Синдром аспирации мекония у новорожденных что это такое
Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.
Общие сведения
Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.
Синдром аспирации мекония
Причины синдрома аспирации мекония
Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.
Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.
Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония
Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.
Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.
Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.
Лечение синдрома аспирации мекония
Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.
Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.
Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония
Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.
Синдром аспирации мекония — лечение в Москве
Источник
Синдром аспирации мекония определяется как наличие респираторного дистресса у ребенка, родившегося от матери, околоплодные воды которой бы ни окрашены меконием, с характерными изменениями на рентгенограмме, если чти симптомы нельзя объяснить другими причинами.
Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.
В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.
Причины синдрома аспирации мекония
Меконий — вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.
Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.
В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.
Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония
- непосредственно после родов:
- кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
- гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
- часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
- тяжелый метаболический ацидоз;
- при начавшемся спонтанном дыхании:
- сильная одышка;
- втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
- при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
- симптомы персистирующей легочной гипертензии.
Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:
- дистресс плода;
- густой меконий в околоплодных водах;
- маловодие;
- мужской пол ребенка;
- перинатальная асфиксия.
Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.
После рождения характерны следующие признаки:
- низкая оценка по шкале Апгар;
- доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
- цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
- в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях — дыхательный ацидоз;
- возможны симптомы ПЛГ;
- окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).
Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.
Выделяют 3 степени тяжести САМ
- легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO2 < 40% менее 48 ч);
- средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO2 > 40% более 48 ч);
- тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).
Осложнения синдрома аспирации мекония
- ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
- СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
- пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
- все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);
- ХЗЛ.
Диагностика синдрома аспирации мекония
В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:
- наличие мекония в амниотической жидкости;
- респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
- необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
- исключены другие причины респираторного дистресса.
Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.
У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.
Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей — САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН — 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции — 16, сепсис или пневмония — 10, ПЛГ — 3, отек легких — 3, пневмоторакс — 2, гиповолемия — 1, аспирация крови — 1).
Обследование
После рождения следует провести следующие исследования
- КОС.
- Клинический анализ крови, тромбоциты
- Глюкоза и электролиты сыворотки крови
- ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
- Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.
Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.
Лечение синдрома аспирации мекония
- Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
- Массивная оксигенотерапия.
- ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
- Успокоение (седативные препараты), расслабление.
- Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
- При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.
Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.
Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:
- сжатие грудной клетки ребенка;
- введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
- проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
- промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
- физиотерапия на грудную клетку;
- лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.
Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.
Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO2 >0,7, шок, ПЛГ).
Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):
- PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
- PEEP 5 см вод.сг.;
- Твд=0,35-0,4 с;
- ЧД=40-50 в минуту;
- FiO2 достаточное для поддержания SpO2 >95%.
Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Твд и Твыд, выявить auto-PEEP.
Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ.
Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.
Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.
Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.
Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение
ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.
Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов — 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.
Первая помощь
После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.
Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.
Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.
Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.
В некоторых случаях — вдыхание карбоната натрия.
Наблюдение за больным
Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.
Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.
Уход
Помощь при проведении первичных мероприятий.
В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.
Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.
Ведение точного водного баланса.
Наблюдение за медикаментозным лечением.
Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.
Частый бронхиальный лаваж — по назначению врача.
Перед эндотрахеальной аспирацией — предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.
Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.
Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.
Прогноз при синдроме аспирации мекония
Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.
Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III—IV степени и ДЦП.
Источник