Синдром аспирации мекония у новорожденных клинические рекомендации

Синдром аспирации мекония у новорожденных клинические рекомендации thumbnail

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Синдром аспирации мекония

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Читайте также:  Синдром сухого глаза с фото

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Синдром аспирации мекония — лечение в Москве

Источник

Содержание

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Причины
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение
  7. Основные медицинские услуги
  8. Клиники для лечения

Названия

 P24,0 Неонатальная аспирация мекония.

P24.0 Неонатальная аспирация мекония
P24.0 Неонатальная аспирация мекония

Описание

 Синдром аспирации мекония. Состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Дополнительные факты

 Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

P24.0 Неонатальная аспирация мекония
P24.0 Неонатальная аспирация мекония

Причины

 Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.
 Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы

 Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Диагностика

 Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Лечение

 Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.
 Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Читайте также:  Карпальный синдром запястья мкб 10

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

ЦенаВсего: 244 в 29 городах

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аспирация мекония в родах может вызвать развитие химического пневмонита и механической бронхиальной обструкции, в результате чего развивается дыхательная недостаточность. При обследовании выявляют тахипноэ, хрипы, цианоз или десатурацию.

Диагноз подозревают, если после родов при наличии окрашенных меконием околоплодных вод у ребенка развивается дыхательная недостаточность, подтверждается диагноз при рентгенографии грудной клетки. Лечение аспирации мекония в родах включает отсасывание содержимого изо рта и носа сразу после родов до того, как ребенок сделает первый вдох, после чего при необходимости проводится респираторная поддержка. Прогноз зависит от лежащих в основе физиологических стрессорных механизмов.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины аспирации мекония в родах

Физиологический стресс во время родовой деятельности и родов (из-за гипоксии, вызванной сдавлением пуповины или плацентарной недостаточностью или инфекцией) может вызвать отхождение мекония в амниотическую жидкость до рождения ребенка; отхождение мекония отмечают примерно в 10-15 % родов. Во время родов около 5 % детей, у которых отошел меконий, аспирируют меконий, провоцируя повреждение легких и развитие дыхательной недостаточности, что называется синдромом аспирации мекония.

Переношенные дети, рождающиеся в условиях маловодия, подвержены риску более тяжелых форм заболевания, потому что менее разведенный меконий более часто вызывает обструкцию дыхательных путей.

Предрасполагающие факторы:

  • преэклампсия, эклампсия;
  • артериальная гипертензия;
  • перенашивание беременности;
  • сахарный диабет у матери;
  • снижение двигательной активности плода;
  • задержка внутриутробного развития;
  • курение матери;
  • хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Механизмы, благодаря которым аспирация индуцирует развитие клинического синдрома, вероятно, включают выброс цитокинов, обструкцию дыхательных путей, инактивацию сурфактанта и/или химический пневмонит; лежащие в основе физиологические стрессоры также могут иметь значение. Если возникает полная бронхиальная обструкция, в результате развивается ателектаз; частичная блокада ведет к возникновению воздушной ловушки, когды при вдохе воздух поступает в 
альвеолы, а при выдохе не может выйти, что приводит к перерастяжению легких и возможному появлению пневмоторакса с развитием пневмомедиастенума. Продолжающаяся гипоксия может привести к персистирующей легочной гипертензии новорожденных.

Также во время родов младенцы могут аспирировать первородную смазку, амниотическую жидкость или кровь матери или плода, после чего может развиться дыхательная недостаточность и признаки аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Лечение поддерживающее; если подозревают бактериальную инфекцию, следует произвести посевы и начать антибактериальную терапию.

Патогенез

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увеличением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.

Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте- или интранатальном периодах может привести к аспирации мекониальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыха-тельных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы, при частичной обструкции происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что увеличивает риск утечки воздуха до 10-20%.

В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фактора: бактериальный — за счет низкого бактерицидного эффекта механических ОПВ — и химический — вследствие механического воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева (пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образования участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

Симптомы аспирации мекония в родах

Симптомы аспирации мекония могут быть различными, это зависит от тяжести гипоксии, количества и вязкости аспирированных околоплодных вод. Как правило, дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. В первые минуты и часы жизни отмечают угнетение функций ЦНС, связанное с перенесённой перинатальной гипоксией.

Читайте также:  Как быстро избавиться от похмельного синдрома в домашних

Аспирация большого количества околоплодных вод у новорождённого вызывает острую обструкцию дыхательных путей, которая проявляется глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена.

