Синдром детской смерти во сне

18 декабря 2016717,9 тыс.

Что такое синдром внезапной детской смерти

Синдромом внезапной детской смерти (СВДС) называют необъяснимую смерть здорового ребенка, имеющего возраст менее одного года, происходящую обычно во сне. Синдром внезапной детской смерти иногда называют смертью в кроватке, поскольку чаще всего он случается во время сна.

Хотя точная причина синдрома внезапной детской смерти неизвестна, считается, что младенцы умирают во сне из-за очаговых изменений некоторых частей мозга, отвечающих за дыхание и пробуждение ото сна.

СВДС случается не только у больных детей, но и на фоне полного благополучия, у совершенно здоровых детей. Слабая изученность причин и непредсказуемость этого синдрома часто тревожат родителей.

Как мы уже сказали, точные причины синдрома внезапной детской смерти неизвестны, однако исследования в этой области показали основные причины и факторы риска развития этого синдрома. На этом основании ученые разработали определенные правила поведения родителей, которые позволяют снизить риск развития СВДС. Наиболее важной частью таких рекомендацией является правильная организация сна младенца.

Причины (факторы риска) синдрома внезапной детской смерти

Сочетание некоторых факторов окружающей среды может сделать ребенка более уязвимым перед синдромом внезапной детской смерти.

Физические причины

К физическим причинам, увеличивающим риск СВДС, относятся:

Аномалии строения мозга. Некоторые младенцы рождаются с заболеваниями, которые повышают риск смерти от СВДС. В большинстве случаев эти аномалии касаются частей мозга, контролирующих функцию дыхания и пробуждения ото сна.
Низкий вес при рождении. Преждевременные роды и многоплодные роды увеличивают вероятность того, что мозг ребенка еще не созрел до нужной степени, и имеет низкую степень контроля над автоматическими процессами, такими как дыхание и сердечные сокращения.
Дыхательная инфекция. Многие младенцы, умершие от СВДС, накануне перенесли инфекционное респираторное заболевание, что могло внести свой вклад в проблемы с дыханием.

Факторы риска синдрома внезапной детской смерти, связанные со сном

Положение ребенка в кроватке и некоторые атрибуты сна могут увеличивать риск СВДС. Примерами этого являются:

Сон младенца на животе или на боку. Дети, которые спят на животе или на боку – чаще имеют трудности с дыханием, нежели дети, спящие на спине.
Сон на мягкой поверхности. Сон лицом вниз на мягком матрасе, укрывшись мягким одеялом – может привести к удушению тканью. Укрывание головки ребенка одеялом – также является рискованной практикой.
Сон с родителями. Сон в одной комнате с родителями – снижает риск СВДС, однако сон в одной постели – значительно увеличивает этот риск. Хотя бы потому, что взрослые привыкли использовать более мягкие поверхности для сна, нежели требуются младенцу.

Хотя синдром внезапной детской смерти может случиться с любым ребенком, ученые выявили несколько факторов, которые способны увеличить риск этого синдрома. Они включают в себя:

Пол. Мальчики чаще умирают от СВДС.
Возраст. Младенцы наиболее уязвимы во время второго и третьего месяцев жизни.
Национальность. По неизвестным причинам, чернокожие дети и дети американских индейцев погибают от СВДС несколько чаще, чем дети остальных рас и национальностей.
Семейный анамнез СВДС. Дети, у которых родные или двоюродные братья/сестры умерли от СВДС, имеют особенно высокий риск развития СВДС.
Пассивное курение. Дети, которые проживают в одном доме с курящими людьми, имеют более высокий риск СВДС.
Преждевременные роды. Недоношенность и низкий вес при рождении способны увеличить риск смерти от СВДС.

Материнские факторы риска СВДС

Во время беременности можно прогнозировать повышенный риск смерти младенца от синдрома внезапной детской смерти, если будущая мать:

Возраст менее 20 лет.
Курит сигареты.
Употребляет наркотики или алкоголь.
Не имеет доступа к адекватной дородовой медицинской помощи.

Поддержка родителей Наличие эмоциональной и психологической поддержки родителей, потерявших младенца от синдрома внезапной детской смерти – имеет чрезвычайно важное значение. Родители обычно чувствуют острую личную вину за случившееся; кроме того, немало беспокойства доставляет обязательное полицейское расследование смерти младенца, непременно проводящееся в каждом таком случае.

