.

• При невозможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства показано назначение препаратов простагландинового ряда.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Комментарии:

В проспективных клинических исследованиях ни один из этих методов лечения не был адекватно изучен, не доказано их влияние на благоприятный прогноз в отношении сохранения конечности.

Принцип разгрузки нижних конечностей у лиц с СДС

• Рекомендуется использовать максимальную разгрузку пораженной конечности в терапии трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности В)

Комментарии:

Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Адекватное использование кресла – каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях.

• Рекомендуется использование Индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, в зарубежной литературе Total Contact Cast). для разгрузки пораженной зоны стопы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии:

В качестве альтернативы ИРП возможно применение ортопедического аппарата (ортеза) или тутора с пневмофиксацией голеностопного сустава (diabetic walker). Использование ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии нижней конечности, гангрене; неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано использование ортеза. Кроме того, пациенту должна быть разъяснена необходимость ограничения ходьбы.

Хирургическая обработка

• Рекомендовано выполнять первичную хирургическую обработку раны у больных СДС в качестве важнейшего компонента комплексной терапии раневой инфекции.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Комментарии:

Важнейшим аспектом лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы служит контроль раневой инфекции. Первым этапом является полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом (уровень доказанности 1В). Могут быть использованы как классический метод хирургической обработки, так и современные технологии (гидрохирургическое оборудование, ультразвуковая кавитация).

• Рекомендовано, чтобы при нейропатической форме СДС хирургическая обработка (ХО) всегда должна носила радикальный характер.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Комментарии:

При поверхностных поражениях (Wagner 1, 2) объем ХО заключается в удалении некротизированных мягких тканей, удалении (при наличии) окружающего язву гиперкератоза, тщательной ревизии полсти дефекта на предмет наличия дополнительных карманов и затеков. При более глубоком поражении (Wagner 3,4) обязательно выполнять резекцию пораженных частей скелета стопы. Объем резекции в данном случае определяется как клиническими, так и рентгенологическими методами (рентгенография, фистуллография, компьютерная томография).

Хирургическое лечение

• Рекомендовано выполнять первичную обработку инфицированной раны у больных с нейроишемической и ишемической формой синдрома диабетической стопы в максимально ранние сроки, которые определяются тяжестью общего состояния пациента, уровнем локальной ишемии конечности.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Комментарии:

Не рекомендуется выполнять радикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации пораженной конечности у пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС.

• Рекомендовано проведение реваскуляризации пораженной конечности одним из доступных методов первым этапом комплексного хирургического лечения, а далее заниматься лечением гнойно-некротического очага на стопе.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) 

• Рекомендуется выполнять нерадикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации только в случае тяжелого инфекционного поражения (гангрена, флегмона).

Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

Комментарии:

При наличии флегмоны или влажной гангрены на фоне критической ишемии стопы хирургическая обработка выполняется до реваскуляризации, но она не носит радикальный характер. Ее объем в этом случае включает вскрытие и дренирование гнойного очага.

• Рекомендовано проводить радикальную хирургическую обработку только после адекватной реваскуляризации.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

Комментарии:

Возможно использование хирургического, механического, ультразвукового методов обработки раны или их комбинации. Метод выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния больного, возможностей клиники. После проведения обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой. В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта.

• Рекомендовано промывать рану перед каждой сменой повязки достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 гр.С.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

• Рекомендовано проведение бактериологического исследование раны при замедлении процессов заживления.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Комментарии:

В случае проведения адекватной обработки раневого дефекта, эпителизация должна начаться в течение 2 недель, при условии соблюдения оптимального режима разгрузки пораженной области. Если этого не произошло, показано проведение бактериологического исследования тканей раны. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования. При выявлении содержания микробных тел более 1х106 на грамм ткани показана повторная хирургическая обработка раневого дефекта и местное использование антисептика. При достижении бактериального баланса (содержания микробных тел ≤ 1х105) применение антисептика должно быть прекращено во избежание цитотоксического эффекта и бактериальной резистентности. В качестве антисептика не должны использоваться спиртсодержащие жидкости, растворы кислот и щелочей, красящие вещества.

• Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении остеомиелита (удаление пораженной кости в рамках малой ампутации, секвестрэктомии или резекции сустава) с последующей антибактериальной терапией в течение 2-4 недель.

Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности В) 

Комментарии:

Если хирургическое лечение невозможно, показана антибиотикотерапия длительностью не менее 4-6 недель без удаления пораженной кости.

• Рекомендовано выполнение пластического закрытия раны местными тканями или аутодермопластики после заполнения раны здоровой грануляционной тканью.

Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности С)

Комментарии:

Рекомендуется регулярно последовательно документировать состояние раны (локализация, размеры, раневое дно, отделяемое, состояние окружающей кожи, выраженность болевого синдрома) и определение скорости заживления и оценки эффективности лечения.

• Рекомендован пересмотр тактики лечения в том случае, если раневой дефект за 4 недели не сократился на 40 %.

 Класс рекомендаций 2 (уровень доказанности С)

• Рекомендована срочная консультация ангиохирурга всем пациентам с выявленной критической ишемией конечности. Совместно с ним должен быть определен объем необходимых диагностических процедур и тактика дальнейшего лечения.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарии:

Критическая ишемия конечности у пациента с сахарным диабетом – показание к экстренной госпитализации в хирургический стационар.Показаниями к ангиохирургическому вмешательству (хирургическая реваскуляризация, рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация, гибридные операции) являются незаживающие язвенные дефекты на фоне ишемии конечности, ишемическая боль в покое. При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства.

• Рекомендовано проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии у всех пациентов с СД в периоперационном периоде. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) нужно отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности B)