Синдром диабетической стопы и ее осложнения

Что такое диабетическая стопа, что делать и как лечить?

Синдром диабетической стопы, а проще говоря — диабетическая стопа, является поздним осложнением сахарного диабета. Мы ранее уже рассказывали о нефропатии и других осложнениях сахарного диабета, и вот ещё одно из них. Оно достаточно опасно и даже может сделать вас инвалидом. Это осложнение ежегодно составляет 2/3 всех ампутаций нижних конечностей. Поражение ног встречается в среднем у каждого десятого заболевшего сахарным диабетом, причем в 10 раз чаще страдают люди с сахарным диабетом 2-го типа.

Что такое диабетическая стопа и почему она возникает?

В современной медицине выделяют 3 основные причины, почему люди с сахарным диабетом рискуют получить серьезное поражение ног через 5-10 лет с момента начала заболевания.

Наиболее распространённые причины — нарушение кровообращения в нижних конечностях и поражение нервной ткани (полинейропатия).

Поэтому и выделяют 2 формы этого недуга — нейроишемическая (по причине нарушения кровообращения) и нейропатическая (из-за разрушения нервной ткани).

Механизм развития болезни следующий. У больного на фоне высокого уровня сахара в крови стенки сосудов истончаются, в просвете сосудов формируются атеросклеротические бляшки, и как следствие к нижним конечностям нарушается доставка крови, а вместе с ней и кислорода. Дефицит кислорода вызывает состояние ишемии тканей, которая оказывает неблагоприятное воздействие на нервную ткань. Она начинает плохо выполнять свои основные функции, то есть передавать информацию о состоянии  ног.

В результате нарушаются чувствительные восприятия, больные не ощущают или же чрезмерно ощущают боль, холод или жар в ногах. При этом на коже образуются язвы при самых обычных ранках, порезах, мозолях от обуви. Язвенные дефекты могут инфицироваться, что в итоге значительно замедляет их заживление и нормальное выздоровление. И именно за счет отсутствия в большинстве случаев болевых ощущуений люди не замечают формирующихся деформаций стопы, ран и язв.

В итоге у нас образуется инфициорванная незаживающая рана, а мы какое-то время этого даже можем не заметить и лечить её никак не будем. Из-за того, что боли мы не чувствуем, так как снижена чувствительность нервных окончаний, есть соблазн не обращаться в доктору и подождать пока «само заживёт». К сожалению, любые раны у диабетиков заживают очень медленно. Как вы понимаете, последствия такой ситуации могут быть самыми печальными.

Другой причиной развития этого заболевания является разрушение костей и суставов. Такое явление взаимосвязано с полинейропатией (повреждением нервной ткани). Деформации суставов и возникающую в это время боль человек не ощущает в результате повреждения нервов в этой области, поэтому часто люди страдают от переломов ног. Как и в ситуации с обычными увечьями: у вас может быть сломана нога, а вы этого не чувствуете.  Ноги при этом теплые, опухшие и красные. Боль может возникать в отделах, находящихся ниже травмированного участка, или же ее вообще может и не быть.

Поскольку волдыри, ожоги, ссадины и прочие раны на ступнях у диабетиков протекают безболезненно, то они могут просто не обращать внимания на свои проблемы с ногами до тех пор, пока не начнется гангрена. Как правило, к врачу попадают люди с уже выраженными деформациями стоп или при наличии значительных язв. А если всё очень запущено, то и лечить крайне сложно.

Кто относится к группе риска?

В группу риска входят 40-50% заболевших сахарным диабетом, для которых применимы следующие критерии:

— у больного уже имеется полинейропатия (повреждение нервов),

— имеются деформации стоп,

— отсутствует пульсация артерий на нижних конечностях,

— значительные гиперкератозы (чрезмерное утолщение кожи) на стопах,

— присутствуют язвы, гнойно-некротические процессы или же имелись ампутации ранее.