Если вы столкнулись с этой бедой – постарайтесь не замыкаться в себе, обсуждать эту беду и свои чувства с другими родителями, пережившими подобное.

Ваш врач может порекомендовать группу психологической поддержки, доступную в вашем городе, или интернет-форум, объединяющий таких людей, как вы. Беседы с близким другом или духовным наставником – также могут принести пользу.

Проговаривайте свои чувства

Старайтесь делиться с друзьями и членами семьи своими чувствами и переживаниями. Поверьте, многие люди искренне хотят помочь, но просто не знают, как подойти к вам, чтобы не причинить еще больше боли.

Старайтесь быть максимально ближе к супругу/супруге. Потеря ребенка является страшным ударом, способным разрушить ваш брак. Не пренебрегайте возможностью получения консультации семейного психолога, если это возможно. Делитесь своими чувствами и мыслями о произошедшем друг с другом.

Дайте себе время для исцеления душевной раны

Наконец, не запрещайте себе горевать. Не смущайтесь, если слезы волной начинают душить вас в неподходящих местах или ситуациях. Это не симптом психической болезни, это просто тяжелая душевная рана. Исцеление от нее требует времени.

Профилактика синдрома внезапной детской смерти

Нет никаких способов полностью исключить возможность развития синдрома внезапной детской смерти, однако вы можете свести риск СВДС у вашего ребенка к минимуму, следуя этим советам:

Укладывайте младенца спать на спине, а не на животе или на боку. Этот совет теряет актуальность только если ваш ребенок в данный момент не спит, или если он уже научился самостоятельно переворачиваться со спины на живот и обратно.
Держите кроватку младенца максимально свободной от вещей. Используйте твердый матрас, не застилайте его ничем мягким и пушистым (шерстяной подстилкой, одеялом, периной и тд). Не кладите в кроватку подушки, мягкие игрушки и прочие лишние вещи, которые могут помешать дыханию ребенка, если случайно упадут ему на лицо.
Осторожнее с одеялом. Чтобы сохранить тепло ребенка – старайтесь укладывать его спать не под одеялом, а в специальном спальном мешочке, который исключает возможность перекрыть доступ воздуха к носу и рту младенца. Вы также можете использовать теплую пижамку, которая делает ненужным дополнительное укрывание спящего младенца. Если вы все же используете одеяло – выбирайте максимально легкое. Не укутывайте младенца с головой!
Не пеленайте ручки ребенка на время сна. У ребенка должна быть возможность использовать их, чтобы освободиться от преграды дыханию.
Младенец должен спать один. Вы вполне можете разместить его кроватку впритык к вашей, однако взрослые кровати – совсем не приспособлены для сна младенцев, и опасны для них. Ребенок может попасть в ловушку и задохнуться в углу между подушками, между спинкой кровати или подлокотником дивана, между матрасом и стенкой. Ребенок также может задохнуться, если спящий родитель случайно переворачивается во сне и скидывает на него одеяло, подушку, пучок волос (перекрывая рот и нос ребенка) или, тем более, кладет руку ему на туловище (ваша рука слишком тяжела для младенца, он не сможет долго дышать под ее весом).
Кормите ребенка грудью, если это возможно. Кормление грудью в течение, по крайней мере, шести месяцев — снижает риск СВДС.
Избегайте использования видеоняни и других коммерческих устройств, которые позиционируют себя как средства, снижающие риск СВДС. Американская академия педиатрии не рекомендует использовать мониторы и другие беспроводные устройства из-за их неэффективности, и нерешенных вопросов безопасности радиоволн для младенцев.
Используйте пустышку. Сосание пустышки во время бодрствования и перед сном — может уменьшить риск синдрома внезапной детской смерти. Только помните, что если вы кормите грудью – пустышка не показана ребенку до 3-4 недели жизни, до установления уверенной лактации.

Если вашего ребенка не интересует пустышка — не заставляйте его. Предложите ее на следующий день. Если пустышка выпадает изо рта ребенка во сне – не нужно поправлять ее обратно.

Источник

Мама кладет здорового ребенка в кроватку, и когда она возвращается, ребенок уже мертв. Он умер во сне, в полном покое, без признаков боли или страданий. Вызванный врач заявляет это СВДС — синдром внезапной детской смерти.

