Синдром ди джорджи клинические рекомендации
Синдром Ди Джорджи — генетическое заболевание, первичный иммунодефицит, характеризующийся наличием у детей различных пороков развития. Неполноценный иммунный ответ обуславливает частые бактериальные и другие инфекции, которые отличаются тяжелым течением. При обследовании ребенка с заболеванием оценивается иммунологический статус, проводятся генетические анализы и исследования внутренних органов. Существующая терапия носит симптоматический характер: хирургические вмешательства с коррекцией пороков развития, а иммунодефицит устраняется с помощью иммунологического лечения.
Развитие болезни
Синдром Ди Джорджи характеризуется развитием иммунодефицита и присоединением вторичных инфекций
Ген TBX1 контролирует процесс эмбриогенеза во внутриутробном периоде. Он расположен на длинном плече 22 хромосомы. У пациентов с синдромом Ди Джорджи часто находят отдельные мутации в гене TBX1, что свидетельствует о его роли в развитии болезни. Следует отметить, что возможны и другие генетические аномалии, связанные с изменениями в других хромосомах.
Специалисты считают, что дефект возникает в процессе развития сперматозоидов или яйцеклеток. Изменения в них развиваются случайно, на фоне длительного воздействия негативных факторов. В небольшой части случаев, синдром Ди Джорджи носит наследственный характер с прослеживающимся семейным анамнезом.
Патогенез болезни связан с тем, что нарушения в гене TBX1 и его аналогах приводят к нарушению развития фарингеальных мешков. Они служат источников развития сердца, средостения, неба и других тканей. В результате этого при синдроме возникают аномалии их развития. В патогенезе иммунодефицита аналогичный механизм — у больных нарушается развитие тимуса, который ответственен за созревание лимфоцитов.
Клинические проявления
При синдроме Ди Джорджи часто возникают инфекции
Симптомы заболевания выявляются после рождения. Это касается аномалий лица: «заячья губа», расщепления неба и недоразвитие нижней челюсти. Многие дети с патологией имеют дефекты лицевого черепа. Врачи отмечают уменьшение размеров носа при сопутствующем увеличении переносицы, маленький рот и деформацию ушных хрящей. При легкой форме патологии изменения лица могут быть выражены слабо и не замечаются при внешнем осмотре специалистами.
Первый симптом патологии — изменения, связанные с врожденными пороками сердца. Последние могут носить различный характер. При незначительном дефекте отмечается незаращение Боталлова протока, дефекты перегородок и др. Тяжелые варианты патологии характеризуются тетрадой Фалло и другими комплексными пороками развития. Указанные состояния характеризуются симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе цианозом. Если ребенку не будет вовремя оказана медицинская помощь, то возможна его ранняя гибель. В связи с нарушениями развития паращитовидных желез и развитием гипокальциемии у детей возникают судороги, что может приводить к ошибочной диагностике эпилепсии и других эндокринологических болезней.
Gрвичный иммунодефицит, связанный с неправильным формированием или полным отсутствием тимуса, характеризуется снижением выработки лимфоцитов. Такие пациенты часто болеют, для них характерно тяжелое течение и низкая эффективность проводимой терапии. Иммунодефицит схож с проявлениями патологии Чедиака-Хигаси и другими врожденными дефектами иммунитета.
Диагностические мероприятия
Диагностика патологии основывается на комплексном подходе. Обследование проводится по следующему алгоритму:
- Врач беседует с родителями ребенка. Необходимо установить давность наличия аномалий лица, а также симптомы, которые могут быть связаны с другими болезнями: цианоз, судорожные приступы и др. Родители отмечают, что дети часто болеют, а инфекции продолжаются несколько недель, несмотря на проводимое лечение.
- Внешний осмотр позволяет выявить характерные изменения лицевого скелета, в том числе, «заячью губу», изменения строения твердого неба и др.
- Ультразвуковое исследование тимуса выявляет уменьшение его размеров или полное отсутствие вилочковой железы. При проведении УЗИ области щитовидной железы врачи отмечают изменения в паращитовидных железах.
- При проведении ЭхоКГ и других методов обследования сердца выявляются его дефекты — открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз аорты и пр. Характерно поражение крупных сосудов средостения.
- Анализ крови определяет снижение количества Т-лимфоцитов, которое происходит из-за недоразвития тимуса. При дополнительном обследовании выявляется уменьшение числа иммуноглобулинов. Эти белки обеспечивают гуморальный иммунный ответ. При биохимическом исследовании крови определяют снижение уровня паратгормона и кальция.
