Синдром диабетической стопы история болезни
I . Паспортные данные .
1. Ф.И.О.
2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /
3. Пол женский
4. Профессия пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 1030
7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический диагноз
II. Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .
III.Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .
IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .
V . Данные объективного исследования .
Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7oС . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .
Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга — 4 см .
Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | На 1 см кнаружи от правогокрая грудины | Левый край грудины | |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра | |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | ||
Ширина сосудистого пучка — 6 см .
Поперечник сердца — 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
- сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
- слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
- конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
- appendix не пальпируется ;
- поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
- большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
VII. План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- кровь на МОР
- исследование крови на резус-принадлежность
- сахар крови ежедневно в 600 и 2000
- исследование свёртывающей системы крови
- биохимический анализ крови
- электролиты
- билирубин
- АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.
Источник
Паспортная часть
1. ФИО: Бянкина Светлана Васильевна
2. Возраст: 49 лет
3. Профессия: Зав. Отделом ВГТС
4. Место жительства: Ж-дорожный район
5. Дата поступления в клинику: 24,11,2003
6. Дата курации: 05,01,2004
7. Диагноз: а). Основной: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги.
б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
Жалобы
Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на наличие гнойничка в области 1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие.
Анамнез болезни
Считает себя больной с 1994 года, когда впервые был поставлен диагноз: Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии и кетоацидоза не было, после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001 года состояние резко ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС АД(180/100). С этого време больная получат инсулинотерапию (Актрапид) и кардиопрепараты (Энап) Больная связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни В ноябре 2003 года с жалобами на гнойник 1 пальца больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и, 24,11,2003 года больная была госпитализирована.
Анамнез жизни
Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений. Окончила среднюю школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальником отдела ВГТС.
Перенесенные заболевания. С 2001 года – гипертоническая болезнь, 2 стадия риск 4 АД(180/100).
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологические заболевания отрицает, климакс в 48 лет.
Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.
Наследственность отягощена, аналогичное заболевание у родственников.
Привычные интоксикации отрицает.
Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.
Эмоционально-психический статус: нарушение сна, раздражительность, вялость.
Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин, новокаин, сульфапрепараты.
Эпидемиологический анамнез не отягощен
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.
Общий статус
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно — розового цвета .
Подкожно — жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отеков нет.
Толщина подкожно — жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не пальпируются.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах не пальпируется.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4 м/р. на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные.
АД 180/100
Границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Страницы: 1 2 3 4 5
Источник
Одной из самых распространенных болезней опорно-двигательного аппарата, которая приводит к ранней инвалидизации трудоспособного населения, является диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
Состояние ассоциировано с повышенным уровнем сахара в крови, наряду с поражением почек и сетчатки, представляет значительный интерес среди ученых всего мира.
По данным статистики, к концу 21 века с проблемой инсулинорезистентности столкнется каждый третий человек на планете, большинство из них будет иметь сосудистые осложнения.
Что это такое?
Диабетическая ангиопатия представляет собой опасное последствие сахарного диабета первого и второго типа. Если начальные симптомы осложнения игнорируются, то спустя некоторое время (у каждого человека индивидуально) развиваются необратимые нарушения трофики мягких тканей нижних конечностей.
Ангиопатия нижних конечностей
В наибольшей степени поражаются дистальные части ног (стопы), в которых кровообращение, даже в нормальных условиях, находится на низком уровне.
Незначительная травма открывает ворота для инфекции, на фоне сниженного иммунитета раневой процесс приобретает вялотекущий, разрушающий характер. Если вовремя не предпринять меры, процесс переходит в гангренозное воспаление, развивается так называемая «диабетическая стопа».
В зависимости от распространенности процесса, локализации и потенциальной обратимости, врачи выделяют три основные формы диабетической стопы:
- нейропатическая ― преобладает поражение крупных и мелких нервных волокон, на первый план выходит нарушение чувствительности и парестезии;
- нейроишемическая ― страдают, в первую очередь, сосуды;
- смешанная – имеет признаки обоих форм.
В зависимости от формы, пациенты имеют соответствующие жалобы, которые определяет приоритетную тактику в лечении.
Около 25 лет во всем мире пользуется популярностью классификация диабетической стопы по Вагнеру. В ней описана распространенность деструктивных процессов мягких тканей:
- стадия 0. Резорбтивные процессы в костно-суставном аппарате стоп, которые видно только на рентгене;
- стадия 1. Поверхностная язва кожи, которая не распространяется на глубокие мягкие ткани;
- стадия 2. Рана распространяется глубоко в подкожные структуры, достигает костей и сухожилий;
- стадия 3. Остеомиелит и абсцедирование;
- стадия 4. Формируется гангрена, пораженный участок стопы чернеет, потенциально необратимое изменение;
- стадия 5. Распространенная гангрена, которая может достигать области коленного сустава, необходима срочная ампутация пораженной конечности.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Важно помнить, что квалифицированную помощь при диабетическом поражении нижних конечностей может оказать только эндокринолог совместно с хирургом. Не занимайтесь самолечением, своевременная медицинская помощь позволит сохранить конечность.
Причины возникновения
Инсулин необходим клеткам для полноценного поглощения глюкозы.