Что это за таинственный синдром? Чем он вызывается? Можно ли это как-то предотвратить?

СВДС — синдром внезапной детской смерти — внезапная, неожиданная детская смерть, при которой в момент, непосредственно предшествующий смерти, никаких симптомов заболевания и детального патолого-анатомического обследования не наблюдалось, причина смерти неясна.

Оговоримся сразу, данная тема поднята не с целью запугать молодых мам, а лишь по причине того, что эти случаи детской смертности имеют место быть. В этих случаях вся вина ложится на бедную мать, которая и без того обвиняет во всем себя, а зря. Об этом надо знать и быть цивилизованными в подобных вопросах, ведь мы живем не в средние века, когда любое непонятное явление причислялось к проклятию или магическому воздействию, а бедную мать обвиняли во всех грехах.

СВДС не является диагностической новинкой. Первое упоминание о «влиянии злых духов» в Месопотамии насчитывает более 2000 лет. Ветхий Завет описывает «смертельный сон» ребенка в знаменитом Соломоновом дворе. Заповедь «не убий» была также применена к женщинам, которые «умертвили» ребенка и были «наказаны» за это. Сегодня мы знаем, что ни мамы, ни воспитатели в этом не виновны, но причина смерти младенцев во сне до сих пор до конца не ясна.

Хотя по одной из последних версий за появление СВДС отвечает недостаток гормона орексин, который обеспечивает контроль за ощущениями голода и сытости, об этом заявили исследователи австралийской больницы. Они также утверждают, что это может влиять на смертность во сне не только детей, но и взрослых.

Давайте разберемся с известными фактами.

Что известно о СВДС

Ребенок умирает во сне и не страдает. Большинство детей умирают в возрасте от 2 до 4 месяцев, 80% жертв СВДС умирают в течение 6 месяцев, причем такая смертность во сне чаще встречается среди мальчиков.

СВДС встречается чаще в холодные месяцы года. Не может быть исключена в качестве причины смерти — нарушение сердечного ритма.

Статистка западных исследований также показывает, что дети чаще умирают из семей с большим количеством детей, а также встречается и тот факт, что это происходит с детьми-близнецами, точнее с одним из них.

В настоящее время СВДС является наиболее распространенной причиной младенческой смерти (то есть детей в возрасте до одного года) с седьмого дня жизни (до семи дней являются наиболее частой причиной осложнений при рождении ребенка при беременности, родах и врожденных пороках развития). Раньше младенческая смертность была очень высокой — на 1000 живорожденных умирало до 200 детей. Сегодня он значительно ниже.

Приблизительно 30-40 детей ежегодно умирают от СВДС в США. Однако есть страны, в которых частота СВДС значительно выше (например, Австралия, Новая Зеландия и, наконец, Западная Европа). Во всем мире десятки тысяч детей ежегодно умирают от СВДС. Самая низкая частота СВДС традиционно наблюдается в азиатских странах (даже эмигранты из этих стран имеют очень низкую частоту СВДС за пределами своего первоначального местоположения).

Можно ли СВДС предотвратить?

В последнее время было сформулированы несколько принципов для снижения проявления СВДС, предлагается приблизительный перечень профилактических мероприятий.

Рекомендуется:

1.Правильная поза ребенка во сне: поза на спине, а вот сон на животе и на боку не рекомендован. Некоторые мамы боятся, что лежащий на спине ребенок может захлебнуться отрыжкой после еды, когда заснет. Все исследования подтвердили, что эта позиция не является рискованной в отношении дыхания ребенка. А чтобы избежать срыгивания после кормления, достаточно соблюдать простые правила, о которых многие молодые мамы, увы, не знают.

После того, как вы покормили младенца не спешите его положить. Напротив, переместите его в вертикальное положение, таким образом, чтобы голова ребенка легла вам на плечо и поглаживайте ребенка по спинке. Можно также посадить на колени или положить на животик и провести те же манипуляции.

Во время такой манипуляции в течение 2-3 минут ребенок отрыгнет воздух, который он6 наглотался во время сосания. Вот теперь, когда ребенок отрыгнет воздух, вы спокойно можете положить его в кроватку, теперь, даже если он будет гулить и дрыгать ножками отрыжка ему не грозит.