При аспирации околоплодными водами в дистальные отделы дыхательных путей без полной обструкции развивается СДР, что обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в лёгких «воздушных ловушек». Основные симптомы этого состояния — тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и цианоз. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. В таких случаях сразу после рождения отмечают лёгкий СДР, проявления которого нарастают через несколько часов по мере развития воспалительного процесса. При образовании в лёгких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют разнокалиберные влажные хрипы и стридорозное дыхание.

При благоприятном течении даже в случае массивной аспирации рентгенограмма нормализуется ко 2-й нед, но повышенная пневматизация лёгких, участки фиброза, пневматоцеле могут сохраняться несколько месяцев. Летальность при аспирации мекония в случае несвоевременной санации трахеобронхиального дерева достигает 10% за счёт осложнений (утечки воздуха, инфекции).

Симптомы аспирации мекония включают тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, цианоз и снижение сатурации, хрипы и зеленовато-желтое окрашивание пуповины, ногтевого ложа и кожи. Мекониальное окрашивание может быть заметно также и в области ротоглотки и (при интубации) в гортани и трахее. Новорожденные с развитием воздушной ловушки могут иметь бочкообразную грудную клетку, а также симптомы и признаки пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких и пневмомедиастинума.

Диагностика аспирации мекония в родах

Диагноз подозревают, если у новорожденного имеются признаки дыхательной недостаточности при родах с мекониальным окрашиванием околоплодных вод, и подтверждают при рентгенографии грудной клетки, обнаруживая гипервентиляцию с областями ателектазов и уплощение диафрагмы. Можно увидеть жидкость в междолевых областях и плевральной полости, а также обнаружить воздух в мягких тканях и средостении. Так как меконий может провоцировать размножение бактерий, а синдром мекониальной аспирации сложно отличить от бактериальной пневмонии, следует также провести посевы крови и аспирата из трахеи.

trusted-source[7], [8], [9]

Лечение аспирации мекония в родах

Неотложное лечение, показанное всем новорожденным при окрашивании околоплодных вод меконием, включает энергичное отсасывание содержимого изо рта и носоглотки с использованием аппарата Де Ли сразу после прорезывания головки и до того, как ребенок сделает первый вдох и закричит. Если при отсасывании нет следов мекония в содержимом, а ребенок выглядит активным, показано наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если у ребенка затрудненное дыхание или отмечается угнетение дыхания, мышечный тонус снижен или отмечается брадикардия (менее 100 уд/мин), следует провести интубацию трахеи трубкой 3,5 или 4,0 мм. Аспиратор мекония, соединенный с электроотсосом, подсоединяется непосредственно к интубационной трубке, которая в дальнейшем служит как катетер для отсоса. Отсасывание продолжается, пока удаляют интубационную трубку. Повторная интубация и СДППД показаны при сохраняющейся дыхательной недостаточности, после при необходимости ребенка переводят на ИВЛ и помещают в отделение интенсивной терапии. Поскольку СДППД увеличивает риск пневмоторакса, регулярные осмотры (включая физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки) важно проводить для обнаружения этих осложнений; о них следует в первую очередь думать у детей с интубацией трахеи, чье артериальное давление, микроциркуляция или сатурация кислорода внезапно ухудшаются.

Дополнительное лечение аспирации мекония в родах может включать сурфактанту детей на ИВЛ с высокой потребностью в кислороде, который может снизить необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации.  Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. Нередко у детей с аспирацией мекония в первые сутки жизни отмечают лёгочную гипертензию, гиповолемию, патологический ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и т.д. Необходим контроль уровня гликемии, показателей кислотно-основного состояния (КОС), ЭКГ, артериального давления, основных электролитов с последующей их коррекцией. Как правило, в первые сутки детей не кормят; со 2-го дня жизни желательно начать энтеральное питание с помощью соски или зонда в зависимости от тяжести состояния. При невозможности энтерального кормления проводят инфузионную терапию.

Лечение синдрома утечки воздуха, осложнения воздушной ловушки, обсуждается ниже.

Профилактика

Профилактику начинают с выявления вышеизложенных предрасполагающих факторов и их коррекции. Во время родов при высоком риске гипоксии плода проводят мониторинг состояния плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение детей, перенёсших аспирацию мекония, осуществляют участковый педиатр (1 раз в месяц), невролог и окулист (1 раз в 3 мес).

trusted-source[10], [11], [12]

Какой прогноз имеет аспирация мекония в родах?

Аспирация мекония в родах обычно имеет благоприятный прогноз, хотя имеются различия в зависимости от лежащих в основе физиологических стрессоров; общая летальность несколько увеличена. Дети с синдромом аспирации мекония могут подвергаться повышенному риску развития в дальнейшем астмы.

Источник