- Врач-генетик во время консультаций проводит исследование кариотипа — хромосомного набора в клетках ребенка. помощью ПЦР-исследования или проведения флуоресцентной гибридизации ДНК выявляется делеция в длинном плече 22 хромосомы.
На основании комплексной диагностики выставляется точный диагноз. Необходимо исключить другие генетически обусловленные патологии, имеющие схожие признаки — синдром Ангельмана, комбинированный врожденный иммунодефицит и пр.
Подходы к лечению
Полное выздоровление при заболевании невозможно. Клинические рекомендации направлены на устранение проявлений патологии. При выявлении пороков сердечно-сосудистой системы необходима их ранняя хирургическая коррекция. Декомпенсация работы сердца чревата гибелью ребенка в первые месяцы после рождения. С помощью оперативных вмешательств исправляют дефекты челюстно-лицевой области. Препараты кальция помогают справиться с гипокальцимией и предупредить приступы судорог.
Для устранения иммунологических нарушений и восстановления активности иммунитета проводят заместительную терапию донорскими иммуноглобулинами. Имеется возможность пересадки тимуса в детском возрасте, обеспечивающая созревание собственных Т-клеток у ребенка. Однако хирургическое вмешательство используется не во всех клиниках.
При возникновении у ребенка инфекционных заболеваний используют этиотропную терапию. Антибактериальные средства назначаются на фоне бактериальной инфекции. Грибковое поражение является показанием к назначению противогрибковых препаратов. Подбор лекарственных средств осуществляет только врач.
Прогноз для ребенка
Однозначно оценить прогноз для ребенка нельзя, так как эффективность проводимой терапии и продолжительность жизни зависит от большого числа факторов. Основную угрозу для жизни имеют осложнения сердечно-сосудистых пороков, в частности, при их комбинации. В отсутствии хирургического лечения гибель больного возможна в первые недели жизни.
При доброкачественном течении синдрома на фоне иммунодефицита необходимо соблюдать рекомендации по предотвращению инфицирования организма и раннему лечению инфекционных болезней. Это позволяет не допустить развитие тяжелых гнойных осложнений и сепсиса, которые являются основной причиной гибели детей в более старшем возрасте. Для предупреждения задержки интеллектуального развития проводятся занятия с психологом и упражнения на развитие когнитивных навыков.
Синдром Ди Джорджи в детском возрасте характеризуется выраженным иммунодефицитным состоянием, сприступами судорог и симптомами недостаточности сердечно-сосудистой системы. Для его выявления проводятся комплексные диагностические мероприятия с обязательным исключением патологий, имеющих схожие клинические признаки — болезни Брутона, агенезии тимуса и т.п. С помощью хирургических вмешательств устраняются пороки развития сердца и магистральных сосудов. Заместительная терапия иммуноглобулинами направлена на поддержание иммунитета и предупреждение развития инфекционных осложнений.
Читайте далее: рахит у детей
Источник
1. 2018 Клинические рекомендации «Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи))» (Национальное общество детских гематологов и онкологов; Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).
Синдром делеции 22-й хромосомы (синдром del 22q11) (при выраженных иммунологических изменениях синдром Ди Георга (СДГ)) — это совокупность морфологических, иммунологических и неврологических изменений, которые являются следствием делеции длинного плеча одной копии 22-й хромосомы — del 22q11.2.
В классическом понятии этот синдром представляет собой комплекс симптомов, состоящий из патологии лицевого скелета (расщелины твердого неба), врожденного порока сердца, иммунодефицита вследствие гипоплазии (аплазии) тимуса и гипокальциемии, как результат гипоплазии паращитовидной железы.
Как ни один другой синдром, синдром del 22q11.2 вариабелен в количестве признаков и степени их выраженности, что и объясняет тот факт, что исторически этот синдром в литературе имеет порядка десятка различных названий, включая синдром Ди Георга, САТСН 22, велокардиофациальный сидром, Шпринтцена синдром, Кайлера синдром, синдром лицевых и конотрункальных аномалий и т.д. Однако термин СДГ применим к случаям делеции 22q11.2 хромосомы с иммунными дефектами.
Внутривенные иммуноглобулины – препараты, содержащие преимущественно нормальный человеческий IgG. Изготовляются из пулированной плазмы тысяч здоровых доноров, с применением специальных методов очистки и вирус-инактивации.
