Синдром диабетической стопы хирургическое лечение
Диабетическая стопа — это ситуация, когда гниет нога при сахарном диабете. Сахарный диабет нарушает работу поджелудочной железы, железа перестает нормально вырабатывать инсулин, из-за чего возникает повышенный уровень сахара в крови. А сахар оказывает токсическое воздействие, из-за чего и возникает гангрена стопы при сахарном диабетe.
Ноги максимально удалены от сердца, то есть хуже всего снабжаются кровью — поэтому чаще всего страдают именно они. Если повышенный уровень сахара держится долго, это приводит к разрушению всех тканей организма, в том числе нервных окончаний. В итоге чувствительность снижается, и рана на ноге может остаться незамеченной. При этом из-за разрушенных сосудов ноги не получают нормального питания, так что рана попросту не сможет зажить.
Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете возникает не из-за самого диабета. Первопричиной всегда является травма: грибок, вросший ноготь, сильные мозоли или натоптыши, порезы на стопах и трещины пяток. Из-за низкой чувствительности ног пациент не замечает травму вовремя, из-за чего рана инфицируется, воспаляется и подолгу не заживает. В крайней стадии такое воспаление может перейти в диабетическую гангрену.
Патогенез гангрены диабетической стопы
Гангреной называют полное отмирание тканей, которое приводит к тяжелым заболеваниям крови и при полном отсутствии медицинской помощи даже привести к смерти.
Обычно у диабетиков развивается инфекционная гангрена. Если долго не заживает рана на ноге, в ней постепенно скапливаются болезнетворные бактерии, продукты жизнедеятельности которых и вызывают полное отмирание тканей.
Иногда пациенты жалуются, что у них гноятся ноги при сахарном диабете даже при отсутствии травм. Это признак ишемической гангрены, причина которой — сужение или полная закупорка вен и артерий. Ткани ног отмирают из-за того, что к ним не поступает кровь, а вместе с ней кислород и нужные питательные вещества.
Признаки гангрены ноги при сахарном диабете непросто распознать. На начальных стадиях он проявляет себя только легким покалыванием в ногах и повышенной утомляемостью. Может незначительно изменяться форма стоп, но это тоже часто может заметить только врач. Поэтому если ваши ноги часто устают даже от обычной ходьбы, стоит обратиться в больницу.
Если заболевание пошло дальше, то возникают следующие симптомы гангрены стопы при сахарном диабете:
- Отечность, покраснение и почернение тканей.
- Сильная боль в ногах.
- Гнойные выделения из потемневших язв.
- Посинение вен на ногах.
- Общая слабость, озноб, температура из-за интоксикации организма.
Когда требуется хирургия стопы
На самых начальных стадиях, когда вы только обнаружили язвы на стопе, возможно терапевтическое лечение — обработка ран противомикробными средствами, перевязки, использование заживляющих мазей. Помогает снятие нагрузки с ног — ношение специальной обуви или ортопедических конструкций.
Если лекарства не помогают, приходится прибегать к хирургии. Лечение гангрены нижних конечностей хирургически необходимо при нарушении кровоснабжения — препараты в этом случае помогут лишь снять симптомы, но не могут устранить причину заболевания, так что будет нужна операция на сосудах.
Также хирургия необходима при сильных некротических изменениях и переходе инфекции выше по ноге, к голени. В такой ситуации применяется крайняя мера, позволяющая спасти пациенту жизнь — ампутация при сахарном диабете.
Виды хирургических операций
Сохранить ногу и остановить омертвение помогают сосудистые операции — они нормализуют кровообращение, что способствует заживлению ран и восстановлению питания. Наиболее популярны три операции:
- шунтирование;
- балонная ангиопластика;
- симпатэктомия.
Шунтирование — это создание обходного пути для кровотока. В ногу вживляется трансплантат, по которому кровь будет течь в обход закупоренного участка. Трансплантат присоединяется к неповрежденным частям сосуда и заменяет собой поврежденную область.
Балонная ангиопластика — расширение собственных суженных сосудов пациента. Для этого в сосуд вводится специальный баллон, который механически его раздувает и восстанавливает кровоток. Иногда после ангиопластики в сосуд устанавливают стент-расширитель, который не дает ему сузиться назад.
Симпатэктомия — удаление нескольких поясничных нервов, которые вызывают сжатие сосудов. Это сложная и довольно непредсказуемая операция, поэтому она проводится редко.
Лечение ран на ногах тоже может быть хирургическим — с помощью скальпеля удаляют некроз и иссекают натоптыши. Удалять омертвевшие ткани необходимо потому, что в них гораздо активнее размножается инфекция, что в итоге приводит к тяжелому заражению.