Согласно этим критериям, всех больных с сахарным диабетом разделяют на 3 группы:

1 группа — у больных полностью сохранена чувствительность на ноге, пульсация на артериях присутствует. Им рекомендуется обследование проходить 1 раз в год.

2 группа — у больных снижена чувствительность во всех точках, пульсация артерий отсутствует, имеются деформации. Таким рекомендуется проходить обследование 1 раз в 6 месяцев.

3 группа — у больных снижена чувствительность на стопах во всех отделах, пульсация на артериях слабая, имеются деформации, а также наблюдаются язвенные образования, были ампутации в прошлом. Им нужно проходить обследование 1 раз в 3 месяца.

Поражения и повреждения, которых нужно опасаться при диабете:

• случайные порезы и ссадины;
• волдыри после ожогов (в т. ч. в слишком горячей ванной);
• грибковые заболевания кожи, особенно между пальцами ног;
• грибковые заболевания ногтей;
• врастание ногтей в кожу;
• мозоли на стопах и пальцах ног (“натоптыши”);
• кровоподтеки, синяки.

Каковы же симптомы развития диабетической стопы?

Клинические признаки болезни развиваются постепенно, и, к сожалению, большинство больных обращается к врачу, когда уже начинают появляться деформации стоп и язвенные образования. Но первые изменения можно определить и на начальных этапах, что поможет вовремя начать необходимую терапию.

Итак, какие же признаки должны вас заставить насторожиться?

— онемение, жжение, покалывание в пальцах ног,

— покраснение кожи — признак инфекции, особенно если краснеет кожа вокруг раны. Также кожу может натереть неудачно подобранная обувь или носки,

— распухание ног — признак воспаления, инфекции, неправильно подобранной обуви, сердечной недостаточности или нарушения циркуляции крови в сосудах,

— ощущение прогулки по вате, чувство холодных ног,

— боли в ногах во время ходьбы (перемежающаяся хромота), боли во время отдыха, особенно ночью,

— отеки, огрубение кожных покровов на стопе (гиперкератозы),

— снижение или потеря температурной и болевой чувствительности,

— повышение температуры на поверхности кожи, которое сигнализирует о воспалительном процессе,

— при расстройстве кровообращения кожа на стопах становится тонкая, как пергамент, бледная, на ней быстро появляются ушибы и ссадины, формируются язвы и гнойно-некротические изменения (раны нагнаиваются и ткань начинает отмирать, приобретая при этом черный цвет).

Будьте внимательны! Появление любых перечисленных симптомов, если у вас при этом сахарный диабет, означает, что нужно срочно обратиться к специалисту. Промедление может стоить вам ноги или даже жизни!

Обследование и диагностика пациентов с синдромом диабетической стопы.

Каждый человек, страдающий сахарным диабетом, в обязательном порядке должен раз в год проходить обследование на предмет развития осложнений заболевания, а если они уже имеются — то значительно чаще, и рассматриваемая нами болезнь здесь не является исключением.

Для людей с сахарным диабетом существует определенная схема обследования, которая включает в себя:

1. Осмотр соответствующих специалистов:

— осмотр эндокринолога с целью дальнейшей коррекции лечения и обследования,

— осмотр хирурга с целью выявления язвенных и гнойно-некротических проявлений на стопах,

— осмотр невролога на определение болевой и температурной чувствительности, определение ощущения вибрации (тест с камертоном),

— осмотр офтальмолога- обследуют глазное дно на предмет микроангиопатий (сужение сосудов глазного дна, а также появление кровоизлияний и гематом на сетчатке глаза).

— осмотр нефролога-на предмет нарушения работы почек.

При необходимости, назначают дополнительную консультацию врачей смежных специальностей.

2. Лабораторно-инструментальные методы исследования:

— определение гликированного гемоглобина, который отражает колебания уровня глюкозы в крови за последние 3 месяца,

— профиль глюкозы за сутки,

— определение показателей жирового обмена- холестерина крови, триглицеридов, липопротеинов низкой и высокой плотности,

— анализ мочи на содержание в ней белка. Его появление свидетельствует о проблемах с почками,

— общий анализ крови-повышается количество лейкоцитов и палочек при развитии воспалительного процесса на стопах,

— контроль артериального давления, которое должно быть не выше 140/90 мм.рт.ст..