Делеция – потеря участка хромосомы.
Хромосомные аберрации – изменение числа иили структуры хромосом.
Микрогнатия — недоразвитие (гипоплазия) челюстных костей.
Ретрогнатия — смещение челюстной кости в дорзальном направлении (кзади).
Гипертелоризм — увеличенное расстояние между глазами.
Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток – метод лечения некоторых наследственных и приобретенных гематологических, онкологических и иммунных заболеваний, основанный на замене собственного, патологического кроветворения пациента на нормальное кроветворение донора.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерий качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
Проведен на этапе первичной диагностики (при подозрении на синдром делеции 22q11.2) сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование | С | 4 |
Проведено на этапе первичной диагностики углубленное лабораторное обследование для определения тяжести иммунологического дефекта (определение иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG сыворотки крови, специфических поствакцинальных антител, оценка клеточного иммунитета (иммунофенотипирование лимфоцитов крови), митогенный ответ) | С | 4 |
Проведено на этапе первичной диагностики углубленное инструментальное обследование для выявления инфекционных и других осложнений при наличии соответствующей симптоматики) – компьютерная томография легких и органов брюшной полости, челюстно-лицевого скелета | С | 4 |
Проведено на этапе первичной диагностики выявление делеции участка 22 хромосомы методом флюоресцентной гибридизацией in situ (FISH) или хромосомного микроматричного анализа (ХМА) или сравнительная геномная гибридизация (aCGH) или методом MLPA. При отрицательном результате – метод прямого секвенирования по Сенгеру гена TBX1 или поиск делеции в этом гене методом MLPA | С | 4 |
При наличии порока сердца и аномалий лицевого скелета, проведена консультация кардиохирурга и челюстно-лицевого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме хирургической коррекции дефекта(ов) | С | 4 |
проведена заместительная терапия препаратами внутривенных иммуноглобулинов в случае выявления снижения уровня иммуноглобулина G иили нарушения специфического антителообразования | С | 4 |
Отсутствие гнойно-септических осложнений на момент выписки из стационара | С | 4 |
На этапе наблюдения при наличии рецидивирующих инфекционных заболеваниях назначена антибактериальной, противогрибковой терапии с профилактической целью | С | 4 |
Уровни достоверности доказательств
Уровень достоверности | Источник доказательств |
I (1) | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов |
II (2) | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
III (3) | Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
IV (4) | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности | Описание | Расшифровка |
A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
B | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
C | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) | Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
D | Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой | Не рекомендовано |
Источник
Випадок iç практики / Case Report
УДК 616.438-007.21-08-071.2-053.1
КОРЕНЮКЕ.С.1, ЯРОШЕВСКАЯ Т.В.1, САМОЙЛЕНКО И.Г.1, БАРАЛЕЙ Т.В.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, г. Днепр, Украина
2ГУ «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 2 ДОС», г. Днепр, Украина
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С СИНДРОМОМ ДИ ДЖОРДЖИ
Резюме. В статье приведен случай собственного клинического наблюдения синдрома Ди Джорджи (синдром делеции хромосомы 22q11.2) у ребенка. Отмечены особенности течения заболевания с доминированием клинической симптоматики врожденных пороков сердца, сосудов и легких. Приведенный случай демонстрирует сложность диагностики неполного синдрома Ди Джорджи с умеренными иммунологическими нарушениями и преходящей гипокальциемией. Тактика ведения пациента должна быть ориентирована не только на хирургическую коррекцию врожденного порока сердца, но и на профилактику повторных инфекционных заболеваний и гипокальциемии, что предупреждает осложненное течение болезни и определяет благополучный прогноз.
Ключевые слова: синдром Ди Джорджи, врожденный иммунодефицит, дети.
Синдром впервые описан американским педиатром-эндокринологом Di George Angelo Mario в 1965 году. Синдром Ди Джорджи (СДД) (МКБ-Х -D82.1) является врожденным заболеванием иммунной системы. Клинически данный синдром определяется как первичный иммунодефицит с дефектом Т-клеточного звена иммунитета в комбинации с гипо- или аплазией паращитовидных желез, врожденными пороками сердца и частым выявлением мальформаций лицевой части черепа. У большинства пациентов наблюдаются задержка физического и психомоторного развития, нарушение когнитивных функций.