2. Не курите во время беременности и после родов в его присутствии. Высокие уровни никотина и его метаболитов в перикардиальной жидкости неоднократно обнаруживались у жертв СВДС. Буферное действие никотина на дыхательный центр было продемонстрировано в экспериментах на животных.

3. Не перегревайте и не переохлаждайте ребенка во время сна! Важно чтобы во время сна голова ребенка не была покрыта одеялом, иногда мамы укрывают ребенка по самый подбородок и, крутясь во сне, малыш зарывается с головой под одеяло. При этом возникает эффект перегрева. Не стоит также одевать во время сна на ребенка теплый чепчик.

При перегреве, при наличии у ребенка легкого воспалительного заболевания в дыхательных путях могут подавляться бактерии в верхних дыхательных путях, что может вызвать импульс к формированию иммуноактивных веществ. Которые оказывают подавляющее воздействие на дыхательный центр в центральной нервной системе ребенка и поэтому могут вызывать угнетение дыхания, т.е. его остановку.

Ранее сообщалось, что грудное вскармливание снижает частоту СВДС, но это не было подтверждено в последнее время. Конечно, кормление грудным молоком лучше всего подходит для детей, и рекомендуется кормить грудью как можно дольше.

Родительские организации

Исследования СВДС проводятся многими научными коллективами по всему миру. Родительские организации, которые на протяжении многих лет работают на международном уровне, поддерживают исследования, в том числе путем финансовой поддержки дорогостоящих исследований.

Прежде всего, однако, они имеют отношение к несчастным родителям, у которых погибли дети от СВДС. Общение с другими пострадавшими родителями часто помогает им эффективно преодолеть самый тяжелый период после смерти ребенка, когда ряд родителей ошибочно обвиняются в причастности к смерти ребенка.

Если статья была познавательна, то ставьте лайк, чтобы и другие могли ее увидеть и прочитать. Делитесь с друзьями и подписывайтесь на канал Семейный клуб.

Источник

Синдром внезапной смерти младенцев: диагноз без диагноза?

Синдром внезапной смерти младенцев, сокращенно СВСМ, (международное название Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) относится пока еще, увы, к категории медицинских загадок. Единственное, что прозрачно здесь — статистика. А она зловещая: в одной только Америке (стране, где изучению синдрома внезапной смерти младенцев уделяется наибольшее внимание) ежегодно погибает около 4 000 малышей совершенно беспричинно.

Иными словами, у этих ребятишек не находят никаких механических, токсических или каких-либо других отклонений от норм или травм, не говоря уже о каких-либо очевидных заболеваниях. 82% этих детишек умирают прямо во сне — они просто перестают дышать, их сердце останавливает «ход».

Что объединяет этих малюток и на каких основаниях им приписывают причину гибели — синдром внезапной смерти? В медицине существует такое понятие, как «диагноз исключения» — его присваивают в ситуации, когда никакое другое объяснение не может быть применено. Так вот диагноз «синдром внезапной смерти» — это и есть классический пример диагноза исключения. Его ставят как основную и единственную причину смерти младенцев в возрасте от 1 до 12 месяцев, за которыми не наблюдалось никаких заболеваний, осуществлялся должный уход и забота, и с которыми не происходило никаких несчастных случаев.

Процессы, которые приводят с гибели младенцев — это внезапная необъяснимая остановка сердечной и дыхательной деятельности.

Если вам будет проще, вы можете облечь глухое медицинское понятие беспричинной младенческой смерти в любые «человеческие» словосочетания: эти дети просто уходят; едва успев родиться, по непонятной причине они «торопятся» вернуться назад… И никаких вразумительных объяснений на сегодняшний день этому явлению нет.

Чтобы официально поставить диагноз «синдром внезапной смерти» врач обязан детально изучить медицинскую карту ребенка, историю его рождения и условия содержания, а также провести вскрытие. И только при отсутствии любых других объяснений гибели младенца, медик имеет основание поставить в графу «причина смерти» — СВСМ.

В Штатах, статистику которых мы уже упоминали, и во многих других странах с разным уровнем развития медицинской науки (и в частности — диагностики), синдром внезапной смерти у малышей до года является лидирующей причиной младенческой смертности. Это несколько шокирует, не так ли? Впору бы «грешить» на инфекции, врожденные заболевания или даже несчастные случаи — ан нет, в фаворитах, как ни странно, именно СВСМ.