— электрокардиограмма,

— пульсоксиметрия на пальцах — чрезкожное определение процентного насыщения крови кислородом (в норме не ниже 94%),

3. Если у больных отсутствует пульсация на артериях нижних конечностей, напряжение кислорода в крови ниже 60, показатель липопротеинов низкой плотности ниже 0,9, тогда этим пациентам нееобходимо ультразвуковое допплеровское исследование сосудов нижних конечностей. Оно покажет степень кровотока в сосудах, а также присутствие тромбов и атеросклеротических бляшек.

4. Если видна деформация стоп, то пациентам рекомендуется рентгенография нижних конечностей и МРТ (определяют степень травмы и ее локализацию, структуру костной ткани) и консультация ортопеда.

5. Если заметны язвочки, гнойники и участки отмершей ткани, то тогда берут посев из ранок на наличие патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам, а также назначают рентгенографию.

Каким образом лечится диабетическая стопа?

Лечение этого недуга в зависимости от степени тяжести заболевания может быть амбулаторным или стационарным.

На самых ранних этапах заболевания врачевание в первую очередь должно быть направлено на поддержание нормальных значений глюкозы в крови, а также на профилактику полинейропатий и нарушения кровообращения.

Здесь лечение обычно включает в себя применение следующих компонентов и лекарств:

— давно известно, что витамины В1, В6 и В12 наиболее необходимы и важны для нормального функционирования нервных окончаний. Создание высоких концентраций этих  витаминов в крови приводит к уменьшению болевых ощущений, связанных с повреждением нервов, улучшению чувствительных восприятий, поскольку они обладают способностью восстанавливать поврежденную оболочку нервной ткани.

— альфа-липоевая кислота (Тиогамма, Тиоктацид) — она предотвращает накопление глюкозы в нервных клетках и способствует восстановлению пораженных участков нервной ткани,

-ингибиторы альфа-редуктазы (Изодибут) — снижают негативное воздействие на нервные окончания,

— Актовегин — улучшает переработку глюкозы организмом, улучшает микроциркуляцию, препятствуя тем самым разрушению нервных клеток,

— лекарственные препараты, улучшающие кровообращение и реологические (вязкость) свойства крови (Пентоксифиллин, Кардиомагнил, Эмоксипин, Мексидол). За счет улучшения кровообращения восстанавливается чувствительность,

— обезболивающие препараты (НПВС-Ибупрофен, Кеторолак) и препараты калия и кальция. Они уменьшают болевые ощущения при их присутствии, уменьшают судороги и чувство онемения,

— антибиотики используются при развитии гнойно-некротических и воспалительных явлениях в области конечности. При инфекционных осложнениях антибиотики назначают в таблетках, преимущественно против Гр-положительных патогенов (Цефалекин, Клиндамицин). При развитии же инфекционных осложнений тяжелой степени, антибиотики назначаются внутримышечно или внутривенно. Эти препараты обладают широким спектром действия-против Гр-положительных и Гр-отрицательных патогенов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Цефтазадим).

Если же лечение не помогает и развились гнойно-некротические явления в конечности, тогда приходится прибегать к более серьёзным оперативным методам:

— вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон, иссечение (то есть удаление) некротических (погибших) участков,

— восстановление кровообращения в конечностях при помощи протезирования артерий, наложения обходных шунтов (мостиков) вокруг пораженной сужением просвета артерии (в области тромба, атеросклеротической бляшки) или  же удаление самого тромба из просвета артерии, установление стентов (металлический полый цилиндр, который является каркасом для стенки сосуда и поддерживает проходимость сосуда для кровотока),

— в тяжелых случаях при развитии гангрены приходится ампутировать ногу.

