Синдром артериальной гипертензии при иценко кушинга

У больных кожа тонкая, сухая, на лице, в области груди и спины багрово-цианотичной окраски. Отчетливо вырисовывается венозный рисунок на груди и конечностях. Наблюдается акроцианоз. На коже живота, внутренних поверхностях плеч, бедер, в области грудных желез появляются широкие стрии красно-фиолетового цвета. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На спине, груди и лице появляются гнойничковые высыпания, гипертрихоз. Волосы на голове часто выпадают, причем облысение у женщин отмечается по мужскому типу. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Отмечается избыточное отложение жира в области шеи, туловища, живота и лица, которое приобретает вид «полнолуния». В области верхних грудных позвонков имеются жировые отложения в виде горбика. Конечности тонкие, теряют свою нормальную форму.

Ожирение различной степени при болезни Иценко—Кушинга наблюдается более чем в 92 % случаев. У больных с отсутствием ожирения выражено перераспределение подкожно-жировой клетчатки с преимущественным расположением в области груди и живота.

Артериальная гипертензия является одним из ранних и постоянных симптомов при болезни Иценко—Кушинга. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Часто повышение артериального давления в течение длительного времени является единственным симптомом заболевания. Изменения сердечно-сосудистой системы нередко являются ведущими в клинике основного заболевания и являются причиной инвалидности и большинства летальных исходов.

Нередко синдром артериальной гипертензии осложняется поражением сосудов сетчатки глаз, сердца, почек, как при гипертонической болезни. У больных с БИК, как правило, наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности с тахикардией, аритмией, одышкой, отеками, увеличением печени. Метаболические и электролитные сдвиги, преобладание в сердечной мышце процессов распада белка и гипокалиемия способствуют у больных с гипертензией быстрому развитию недостаточности кровообращения.

У большинства больных обнаруживаются различные ЭКГ-признаки метаболических нарушений в сердечной мышце, отмечается электролитно-стероидная кардиопатия.

Остеопоротическое поражение скелета встречается более чем у 80 % больных БИК и является одним из более поздних и тяжелых проявлений заболевания. Если болезнь начинается в детском возрасте, то отмечается отставание в росте, так как кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей. Степень развития остеопороза в ряде случаев определяет тяжесть состояния больных, а переломы костей и выраженный болевой синдром нередко являются причиной мучительных страданий. Аналогичные изменения костной системы в ряде случаев возникают и как осложнение терапии глюкокортикоидами неэндокринных заболеваний. Чаще всего поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях остеопороз развивается в плоских и трубчатых костях. Выраженные остеопоротические изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами (рис. 19), которые могут возникать даже при незначительной физической нагрузке или травме и нередко без видимых причин.

Рис. 19. Рентгенограмма остеопороза со снижением высоты тел позвонков

Образование трофических язв, гнойничковых поражений кожи, развитие хронического пиелонефрита, сепсиса происходит потому, что кортикостероиды подавляют специфический иммунитет. Это приводит к развитию вторичного иммунодефицита. При заболевании уменьшается общее количество лимфоцитов, снижается их интерфероновая активность, сокращается число Т- и В-клеток в крови и селезенке, наблюдается инволюция лимфоидной ткани.

У больных нарушается углеводный обмен, часто проявляющийся понижением толерантности к глюкозе; отмечаются глюкозурия, гипергликемия и сахарный диабет. Диабетический тип кривой при пробе на толерантность к глюкозе выявляется у половины больных, а явный сахарный диабет — в 10-20 % от общего числа больных. Гипергликемия при болезни Иценко—Кушинга развивается на фоне повышенного уровня кортизола, глюкагона, соматостатина и относительной недостаточности инсулина. Гликозилированный гемоглобин А как показатель нарушения углеводного обмена повышен у большинства больных с болезнью Иценко—Кушинга и является одним из самых ранних тестов в диагностике диабета. Стероидный диабет, вызванный избытком глюкокортикоидов, отличается от сахарного диабета резистентностью к инсулину, очень редким проявлением кетоацидоза и сравнительно легко регулируется диетой и назначением бигуанидов.

Половые расстройства — один из ранних и постоянных симптомов БИК. Они связаны со снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи.

