Синдром бычьего глаза на печени
В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.
История вопроса.
Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70—80-е годы прошлого столетия.
Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия.
В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.
Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985).
К I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (5,6).
В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать mTNM классификацию, предложенную Iwatsuki S.C. с соавт. в 1986 г.
Мы в своей практике предпочитаем mTNM классификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных метастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari.
Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) и Foster G.H., LundyJ. (1981).
Этиология и патогенез.
При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981).
Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный.
В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств.
Скорость роста метастазов определяется, прежде всего, биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента.
Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов.
Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом.
Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обуславливают разнообразие семиотики метастатических образований, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см3 (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм3, то его теоретически можно выявить через 10 месяцев (Bozzetti F. et at., 1987).
Диагностика метастазов в печени.
При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится, прежде всего, к европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.
Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.
Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.
Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов (рис. 1), при СКТ — неровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис. 2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис. 3).
Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис. 4) и цветном дуплексном картировании (рис. 5). Трудности диагностики возникают при небольших гипер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени.
В данной ситуации целесообразно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, общая точность 94,4%.
Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака
Рис. 2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени
Рис. 3. СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры
Рис. 4. Литографическая картина при МТС в печени
Рис. 5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени
Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.
При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмболизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.
Принципы хирургического лечения.
Резектабельность метастазов печени по данным различных авторов, составляет от 25% до 30% (August D.A. et al., 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).
Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.
Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.
Вариантрезекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени.
Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легкодоступных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис. 6).
Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.
Рис. 6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции)
Основные моменты хирургического вмешательства.
Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли.
Рис. 7. ИОУЗИ при МТС в печени
После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет выявить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10—15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис. 7).
Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.
Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующихся клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и риск оперативного вмешательства.
Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что определяет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.
Особенности послеоперационного ведения.
В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам.
Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энтеральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходимо коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.
Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводится пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием.
Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5—7-е сутки. При благоприятном течении больные на 2—3-е сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14—17-е сутки.
Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения.
Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 месяца на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III—IVA стадий в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.
Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени.
Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза — 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).
Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9—12 месяцев.
Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90%, 69%, 52%, 40% и 37%.
Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75%, 54%, 47%, 38% и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989).
Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличаются, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже.
При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени).
При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С — 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии — 60%, при III стадии — 29%.
При сравнении продолжительности жизни, в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой.
Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции — при небольших периферических поражениях.
При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали.
Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9—10 месяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года — 28%.
У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев.
В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).
В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение резекций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ и лазердеструкцией небольших метастатических узлов, а также иммуномодулирующей терапией.
Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры.
Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших медицинских заведений, а также факультетов усовершенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.
Перспективные направления исследований находятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов терапии, в том числе и малоинвазивных методов лечения первичных и рецидивных метастазов в печени.
Необходимо проведение мультицентровых исследований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени.
В.Д. Федоров
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Главная
Статьи об ультразвуковом исследовании
Что такое…
Каталог полезных медицинских статей
›
›
›
Метастазы печени — это еще одно очаговое образование в печени, которое можно видеть при ультразвуковом ее исследовании.
Что такое метастаз?
Метастаз — это отдаленный вторичный очаг патологического процесса, возникший при перемещении клеток (или микроорганизмов) из первичного патологического очага через ткани организма.
Если говорить проще, то метастаз может образоваться лишь тогда, когда в организме есть патологический очаг. Это может быть опухоль или воспалительный очаг. Этот патологический очаг называют первичным.
От этого первичного очага может отделиться часть клеток или микроорганизмов и перенестись в другие ткани или органы.
Эти опухолевые клетки или микроорганизмы «приживаются» на новом месте и начинают размножаться. Образуется, так называемый, вторичный патологический очаг или метастаз.
Как видите, метастазы могут быть не только опухолевого характера, но и воспалительного.
Но, чаще всего понятие «метастаз» применяется именно к опухолевому процессу. При метастатическом распространении очагов воспалительного характера принято говорить о «вторичных очагах».
УЗИ печени в Москве
УЗИ печени в Московской области
Подробная информация о клинике и каждом докторе, фото, рейтинг, отзывы, быстрая и удобная запись на прием.
Каким путем, путешествуют опухолевые клетки по организму?
Первый путь
Это непосредственное распространение опухолевых клеток внутри полости организма. Например, внутри брюшной полости. При этом отделившиеся опухолевые клетки оседают и приживаются на близлежащих органах и тканях.
Второй путь
По лимфатическим сосудам — лимфогенный путь.
Вместе с лимфой опухолевые клетки начинают путешествие по организму, пытаясь найти для себя новое место.
Но здесь на их пути встают лимфатические узлы. Именно эти маленькие и такие важные органы человеческого тела принимают на себя первый удар. Они задерживают опухолевые клетки внутри себя, мешая их дальнейшему распространению.