В последнее время всё активнее начинают использоваться методы физиотерапии и методы генной инженерии, что дает также свои положительные результаты. К таким методам относятся:

— ударно-волновая терапия. За счёт использования акустических волн уменьшаются болевые ощущения, улучшаются метаболизм в тканях, улучшается их питание и повышается устойчивость к физическим нагрузкам,

— ультразвуковая терапия. С помощью высокочастотных ультразвуковых волн улучшаются метаболизм в теле, улучшается утилизация глюкозы, нервно-мышечная проводимость, происходит восстановление чувствительности,

— тепловые процедуры инфракрасным излучением За счет тепла, излучаемого инфракрасными обогревателями, улучшается кровообращение и обменные процессы в пораженных местах, восстанавливается нервная ткань, уменьшается ощущение боли,

— врачевание стволовыми клетками. Представляет собой наиболее развивающийся на сегодняшний день метод лечения сахарного диабета, при котором выращенные стволовые клетки пациента подсаживают ему же в поджелудочную железу. Уникальная особенность стволовых клеток состоит в том, что они способны к трансформации, т.е. попав в поджелудочную железу, они перерождаются в бета-клетки, вырабатывающие инсулин. Таким образом, вы сможете держать уровень глюкозы в пределах нормальных значений и предупредить развитие тяжелых осложнений сахарного диабета.

Рекомендации пациентам с целью профилактики диабетической стопы.

Профилактические мероприятия, направленные на избежание развития диабетической стопы, должны соблюдать все люди, страдающие сахарным диабетом. Существует ряд правил, соблюдение которых поможет вам избежать столь неприятного недуга:

1. Необходимо ежедневно мыть ноги не мене 3-х минут теплой водой (но не горячей!) с детским мылом или слабым раствором марганцовки.

2. Тщательно высушите кожу сухим полотенцем, особенно между пальцами.

3. Кожу хорошо смажьте кремом на основе мочевины, с антибактериальным эффектом. Он помогает избежать образования трещин и гнойников. Крем должен быть хорошо высушен, особенно в межпальцевых промежутках.

4. Пространство между пальцами можно обработать водкой.

5. Ежедневно осматривайте ноги на предмет обнаружения язв, трещин, ран.

6. Старайтесь совершать прогулки не менее 2-х часов в день, при этом обувь должна быть удобная и широкая, сделанная из натуральных материалов. Перед каждым выходом из дома осматривайте обувь на предмет случайно оказавшихся в ней камешков. Выбирайте обувь без внутренних швов и выступающих частей, которые могут привести к образованию мозолей и трещин.

7. Используйте носки из хлопка без швов, меняйте их ежедневно.

8. При обработке ногтей не используйте острые предметы, которые могут повредить вашу кожу. Ногти не стригите коротко, а сформируйте пилочкой в форме лопаты.

9. Не используйте при обработке ног различные настойки, солевые ванночки, так как они могут содержать разъедающие вещества, которые могут повредить вашу кожу.

10. Людям с диабетической стопой ни в коем случае нельзя пользоваться различными мазями и мазевыми повязками, особенно если уже имеются язвы и раны. Это лишь только усугубит воспалительный процесс и даст толчок прогрессированию болезни.

11. Старайтесь избегать пребывания у открытого огня и посещения горячих бань и саун, так как там вы можете получить травмы и раны, которых даже и не заметите, так как чувствительность к боли будет нарушена.

12. Будьте осторожны при хождении босиком — существует дополнительный риск повредить кожу на ногах и “подхватить” инфекцию или грибок.

13. Своевременно занимайтесь лечением грибковых поражений.

14. Всегда проходите плановый осмотр у соответствующих специалистов.

15. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, если хотите сохранить свои ноги!

Это не обязательно, что диабетическая стопа при хорошем лечении обязательно возникнет у каждого человека, страдающего сахарным диабетом, но это также и не означает, что ее вовсе может и не быть. При своевременном обнаружении проблемы и правильном уходе за ногами человек вполне может ощущать себя комфортно.

Берегите себя и будьте здоровы!