Если начало заболевания относится к периоду полового созревания, то менструация либо не наступает, либо наступает позднее. Нередко возникает вторичное бесплодие. В то же время некоторые больные имеют овуляторный менструальный цикл, может возникать беременность. К нарушениям половой функции часто присоединяются угревая сыпь, гирсутизм, выражающийся в росте волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, конечностях, по белой линии живота, иногда развивается вирильный тип телосложения. Сочетание беременности и БИК является нежелательным как для здоровья матери, так и для плода. Часто возникают спонтанные прерывания беременности в ранние сроки и преждевременные роды. После исчезновения признаков гиперкортицизма беременность и роды протекают более благополучно.

У больных с болезнью Иценко—Кушинга, которым удалены надпочечники, при адекватной заместительной терапии беременность и роды не вызывают больших осложнений. Дети, наблюдаемые в течение двух десятилетий, не имеют каких-либо отклонений. Беременность у больных, перенесших облучение гипофиза, рекомендуется не ранее чем спустя 2 года. Довольно часто после беременности, абортов и родов возникают рецидивы болезни. У мужчин нередко отмечаются импотенция и снижение полового влечения. Гиперпигментация кожных покровов на шее, локтях, животе встречается при БИК в 10 % случаев. Избыточное отложение меланина в коже является клиническим показателем повышения секреции адренокортикотропного и меланотропного гормона.

Это заболевание часто сопровождается эмоциональными сдвигами и нарушениями психики. Они отличаются большим разнообразием — от нарушения настроения до выраженных психозов. Иногда острый психоз требует специального лечения в условиях психосоматических стационаров. Лечение основного заболевания обычно приводит к нормализации психической деятельности.

Повышение секреции АКТГ и его фрагментов, уровня серотонина влияют на процесс запоминания, участвуют в патогенезе некоторых нарушений поведения, снижения познавательной функции. Были найдены корреляции между степенью выраженности психических расстройств и содержанием в крови АКТГ и кортизола.

Болезнь Иценко—Кушинга может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания. Некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать. Для заболевания средней тяжести характерна выраженность всех симптомов, но отсутствие осложнений. При тяжелой форме наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, переход стероидного диабета в истинный, прогрессирующая мышечная слабость, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.

Течение болезни Иценко—Кушинга может быть прогрессирующим и торпидным. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием и дальнейшим нарастанием всех симптомов и их осложнений. Больные быстро теряют трудоспособность. При торпидном течении происходит постепенное развитие заболевания.

Н.Т. Старкова

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Патогенетические механизмы развития АГ — одного из наиболее частых проявлений синдрома Иценко-Кушинга — также остаются неуточненными. По гемодинамической характеристике АГ при эндогенном гиперкортизолиз- ме является в первую очередь гипертензией вследствие повышения периферического сопротивления, при этом величина ударного и сердечного выбросов у большинства больных снижена. Уменьшение разовой и минутной производительности сердца объясняется как адаптивной реакцией кровообращения на значительное повышение ОПСС, так и стероидной миокардиодистрофией, сопровождаемой нарушением инотропной функции сердечной мышцы у таких больных.

Важным патогенетическим звеном формирования АГ при синдроме Иценко-Кушинга является значительное увеличение продукции кортизола. Гипертензивный эффект высоких концентраций кортизола в организме объясняется следующим образом. Во-первых, глюкокортикоиды воздействуют на центральную нервную систему (ЦНС) и увеличивают симпатическую активность. Во-вторых, избыточные количества кортизола в организме могут взаимодействовать с минералокортикоидными рецепторами (кортикостероидные рецепторы 1-го типа) сосудистой стенки и почек. В-третьих, возможно, значение имеет воздействие высоких концентраций кортизола на кортикостероидные рецепторы 2-го типа сосудистой стенки, что приводит к увеличению активности натрий-калиевой- аденозинтрифосфатазы (АТФаза) гладкомышечных элементов и вазоспазму. Важную роль в патогенезе АГ у больных эндогенным гиперкор- тизолизмом играет увеличение чувствительности сосудистой стенки под влиянием гиперкортизолемии к прессорным веществам, таких как норадреналин и AT II.