Синдром внезапной смерти: какие малыши в зоне риска

Несмотря на то, что само понятие синдром внезапной смерти младенцев по-прежнему остается загадкой для мужей от науки, кое-какие данные многолетние исследования все же дали. Например, ученые медики обрисовали своего рода зону риска, ребятишки-«обитатели» которой имеют в разы больше шансов погибнуть, не дожив до года. Итак, кто в зоне риска:

Младенцы старше 2 месяцев, но младше 4. Врачи, не первое десятилетие буквально «препарирующие» тему синдрома внезапной смерти младенцев подметили, что наиболее критичный возраст гибели малышей — 2-4 месяца. Очевидно, это связано с тем, что в этом возрасте ребенок уже способен самостоятельно повернуться во сне лицом вниз, тогда как инстинкты выживания у них еще не развиты. Иными словами, если малышу будет не хватать кислорода, он не предпримет никакого маневра (не повернется, не заплачет, не вскинет голову), чтобы спасти себя. Дети младше 2 месяцев не способны перевернуться, тогда как у детей старше 4 месяцев постепенно развивается инстинкт самосохранения.
Дети с пониженным иммунитетом. Дело в том, что «крепость» и доразвитость (согласно возрасту) иммунной системы ребенка напрямую влияет на сердечную деятельность и дыхание. Крепкий иммунитет — более стабильное сердцебиение и дыхание. В эту же категорию (именно «благодаря» ослабленному иммунитету) попадают, например, недоношенные дети, дети родителей-курильщиков и алкоголиков, дети от многоплодной беременности.
Мальчики. По статистике на 1 девочку в возрасте от 1 до 12 месяцев, погибшую с диагнозом «синдром внезапной смерти» приходится 2 мальчика. Отчасти такое соотношение можно объяснить тем, что иммунитет в младенческом возрасте несколько выше у будущих дам, чем у кавалеров.
Дети, испытывающие перегревание или переохлаждение. И то и другое условие внешней среды заставляет дыхание младенца отклоняться от нормального ритма работы. И перегревание в этой ситуации страшнее переохлаждения — когда малышу холодно, его дыхание и сердечная деятельность замедляются, угасая постепенно. Но если ему жарко и особенно — душно!, дыхание и сердце могут просто остановиться.
Дети, которые спят на животе. По статистике около 82 % погибших ребятишек с диагнозом «синдром внезапной смерти» умерли во сне, 70 % из них — лежа на животе лицом вниз или в сторону.

Умирают те, кому не хватило счастья?

Единственная причина возникновения синдрома внезапной детской смерти, имеющая под собой более-менее правдоподобное медицинское обоснование, связана напрямую с выработкой организмом… гормона счастья. Серотонином то бишь.

Исследования на тему синдрома внезапной смерти младенцев, которые на протяжении уже нескольких лет накапливает Департамент здравоохранения США (United States Department of Health and Human Services), показывают, что в организме малышей, погибших при СВСМ, уровень гормона серотонина был значительно понижен (если быть более корректными с формулировками — в головном мозге младенцев гормон серотонин вырабатывался в критических малых количествах).

Поскольку серотонин — в быту именуемый не иначе как гормон счастья — напрямую задействован во многих жизненно-важных физиологических процессах, включая сердечную и дыхательную деятельности, то выводы сами «напросились» в пытливые головы медиков: недостаток серотонина, возможно, и является физиологической причиной, дистабилизирующей процессы дыхания и сердцебиения. И в этом случае положение на животе или душный климат в комнате уже является скорее катализатором будущей трагедии, нежели его основой.

Исследователи надеются разработать тест, который позволит замерять уровень серотонина в крови ребенка, и в зависимости от этого планировать мероприятия, потенциально снижающие риск возникновения синдрома внезапной смерти.

Смерть затаилась у колыбели… Что делать?

Казалось бы, как лечить необъяснимое? Как предупредить то, что никто не может вразумительно описать? Как бороться с тем, что непредсказуемо? На самом деле кое-какие меры безопасности против синдрома детской внезапной смерти предпринять можно. И нужно!