Заболевание развивается в результате нарушения эмбриогенеза 3—4 глоточных карманов, из которых в норме на 6-й неделе внутриутробного развития формируются тимус и паращитовидные железы. Поражаются и соседние органы, что в дальнейшем выражается дисморфизмом лица: гипоплазией нижней челюсти, короткой верхней губой, низким расположением и деформацией ушных раковин и др.
У 2/3 детей с СДД отмечаются комбинированные врожденные пороки сердца (ВПС) — общий артериальный ствол, тетрада Фалло, удвоение дуги аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки. Частыми также являются аномалии крупных сосудов. Формирование данных пороков можно отметить еще до рождения ребенка при ультразвуковом исследовании плода [1, 2].
Впервые в 1981 году было высказано предположение о роли делеции сегмента q-плеча 22-й хромосомы в возникновении синдрома Ди Джорджи. С началом использования метода флуоресцентной гибридизации (FISH in situ) эта хромосомная аномалия идентифицируется более чем у 90 % больных с синдромом Ди Джорджи. Литературные данные последних десяти-пятнадцати лет свидетельствуют о многообразии дислокации генетических изменений при подобной комбинации клинических проявлений. Описаны случаи симптомокомплекса синдрома Ди Джорджи при локализации делеции других хромосом — 10р13, 17р13, 18q21. При наличии классической делеции 22q11.2 используют термин «синдром делеции 22q11.2-хромосомы» или «синдром Ди Джорджи» [3—5].
Возможными факторами риска появления де-леции являются сахарный диабет у матери, воздействие алкоголя и вирусных инфекций в первом триместре беременности. Есть данные, что повреж-
Адреса для переписки с авторами: Коренюк Елена Сергеевна E-mail: korenjuk@mail.ru; pdb05@i.ua
© Коренюк Е.С., Ярошевская Т.В., Самойленко И.Г.,
Баралей Т.В., 2016 © «Здоровье ребенка», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
денная 22-я хромосома может наследоваться по ау-тосомно-доминантному типу, то есть заболевание передается от одного из родителей.
Синдром микроделеции 22q11.2 сочетает гетерогенную группу заболеваний, имеющих в основе одинаковую хромосомную перестройку. Перестройка хромосомы 22 является наиболее частой хромосомной аномалией у детей с ВПС. По данным разных авторов, до 5 % детей с ВПС имеют такую делецию. Частота данной патологии составляет 1 : 4000 новорожденных [2, 3].
Раннее выявление микроделеции 22q11.2 у детей с ВПС очень важно, так как такие пациенты имеют повышенный риск развития гипокальциемии, иммунодефицита, послеоперационных осложнений, асфиксии, синдрома внезапной смерти, трудностей вскармливания, а в старшем возрасте — речевых нарушений, трудностей в обучении и умственной отсталости. Выявление микроделеции 22q11.2 у пациентов с ВПС позволяет скорректировать тактику пред- и послеоперационного ведения таких больных, а в дальнейшем проводить профилактику и коррекцию других патологических проявлений, свойственных микроделеции 22q11.2. Для медико-генетического консультирования важно, что около 10 % случаев микроделеции 22q11.2 являются семейными [6].
СДД представляет собой недостаточность преимущественно клеточного иммунитета. В структуре всех первичных иммунодефицитов его доля составляет 20—25 %. Данный синдром обусловлен первичным нарушением пролиферации и диффе-ренцировки В- и Т-лимфоцитов. Однако «полный» синдром Ди Джорджи с выраженными аномалиями иммунной системы встречается крайне редко.
Диагноз ставится на основе клинической картины, а также данных лабораторных показателей. При аплазии или гипоплазии вилочковой железы появляются дефектные Т-лимфоциты, в реакции бласттрансформации они не дают ответа на фито-гемагглютинин, отсутствуют Т-супрессоры. Показатели гуморального иммунитета у больных с СДД чаще сохранены. У некоторых больных повышена концентрация 1§Б, что, возможно, связано с отсутствием Т-супрессоров [1]. Дети с СДД подвержены различным инфекциям, прежде всего дыхательных и мочевыводящих путей. Выраженность иммунодефицита определяет частоту и тяжесть рекуррентных заболеваний. Считают, что с возрастом функция Т-лимфоцитов восстанавливается и к 5 годам проявления иммунологических нарушений могут быть купированы [1, 4].