Дискуссионным является вопрос о значении РААС в развитии и поддержании АГ у больных с синдромом Иценко-Кушинга. Многие исследователи полагают, что вторичный гиперальдостеронизм — важный фактор повышения АД. Выявлено значительное увеличение активности ренина плазмы и уровня альдостерона у лиц с синдромом Иценко-Кушинга, причем между активностью ренина плазмы, содержанием альдостерона в плазме крови и величиной ОПСС наблюдалась сильная корреляция. Кроме того, доказано, что секреция альдостерона значительно увеличена при раке коры надпочечника. Вместе с тем в работах последних лет продемонстрировано, что у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга наблюдаются нормальные показатели содержания альдостерона в плазме крови и суточной моче. Известно, что помимо плазменной существует тканевая РААС. Причем при АГ именно ренин ткани играет решающую роль в активации РААС.

Ряд авторов полагают, что определенную роль в патогенезе АГ у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга играют прессорные стероиды, отличные от кортизола и альдостерона. В первую очередь это относится к дезоксикортикостерону, 19-нор-дезоксикортикостерону и, возможно, другим вазоактивным стероидам не установленного пока строения. Гипер- кортизолизм приводит к усилению синтеза липокортина, угнетающего мембранную фосфолипазу А2. Это может вызвать уменьшение продукции депрессорных простагландинов. Кроме того, снижение экскреции калликреина с суточной мочой у больных с синдромом Иценко-Кушинга свидетельствует о снижении у них функциональной активности такой депрессорной системы, как калликреин-кининовая. Недостаточность депрессорных систем у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга может возникать также на уровне взаимодействия эндотелий — гладкая мускулатура сосуда. Гиперкортизолизм приводит к дисбалансу продукции эндотелиального фактора релаксации сосудов и эндотелина, а также к снижению эндотелийзависимого торможения репликации гладкомышечных клеток.

Вместе с тем необходимо отметить, что у больных с синдромом Иценко-Кушинга увеличена секреция вазопрессина, стимулирующего натрий- урез и вызывающего вазо дилатацию. Данная реакция нейрогуморальной регуляторной системы, по-видимому, имеет компенсаторный характер, однако является недостаточной для устранения дисбаланса, возникающего вследствие активации прессорных гормональных систем и угнетения депрессорных звеньев регуляции. Также отмечают, что примерно у 25% больных с синдромом Иценко-Кушинга имеются мочекаменная болезнь и вторичный пиелонефрит. Ренопаренхиматозный компонент является важным патогенетическим звеном в развитии АГ при синдроме Иценко- Кушинга, причем с сохранением гипертонии у некоторых пациентов даже после радикального устранения гиперкортизолизма определяется, в первую очередь, персистированием ХИН.

Анализ гемодинамических нарушений, выявленных в процессе исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эндогенным гиперкортизолизмом, дает возможность утверждать, что в основе АГ у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга лежит значительное увеличение удельного периферического сопротивления в сочетании с гипокинетическим кровообращением.

У больных с синдромом Иценко-Кушинга выявлен ряд эндокринных нарушений. Отмечается снижение секреции тиреотропина и ТЗ. Нарушение секреции ТТГ объясняется, по-видимому, расстройством гипоталамо- гипофизарной системы при данном заболевании. Снижение уровня ТЗ при нормальном содержании тироксина в сыворотке крови обусловлено как уменьшением ТТГ-активности, так и блокированием синтеза трийод- тиронина из Т4 в тканях под влиянием гиперкортизолизма.