Все эти меры естественным образом сложились из накопленной медиками описательной статистики деталей гибели младенцев, получивших посмертно диагноз СВСМ. Другими словами — исключив факторы риска, мы можем значительно повысить шансы младенца против синдрома внезапной смерти. Итак, к мерам профилактики синдрома внезапной детской смерти можно отнести:

Малыш до года должен во время сна занимать позу на спине или на боку. Эта незначительная на первый взгляд деталь играет огромнейшее значение!

В странах западной Европы статистика по синдрому внезапной смерти младенцев ведется с начала 1980-х годов. В середине 1990-х европейские педиатры провели активный «ликбез» среди молодых мам о пользе младенческого сна на спине с точки зрения профилактики СВСМ. И уже в конце 1990-х ужасная статистика в Европе сократилась в 2,5 раза!

Есть несколько веских доводов, выступающих в пользу позы на спине во время сна:

Когда малыш спит на животе лицом вниз, он невольно сдавливает себе нижнюю челюсть (суставы и связки еще не развиты настолько, чтобы удерживать ее без малейшего смещения) — таким образом верхние дыхательные пути сужаются и дыхание затрудняется.
Сон на животе увеличивает риск возникновения так называемого «возвратного дыхания» — когда циркуляция кислорода затруднена, и младенец начинает вдыхать тот же самых воздух, что и выдохнул до этого. Катастрофически недополучая кислород, его сердце постепенно замедляет ход и останавливается.
Дыхание ребенка, который лежит лицом вниз, может перекрыть пустышка или кусочек ткани (простыни, пеленки и т.п.), которую младенец способен рефлекторно засосать во сне вместо маминой груди или пустышки. А если малютка лежит на спине, он физически не сможет этого сделать. Более того, пустышка, когда он уснет, просто вывалится на бок, никак не перекрывая доступ воздуха ни в носик, ни в рот малыша.

Как именно могут повлиять эти обстоятельства на разных детей — не в силах предугадать никто. Организм одних малышей с легкостью преодолеет все «препятствия» с дыханием и отлично выспится в позе «на животе». Тогда как организм других, в силу неведомых причин, вдруг вовсе откажется от жизни в аналогичных условиях. Так зачем же рисковать? Просто укладывайте своего горячо любимого малыша спать в положении на спине (а если на боку — то с фиксатором в области живота, который не позволит младенцу перевернуться во сне лицом вниз) — с тем, чтобы минимизировать риски насколько это возможно.

Климат в детской должен быть прохладным, с достаточным процентом влажности. В материале о молочнице новорожденных мы уже приводили веские доводы в пользу прохладного и влажного воздуха. Теперь к этим доводам добавился еще один крайне весомый аргумент — перегревание младенца может вызвать у него остановку дыхания и сердцебиения. Поэтому придумайте способ выдерживать в помещении, где спит младенец (спит на спине!) «здоровый» климат: влажность около 50-60%, температура 19-21 градус. И не кутайте ребенка — перегреть малыша можно не только снаружи, но и «изнутри».

В кроватке не должно быть ничего, кроме младенца. Следите, чтобы в колыбели, люльке, кроватке или коляске, в которой спит малыш, не было посторонних вещей. Поверьте, даже носовой платочек, в который случайно уткнется носиком малыш во время ночного сна, может спровоцировать возникновение возвратного дыхания.

Если голову вашего малыша, который спит в кроватке (и особенно — если он лежит лицом вниз) окружают подушка, игрушка, котик Петрушка или что угодно еще — вы потенциально создаете ребенку угрозу внезапной остановки дыхания и сердцебиения.

Курильщиков — взашей. Все те же американцы-ученые, которые вдоль и поперек «перепахали» тему синдрома внезапной смерти младенцев, подсчитали, что если малыш так или иначе сталкивается с продуктами табакокурения (дымом с кухни, никотином в молоке матери, остатками смол на ее губах и т.п.), это значительно ослабляет его иммунную систему и дистабилизирует дыхательную функцию.

Поддерживайте грудное вскармливание. О пользе грудного кормления ежедневно произносятся тысячи пламенных речей. Свои «5 копеек» добавили и медики, изучающие феномен СВСМ: дело в том, что грудное молоко матери естественным образом нормализует процесс выработки гормонов у младенца — в том числе и гормона серотонина.

Того самого серотонина — гормона счастья, который по мнению некоторых ученых, зачастую спасает людей от смерти. Всех людей без исключения: и больших, и маленьких.

Источник