Клинически наиболее постоянным проявлением заболевания является гипопаратиреоз, в связи с чем наиболее частым дебютом СДД являются тонико-клонические судороги в периоде новорожденности вследствие гипокальциемии. Длительно снижен -ный уровень кальция в крови может обусловливать нарушения роста и развития ребенка, патологию костной системы, множественный кариес зубов. В более позднем периоде жизни гипокальциемия мо-
жет стать причиной вторичного синдрома удлиненного интервала QT, желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [7, 8]. Симптоматическая гипокальциемия в значительной мере осложняет течение ВПС.
Таким образом, на прогноз течения СДД оказывает влияние уровень выраженности дефектов сердечно-сосудистой и эндокринной систем, при «полном» синдроме — степень иммунодефицита. Ввиду многообразия клинических симптомов пациенты с СДД могут наблюдаться врачами разных специальностей.
Собственное наблюдение. Под нашим наблюдением в течение года находился ребенок Ш. 2013 года рождения с диагнозом «синдром Ди Джорджи». Пациент неоднократно поступал в кардиопульмо-нологическое отделение ДГКБ № 2 г. Днепропетровска на плановое обследование в связи с множественными врожденными пороками развития: ВПС (атрезия легочной артерии 2-го типа с выраженной гипоплазией ствола и веток легочной артерии, под-аортальный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Большие аортолегочные коллатеральные артерии. Недостаточность кровообращения 1-й ст.). Врожденный порок развития легких — ки-стозная гипоплазия левого легкого. Трахеальный бронх справа. Субсегментарный ателектаз верхней доли справа.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й беременности, протекавшей на фоне нефропатии, первых родов в сроке 40 недель. При рождении показатели роста и массы тела ребенка выше среднего (4100 г, рост 55 см). Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, частыми срыгиваниями, гемодинамическими расстройствами. Наблюдалось снижение сатурации кислорода в покое до 88—90 %, при физической нагрузке — до 68 %.
В ходе обследования были диагностированы врожденный порок сердца и сосудов (ДМЖП, атре-зия легочной артерии) и субсегментарный ателектаз верхней доли правого легкого. Тогда же были выявлены гипокальциемия, калий-натриевый дисбаланс. Отмечалась выраженная лимфопения при повторных гематологических исследованиях (в пределах 22—24 %). Был заподозрен синдром Ди Джорджи. Исследование паратиреоидного гормона проводилось однократно и не выявило отклонений от нормативных значений (паратгормон — 11,79 пг/мл).
Однако с учетом доминирования в клинической картине симптоматики ВПС ребенок был направлен на консультацию в научно-практичный медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии (НПМЦ ДКК) МЗ Украины. В НПМЦ ДКК в результате проведенных эхокардиографического и томографического исследований был подтвержден диагноз ВПС: атрезия легочной артерии 2-го типа с выраженной гипоплазией ствола и веток
№ 3 (71) • 2016
www.mif-ua.com
125
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
легочной артерии; подаортальный ДМЖП; большие аорто-легочные коллатеральные артерии. На ЭхоКГ была отмечена умеренная декстрапозиция аорты. С учетом сложной анатомии врожденного порока его хирургическая коррекция была перенесена на 3 месяца.
При проведении компьютерной томографии были также выявлены морфологические изменения в легких: субсегментарный ателектаз верхней доли справа, трахеальный бронх справа и неравномерность пневматизации легочной паренхимы в нижней доле левого легкого. Было обращено внимание на отсутствие визуализации тимуса.
Ребенок в возрасте 4 месяцев был прооперирован в НПМЦ ДКК, наложен левосторонний модифицированный анастомоз Блелока. Вторым этапом хирургической коррекции сердечно-сосудистых пороков были произведены анастомозы от нисходящей аорты для обеспечения адекватного кровоснабжения правого легкого в возрасте 9 месяцев.
В ходе неоднократно проводимых гематологических исследований на пред- и постоперационных этапах стабильно выявлялась выраженная лимфо-пения, что вновь заставило думать о наличии у пациента синдрома иммунологической недостаточности. Минимальные показатели абсолютного и относительного количества лимфоцитов в периферической крови наблюдались в возрасте 4,5 месяца жизни и достигали 16 % (1,552 • 103/мкл).