Хроническое повышение сахара крови у диабетиков реализуется в его избыточном «накачивании» в ткани, без дальнейшего метаболизма.
Сосудистый эндотелий (выстилка капилляров и артериол) пассивно ассимилирует глюкозу из-за того, что для ее потребления данному виду клеток не нужен инсулин. Спустя некоторое время концентрация достигает токсического уровня, развивается повышенный осмолярный градиент.
Вода начинает накапливаться внутри эндотелиоцитов, клетки разбухают и погибают. Более того, запускается путь метаболизма сахара, в результате которого образуется сорбитол, побочный продукт, который крайне опасен для живых существ.
Через время нарушаются процессы эндотелиальной интеграции и организации, макроглобулярные соединения (белки) начинают свободно проходить через поврежденную сосудистую стенку, развивается отек околоваскулярного пространства.
Лимфатическая система не может справиться с повышенным количеством жидкости в тканях, стопы становятся легко уязвимыми.
В подобных условиях даже незначительная травма может стать причиной обширного воспаления и некроза.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Важным правилом является тщательный осмотр стоп и обуви в конце дня с целью выявления ссадин и царапин.
Очень часто при нейропатической форме диабетической стопы, когда нарушается болевая чувствительность, люди долгое время не замечают повреждений, таким образом, упускают начальные проявления осложнения.
Симптомы заболевания
Проявления диабетической ангиопатии могут иметь различную локализацию. Так, чаще всего пациенты жалуются на нарушение зрения, общую слабость, перебои в работе сердца.
Синдром поражения стоп состоит из следующих признаков:
- трофические нарушения в области стоп: шелушение кожи, выпадение волос, зуд;
- застойная гиперемия (кожа над пораженной областью становится не естественно красной иногда с цианотическим оттенком);
- беспокоит боль в ногах во время ходьбы или в покое;
- снижается болевая, температурная и вибрационная чувствительность;
- снижается пульсация на крупных артериях стоп;
- образуются изъязвления;
- чернеют пальцы ног.
Любой из вышеперечисленных симптомов должен быть тревожным знаком и сигналом для обращения к врачу.
Диагностика
Первым методом, который позволяет выявить диабетическую ангиопатию нижних конечностей, является тщательный медицинский осмотр. Доктор анализирует жалобы пациента, собирает подробный анамнез, определяет длительность и степень контроля сахарного диабета.
Для подтверждения диагноза выполняется серия лабораторно-инструментальных исследований.
- общий анализ крови (наличие воспалительной реакции в виде лейкоцитоза и повышения СОЭ является важным прогностическим признаком);
- биохимическое исследование крови (почечные и печеночные пробы, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, липидограмма);
- общий анализ мочи (определение уровня глюкозурии);
- УЗИ сосудов нижних конечностей в так называемом Доплеровском режиме. Исследование позволяет определить степень проходимости сосудов и участки нежизнеспособных тканей;
- ангиография. После внутривенного введения специальных красителей выполняется серия рентгеновских снимков нижних конечностей, визуализируются участки с нарушенным кровотоком;
- МРТ. Информативный и дорогой метод исследования, который дает много полезной информации о распространенности ишемических процессов, а также позволяет установить объем оперативного вмешательства. МРТ грудного отдела в Чертаново;
- фундоскопия. Исследование сосудов глазного дна дает ценную информацию о системном поражении сосудистого русла, в том числе головного мозга;
- ЭКГ и ЭХО-КГ. Оценивают функциональное и органическое состояние сердца, особенно если планируется оперативное вмешательство.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Результаты всех исследований должен трактовать только врач. Грань между тем, где можно продолжить консервативную терапию, а где необходимо оперативное вмешательство очень тонка.
Методы лечения
Для решения проблемы ангиопатии необходимо в первую очередь компенсировать течение сахарного диабета. Это значит, что следует восстановить нарушенный метаболизм углеводов, белков, жиров, минеральных веществ.
В индивидуальном порядке подбирается диета, строго ограничиваются быстрые углеводы и животные жиры.
Сам по себе рацион не эффективен, но является хорошим фоном для медикаментозной терапии.
Важно подобрать правильную инсулинотерапию или пероральные сахароснижающие препараты. Контролируется уровень холестерина в крови, если он повышен, назначаются статины.
Если существуют язвенно-некротические изменения, подключается хирург. Мертвые ткани иссекаются, накладываются асептические повязки с репарирующими и заживляющими компонентами. Может применяться гравитационный плазмоферез, доказано, что этот метод позволяет уменьшить отек, минимализировать боль.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Существуют народные средства для лечения сахарного диабета и его осложнений, среди самых распространенных: цикорий, чеснок, свекла.
Костно-суставные изменения лечатся путем иммобилизации стопы с помощью ортопедической обуви.
Профилактика
Диабетикам необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- тщательный контроль уровня глюкозы крови;
- регулярные профилактические осмотра хирурга;
- осмотр стоп и обуви в конце каждого дня;
- оптимизация физической активности.
Полезное видео
Как чистить сосуды при сахарном диабете:
Важно помнить, что диабетическая ангиопатия нижних конечностей является потенциально обратимым состоянием на ранних этапах развития. Своевременная медицинская помощь позволяет предотвратить ампутацию. Контроль уровня сахара способствует ликвидации токсического влияния глюкозы на сосудистую стенку.
Источник