Ампутация ноги при сахарном диабете
При сильном омертвении тканей на поздних стадиях гангрены сосудистые операции уже неэффективны, так как оживить мертвую стопу уже нельзя. В этом случае приходится прибегать к ампутации — полному удалению пораженных частей ног.
Иногда проводится только удаление пальцев стопы — они часто отмирают в первую очередь, и, если провести операцию вовремя, ногу удастся сохранить. Заживление после ампутации пальцев обязательно контролируется врачом, чтобы предотвратить омертвение остальной части стопы.
Иногда ампутация пальца ноги при сахарном диабете неэффективна, поскольку изначально инфекция возникла на стопе, либо уже перешла дальше. В этом случае нужно ампутировать всю отмершую часть.
После ампутации также проводятся сосудистые операции, чтобы предотвратить дальнейшее развитие гангрены.
Показания к хирургии
Хирургическая операция показана в следующих случаях:
- гнойные проявления на стопе;
- потемнение и размягчение пальцев, стоп и ног;
- выраженные боли не только во время ходьбы, но и в покое;
- гангрена пальца ноги при сахарном диабете;
- отсутствие эффекта от приема лекарственных препаратов.
Операция может быть показана и без терапевтического лечения, если гангрена уже зашла слишком далеко, либо если пациенту противопоказан прием противовоспалительных и сосудорасширяющих препаратов.
Противопоказания к операции
Хирургическое вмешательство при диабете должно осуществляться с особой осторожностью. Раны у диабетиков заживают с трудом, так что любые разрезы в области ног могут стать источником нового воспаления и некроза. Но в большинстве случаев операция на ноги жизненно необходима, поэтому полных противопоказаний к ней быть не может, особенно если речь идет об ампутации для сохранения жизни пациента.
Операции могут быть противопоказаны при плохой свертываемости крови, ВИЧ, хрупкости сосудов. В этом случае болезнь стараются вылечить терапевтически, а при неэффективности лечения и угрозе жизни пациенту проводят ампутацию.
Операций лучше избегать — для этого нужно тщательно следить за чистотой ног и при первых повреждениях или дискомфорте в стопах обращаться к врачу.
За 25 лет помогли 45000 пациентов. Приходите на бесплатную консультацию флеболога, кандидата медицинских наук Андрея Бегмы, чтобы узнать точный диагноз и получить план лечения.
Источник
Диабетическая стопа – специфические анатомо-функциональные изменения тканей стопы, обусловленные метаболическими нарушениями у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом. Признаками диабетической стопы служат боль в ногах, гиперкератозы и трещины кожи, деформация дистальных отделов конечности, язвенные дефекты и некрозы мягких тканей, в тяжелых случаях — гангрена стопы или голени. Диагностика синдрома диабетической стопы включает внешний осмотр, определение различных видов чувствительности, допплерографию и ангиографию сосудов, рентгенографию стоп, микробиологическое исследование содержимого язв и т. д. Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода: нормализации уровня гликемии, разгрузки пораженной конечности, местной обработки язвенных дефектов, проведения антибиотикотерапии; при тяжелых поражениях — применяются хирургические методы.
Общие сведения
Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи и мягких тканей, костно-суставных поражений. Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска. По меньшей мере, 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2 типа.
В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к необходимости ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.
Диабетическая стопа
Причины и механизмы развития диабетической стопы
Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия и инфекция. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.
Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко). На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы (небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию длительно незаживающих трофических язв. Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой. Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.
Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей — так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. Причиной появления данных дефектов может являться неправильная подобранная обувь (чрезмерно узкая или тесная). Снижение чувствительности конечности не позволяет пациенту ощущать, что обувь слишком давит, натирает и травмирует стопу.
Классификация форм диабетической стопы
С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы. При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов. Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т. д.
Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы.
При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы. В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:
– высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют 1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи 2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей 3 – стадия глубокой язвы с поражением костей 4 – стадия ограниченной гангрены 5 – стадия обширной гангрены.
Симптомы диабетической стопы
Ишемическая форма
В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.
Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).
В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей — менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.
Нейропатическая форма
Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.
Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.
Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).
Диагностика диабетической стопы
Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.
Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.
При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия. Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.
Лечение диабетической стопы
Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности — хирургическое лечение. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию. Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.
При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви. Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств, лазерной обработки. Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.
Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.
Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства. При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др. С целью закрытия больших раневых дефектов производится кожная пластика язвы. По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.
Прогноз
Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения. При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений. Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.
Профилактика
Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств. Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.
Наблюдение пациентов с диабетической стопой должно осуществляться в специализированных отделениях или кабинетах. Специальный уход за стопами, атравматичные манипуляции и местное лечение организуется узким специалистом — подиатром.
Источник