Проведенное в возрасте 6 месяцев иммунологическое исследование выявило нарушения Т-клеточного звена и показателей фагоцитоза. Отмечалось снижение относительного количества лимфоцитов, абсолютных показателей В-лимфоцитов (CD19), НСТ-теста, фагоцитарной
активности и фагоцитарного числа. Абсолютные показатели Т-супрессоров (CD8) находились на нижней границе нормы (табл. 1).
В связи с подозрением на синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22-й хромосомы на поддиске 22q11.2) было проведено молекулярно-цитогенети-ческое исследование ФГА-стимулированной культуры лимфоцитов периферической крови методом FISH-анализа на интерфазных ядрах с использованием Vysis TUPLEl(HIRA) Spectrum Orange/ LSI ARSA Spectrum Green [Abbott]. FISH-анализ показал потерю одного красного сигнала пробы TUPLEl(HIRA), что соответствует гену, локализованному на хромосоме 22 на поддиске 22q11.2 в 39 проанализированных из 100 интерфазных ядер. Анализ контрольной пробы ARSA, которая расположена на хромосоме 22 на диске 22q13 во всех проанализированных ядрах, выявил по два сигнала (зеленый цвет). Был определен кариотип nuc ish (TUPLE1x1)[39/100], (ARSAx2)[100]. Таким образом, в 39 % случаев наблюдались клетки с делецией 22q11.2, что характерно для синдрома Ди Джорджи.
В настоящее время ребенку 2 года. Физическое развитие среднее, снижен индекс массы тела, что соответствует 1-й степени гипотрофии. Нервно-психическое развитие характеризуется некоторым отставанием речевого и сенсорного развития. У ребенка не наблюдаются выраженные признаки дис-морфии лица. Можно отметить лишь относительно низкое расположение ушных раковин, их незначительную деформацию, низкий лоб. Анализ анамнестических данных позволил отметить позднюю ден-тацию, перенесенную инфекцию мочевыводящих путей, дисбиоз кишечника, нечастые и нетяжелые острые респираторные инфекции.
Таблица 1. Показатели иммунограммы пациента в 6-месячном возрасте
Показатели Единицы измерения Референсные значения Результат
Общее число лейкоцитов х 109/л 6,8-10 7,2
Лимфоциты % 50-60 43
Абсолютное число лимфоцитов х 109/л 2,9-5,1 3,096
СD3 (Т-лимфоциты) % 47-76 69
х 109/л 1,8-3,0 2,136
CD4 (Т-хелперы) % 33-46 44
х 109/л 1,0-1,8 1,362
CD8 (Т-супрессоры) % 17-30 28
х 109/л 0,8-1,5 0,866
CD16 (природные киллеры) % 12-23 25
CD19 (В-лимфоциты) % 17-32 19
х 109/л 0,7-1,3 0,588
ИРИ (Тх/Тс) 1,0-1,4 1,5
НСТ-тест % 4-14 4
Фагоцитарная активность % 40-70 32
Фагоцитарное число 8-12 8
Таким образом, клинико-анамнестические критерии и результаты проведенных исследований позволили думать о наличии у ребенка неполного синдрома Ди Джорджи (синдром делеции хромосомы 22q11.2). Учитывая невысокий инфекционный индекс, а также периодически наблюдаемые нормальные показатели лимфоцитов в периферической крови, можно думать о благоприятном прогнозе для данного пациента в плане нивелирования в дальнейшем иммунологической недостаточности.
Приведенный случай демонстрирует сложность диагностики синдрома Ди Джорджи у детей, так как при неполном СДД, сопровождающемся умерен -ными или незначительными иммунологическими и метаболическими нарушениями, на первый план в клинической картине выходит ВПС. В наблюдаемом случае это привело к ограниченному наблюдению пациента у кардиохирургов. Несмотря на стабильное выявление лимфопении при гематологическом обследовании, пациенту не проводилось повторных исследований иммунограммы, парати-реоидного гормона, не контролировался уровень сывороточного кальция.
Необходимо акцентировать внимание врачей и родителей таких пациентов на комплексном наблюдении за ребенком педиатром, иммунологом, эндокринологом и кардиологом с проведением УЗИ тимуса, мониторированием иммунологических показателей, уровня паратгормона, кальция и фосфора.
С учетом распространенности синдрома деле-ции хромосомы 22q11.2 у детей с ВПС комплексный подход к обследованию пациентов с кардиологической патологией должен включать не только динамическое наблюдение узких специалистов, но и проведение иммунологической и генетической диагностики.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Тактика ведения пациента с СДД должна быть ориентирована не только на хирургическую коррекцию ВПС, но и на профилактику повторных инфекционных заболеваний и гипокальциемии, что предупреждает осложненное течение заболевания и значительно улучшает прогноз в отношении продолжительности и качества жизни ребенка.