Значительное увеличение содержания альдостерона в эритроцитах больных эндогенным гиперкортизолизмом при нормальном уровне альдостерона в плазме крови свидетельствует о депонировании этого гормона в эритроцитах. В специальной литературе имеются сообщения об исследованиях, проведенных in vitro, в которых установлено, что увеличение концентрации кортизола в инкубационной среде стимулирует транспорт меченого альдостерона в эритроциты. Можно полагать, что депонирование альдостерона в эритроцитах является компенсаторной реакцией у больных с синдромом Иценко-Кушинга, направленной на уменьшение влияния усиленной продукцией альдостерона на гемодинамику и обменные процессы. Это подтверждается нормальным содержанием альдостерона в мышечной ткани больных. Известно, что мускулатура не является органом-мишенью для минералокортикоидов. Следует отметить, что у больных с синдромом Иценко-Кушинга было значительно увеличено содержание кортизола в эритроцитах. Установлено, что эритроциты здоровых людей содержат кортизол и участвуют в его транспорте к тканям. По-видимому, у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга эритроциты также переносят кортизол от надпочечников к различным тканям организма. Обращало на себя внимание, что средний уровень кортизола в плазме крови у больных превышал нормальные величины в 1,4 раза, а в эритроцитах — в 4,7 раза, причем содержание кортизола в эритроцитах было увеличено как у пациентов с повышенным, так и с нормальным уровнем данного гормона в плазме крови. Видимо, связь кортизола с эритроцитами является более стабильной, чем с белками плазмы. Это позволяет рекомендовать определение уровня кортизола в эритроцитах в качестве дополнительного лабораторного теста для диагностики синдрома Иценко-Кушинга. Изложенное дает возможность выделить основные факторы, определяющие гемодинамические нарушения и поддерживающие у больных синдромом Иценко-Кушинга. Повышение АД у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга определяется гиперкортизолизмом, угнетением секреции простагландина Е2, снижением секреции ТЗ, гипер- симпатикотонией, наиболее отчетливо проявляющейся в вечерние часы, а у некоторых больных — увеличением секреции дезоксикортикостерона и вторичным гиперальдостеронизмом. Увеличение секреции предсердного натрийуретического гормона и уровня ионизированного кальция у пациентов с эндогенным гиперкортизолизмом является компенсаторной реакцией нейрогуморапьной регуляторной системы в ответ на повышение АД, которая, однако, недостаточна для восстановления нарушенного баланса между прессорными и депрессорными звеньями регуляции.

Верификация клинического диагноза. Аспекты дифференциальной диагностики. В диагностике эндогенного гиперкортизолизма выделяют 2 этапа: установление диагноза синдрома Иценко-Кушинга и определение его клинической формы. Проведение первого этапа связано с необходимостью установления наличия гиперкортизолизма, второго — с выявлением характера изменений в гипофизе, надпочечниках. На первом этапе диагностики синдрома Иценко-Кушинга используют специальные лабораторные методы исследования.

При общем лабораторном обследовании отмечаются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалие- мия. Уточнить диагноз позволяют специальные тесты: повышенная экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой за сутки. Только при положительном результате этого скринингового теста переходят к установлению причины гиперкортизолизма путем определения уровня АКТГ в крови и дексаме- тазоновой пробы. Меньшее диагностическое значение имеет увеличение уровня кортизола в крови. Для гиперкортизолизма гипофизарного происхождения, наряду с повышением уровня кортизола, характерны увеличение содержания в крови АКТГ в базальных условиях и подавление его секреции после приема дексаметазона. При этом снижаются также содержание 17-ОКС в крови и их экскреция с мочой. При синдроме Иценко-Кушинга повышенная продукция кортизола угнетает гипоталамо- гипофизарную ось и вызывает снижение уровня АКТГ, а прием дексаметазона не приводит к уменьшению выработки кортизола и его содержания в плазме крови.

Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет значительную сложность. В большинстве случаев на обычном снимке какие-либо изменения органов отсутствуют. Более информативна КТ или ЯМР-визуализация области турецкого седла, которая позволяет обнаружить его расширение и разрушение. Косвенные признаки опухоли надпочечника изредка определяются при проведении экскреторной урогра- фии и УЗИ почек. В ряде случаев, однако, даже КТ и ЯМР не позволяют обнаружить опухоль, в связи с чем приходится идти на пробную операцию. При карциноме надпочечника могут оказаться полезными селективная артериография и флебография с раздельным забором проб крови из обеих надпочечниковых вен.

Источник

Гипертоническая болезнь, сердце при болезни Иценко-Кушинга. Анализы крови при болезни Кушинга

Повышение артериального давления при болезни Иценко—Кушинга связывают с усиленной продукцией мииералокортикоидов, вазопрессина, серотонина.