Борьба при этом идет очень серьезная. Потому что опухолевые клетки, попадая в лимфоузел и оседая в нем, начинают расти и размножаться, поражая и сам лимфоузел. И все же первая линия обороны задерживает процесс распространения опухолевого процесса. И порой на достаточно длительный период.
Третий путь распространения метастазов
С кровью — гематогенный путь. Этим путем отделившиеся опухолевые клетки могут распространяться довольно далеко от первичного очага, образовывая, так называемые, отдаленные метастазы.
Почему метастазы поражают печень?
Печень тоже может быть поражена метастазами. Более того, метастазы — наиболее часто встречающиеся опухоли печени. То есть вторичные опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем ее первичные опухоли.
Чаще всего опухолевые клетки заносятся в печень с кровью. И это вполне объяснимо. Ведь кровь, проходящая через все органы пищеварения и селезенку, собирается затем в, так называемую, воротную вену. А эта вена несет свою кровь в печень.
В печени собранная кровь проходит проверку. Все вещества, которые попали из пищеварительного тракта, проверяются печенью, сортируются, обезвреживаются, выводятся. Из полезных же, нужных организму веществ синтезируются вещества необходимые для жизнедеятельности.
Но речь сейчас не об этих важных функциях печени. Речь о том, что с кровью, которая попадает в печень, пройдя через органы пищеварения, могут приноситься и опухолевые клетки.
Конечно, в самой крови тоже есть масса защитных факторов от чужеродных опухолевых клеток. Но часто опухолевые клетки очень агрессивны, сильны и выносливы. И рано или поздно эта линия обороны тоже может быть побеждена.
И тогда опухолевые клетки с током крови достигают печени, осаждаясь здесь, «приживаясь» и давая начало новым, вторичным опухолям или метастазам.
Можно ли видеть метастазы при ультразвуковом исследовании печени?
Да, можно. Более того, УЗИ — один из самых простых, самых доступных и достаточно информативных методов, который позволяет обнаружить вторичные опухоли в ткани печени.
Чаще всего в печень попадают опухолевые клетки из толстого кишечника, прямой кишки, молочных желез, поджелудочной железы. Несколько реже — из желудка, легких, мягких тканей и органов кроветворения.
Метастазы печени — это очаговые образования печени. Как правило, эти образования множественные, но бывают и единичные метастазы. При этом ультразвуковая картина их очень разнообразна. Поэтому по виду все метастазы печени поделили на группы. Всего 7 групп.
Первая группа
Гиперэхогенные метастазы. То есть — светлые очаги на фоне ткани печени.
Вторая группа
Изоэхогенные метастазы, расположенные под капсулой печени и вызывающие ее выбухание.
Слово «изоэхогенные» обозначает то, что эти образования по цвету такие же, как и цвет самой печени. Понятно, что обнаружить их достаточно сложно, ведь они сливаются с тканью печени. И только по неровности и выбуханию капсулы печени можно догадаться об их наличии.
Изоэхогенные метастазы со смещением сосудов печени. Такая же картина, когда сам метастаз увидеть очень сложно или даже невозможно. Но можно догадаться о его наличии по неправильному расположению сосудов печени.
Третья группа
Гипоэхогенные метастазы. Те, которые по своему цвету темнее, чем ткань печени.
Четвертая группа
Анэхогенные. Те, которые выглядят совершенно черными и очень похожи на кисты.
Пятая группа
Метастазы смешанной эхогенности. Это такие образования, которые имеют в своем строении очаги как повышенной, так и пониженной эхогенности.
Шестая группа
Метастазы типа «бычий глаз» или «мишень». Это метастаз повышенной эхогенности с округлым темным участком в центре.
Седьмая группа
Метастазы сложного строения.
К ним относятся метастазы, содержащие в себе кисты, кальцинаты, участки омертвения и так далее.
Огромное разнообразие, не правда ли?
Ведь метастазы — это те же злокачественные опухоли, для которых характерен очень быстрый, бурный и бесконтрольный рост. А поэтому и меняют свой вид они быстро и бессистемно.
И все же, при всем разнообразии, у этих вторичных опухолей есть целый ряд общих, характерных для них признаков.
Признаки метазстазов:
- Эти очаговые образования приводят к изменению формы, размеров, структуры и сосудистого рисунка пораженного органа
- Строение очага чаще всего неоднородное
- Контур, как правило, нечеткий
- Контур не ровный
- Отсутствует капсула (что отличает их от кисты)
Выражение «метастазы печени» мы слышим в последнее время, к сожалению, довольно часто. Прочтя эту статью, я надеюсь, вы будете четко представлять себе, что это выражение обозначает.
Предыдущая статья — Рак печени
Следующая статья — УЗИ почек
У вас есть вопросы?
Вы можете задать их мне вот здесь, или доктору, заполнив форму, которую вы видите ниже.
К НАЧАЛУ
Источник