Список литературы
1. Аллергология и иммунология: Национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы) / Ю.М. Белозеров. — Элиста: ЗАО «РНН Джангар», 2008. — 400 с.
3. Значення цитогенетичного та молекулярно-цитогене-тичних методiв до^дження для верифжаци дiагнозу синдрому мжроделеци 22q11.2 / Н.Г. Горовенко, О.Г. бвсеенко, Т.Е. Зе-рова-Любимова, Н.О. Тищенко // Лжарська справа. — 2007. — № 4. — С. 34-40.
4. Синдром Ди Джорджи: от классической триады к многообразию клинических проявлений/Н.В. Нагорная, Е.В. Бордюго-ва, К.В. Муравская и др. // Современная педиатрия. — 2012. — № 5(45). — С. 151-155.
5. Костюченко Л.В. Сучаст можливостi дiагностики та лкування синдрому Дi Джорджи в Украж / Л.В. Костюченко, Я.Ю. Романишин, А.В. Бондаренко // ПАГ. — 2011. — Т. 73, № 4(446). — С. 178-184.
6. Рекомендации по выявлению и ведению пациентов с синдромом делеции 22q11.2 / В.Г. Антоненко, Н.П. Котлукова, Ю.О. Козлова, Т.В. Золотухина // Педиатрия. — 2013. — № 4. — С. 63-68.
7. Волянська Л.А. Клшчт аспекти синдрому Дi Джорджi у дитини / Л.А. Волянська, В.В. Стеценко, О.Г. Федорчак // Актуальт питання педiатрu, акушерства та гшекологи. — 2014. — № 2. — С. 59-61.
8. Practical Guidelines for Managing Patients with 22q11.2 Deletion Syndrome / Anne S. Bassett, Donna M. McDonald-McGinn et al. // The Journal of Pediatrics. — 2011. — Vol. 159, № 2. — P. 332-339.
Получено 03.03.16 ■
Коренюк О.С.1, Ярошевська Т.В.1, Самойленко 1.Г.1, Баралей Т.В.2
1ДЗ «Дн!пропетровська медична академ!я МОЗ Украни, м. Дн!про, Укра’на
2КЗ «Дн!пропетровська дитяча мська клЫчна л!карня № 2 ДОР», м. Дн!про, Укра’на
ОСОБЛИВОСП Д!АГНОСТИКИ та тактики ведения ПАШеНТА ¡3 СИНДРОМОМ Д! ДЖОРДЖ!
Резюме. У статп наведено випадок власного клМчного спостереження синдрому Дi Джордж (синдром делеци хромосоми 22д11.2) у дитини. Вщзначено особливосп пе-ребпу захворювання з дом^ванням клшчно1 симптоматики вроджених вад серця, судин i легешв. Наведений випадок демонструе складшсть дiагностики неповного синдрому Дi Джордж з помiрними iмунологiчними порушен-нями i перюдичною гiпокальцiемiею. Тактика ведення пащента повинна бути орiентована не тшьки на хiрургiчну корекцш вроджено’1 вади серця, але й на профшактику повторних шфекцшних захворювань i ппокальщеми, що запобкае ускладненому перебщ хвороби i визначае пози-тивний прогноз.
Ключовi слова: синдром Дi Джордж^ вроджений iмуно-дефщит, дни.
Koreniuk O.S.1, Yaroshevska T.V.1, Samoilenko I.H.1, Baralei T.V.2
1State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine
2State Institution «Dnipropetrovsk Children’s City Clinical Hospital № 2 of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipro, Ukraine
FEATURES OF DIAGNOSING AND MANAGING A PATIENT WITH DIGEORGE SYNDROME
Summary. The article presents a case of own clinical observation of DiGeorge syndrome (22q11.2 chromosome deletion syndrome) in a child. The features of the disease course with the dominance of clinical symptoms of congenital malformations of the heart, blood vessels and lungs are noted. This case demonstrates the difficulty of diagnosing incomplete DiGeorge syndrome with moderate immunological disorders and transient hypocalcemia. Patient management should be focused not only on the surgical correction of congenital heart disease, but also on the prevention of recurrent infections and hypocalce-mia, which prev