Гипертоническая болезнь и нарушение обменных процессов при болезни Иценко—Кушинга могут сопровождаться выраженной коронарной недостаточностью. Сердечно-сосудистые нарушения частично связаны с увеличением продукции альдостерона, задержкой натрия и потерей калия. Болезнь Иценко—Кушинга сопровождается нарушением функции почек, аналогичным гипертонической болезни, что можно выявить при помощи метода радиоизотопной ренографии примерно у четверти больных.

При рентгенологическом исследовании сердца наблюдается увеличение его размера, обусловленное гипертрофией и дилятацией левого и в меньшей степени правого желудочка. Аорта при болезни Иценко—Кушинга у 85% больных диффузно расширена и удлинена и у 32% развернута и изогнута. Значительное увеличение сердца и аорты, как правило, наблюдается у больных с высокой артериальной гипертонией и повышенной экскрецией 17-оксикортикостероидов.

Рентгенокимографически и электрокардиографически у больных с болезнью Иценко—Кушинга выявляются выраженные изменения в миокарде. У большинства больных с тяжелым течением заболевания при рентгенокимографическом исследовании наблюдаются снижение ударного объема крови при нормальном или даже увеличенном минутном объеме, а также очаговые поражения миокарда.

болезнь иценко-кушинга

На электрокардиограмме могут быть изменения в результате гипокалиемии. К изменениям относятся понижение зубца Т, удлинение интервала Q—Т, понижение сегмента ST. На электрокардиограмме обычно имеются признаки гипертрофии левого желудочка. После хирургического вмешательства данные электрокардиограммы могут нормализоваться.

Длительно существующая гипокалиемия может вызвать атрофию и даже некроз отдельных мышечных волокон миокарда. В результате нарушения обмена электролитов отмечается гипернатриемия, гиперхлоремия.

В результате задержки натрия и хлора, а также гипокалиемии экскреция неорганического фосфора и активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при болезни Иценко—Кушинга снижается, а иногда и повышается в зависимости от активности заболевания.

Уровень кальция и фосфора сыворотки крови может быть нормальным или пониженным. Повышение выделения с мочой альдоетсрона встречается чаще, чем принято думать. Основной обмен при болезни Иценко—Кушинга обычно нормален или несколько снижен.

При болезни Иценко—Кушинга в периферической крови наблюдается эритроцитоз и тенденция к лейкоцитозу, в ряде случаев весьма выраженному. В редких случаях могут появиться незрелые формы красных кровяных телец.

По данным Е. А. Васюковой и И. В. Писарской, у больных в активной стадии болезни Иценко—Кушинга увеличивается общая коагулирующая активность крови, концентрация фибриногена, а также значительно увеличивается содержание гепарина в крови. В стадии ремиссии патологических изменений в коагулограмме выявлено не было. При болезни Иценко—Кушинга у 47% больных встречаются различные варианты нарушения углеводного обмена от латентной до тяжелой формы сахарного диабета, требующего длительного лечения с применением инсулина и соответствующей диеты.

— Также рекомендуем «Стероидный сахарный диабет, половая функция при болезни Иценко-Кушинга. Болезни желудка, язвы при болезни Кушинга»

Оглавление темы «Гипофизарный синдром и болезнь Иценко-Кушинга»:

Адипозо-генитальная дистрофия. Синдром Пехкранца — Фрелиха — Бабинского
Диагностика и дифференциальный диагноз адипозо-генитального синдрома
Лечение адипозо-генитального синдрома и прогноз с трудоспособностью при нем
Болезнь Иценко-Кушинга: причины, механизмы развития и формы
Морфология болезни Иценко-Кушинга и ее клиника
Гипертоническая болезнь, сердце при болезни Иценко-Кушинга. Анализы крови при болезни Кушинга
Стероидный сахарный диабет, половая функция при болезни Иценко-Кушинга. Болезни желудка, язвы при болезни Кушинга
Функция почек при болезни Иценко-Кушинга. Диагностика и дифференциальный диагноз болезни Кушинга
Лечение болезни Иценко-Кушинга. Операция при болезни Кушинга
Прогноз, рецидивы болезни Иценко—Кушинга и трудоспособность при ней

Источник