Синдром апноэ во сне и ожирение

Ночное апноэ в медицине принято называть синдромом обструктивных апноэ во сне. Но для простого человека гораздо проще говорить – “ночное апноэ”. Поэтому далее в статье я так и буду называть этот синдром, чтобы не засорять текст лишними медицинскими терминами. В своей предыдущей статье “Ожирение и сон” я рассказала о физиологии сна и о связи эндокринологии со сном. В данной статье речь пойдет, как и обещала, о расстройствах сна, связанных с ожирением.

Вы, наверное, думаете, что ночное апноэ – заболевание, о котором и говорить-то необязательно, но хочу вас убедить, что это не так. Дочитайте до конца, и вы будете знать о синдроме ночного апноэ намного больше.

Что такое ночное апноэ

Ночное апноэ – это состояние, которое характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции (закупорки) дыхательных путей во время сна, при которых снижается уровень насыщения крови кислородом, т. е. возникает гипоксия. Другими словами во сне у человека останавливается дыхание. Чтобы говорить о патологии дыхания при экзогенно-конституциональном ожирении, я кратко объясню, как дышит человек во время сна в норме.

Вообще, неритмичность дыхания во сне является нормой и у здорового человека. Например, во время засыпания или в период быстрого сна у человека может возникать нестабильное дыхание (частое дыхание), которое сменяется полными или неполными остановками дыхания. Продолжительность подобных “физиологических” нарушений дыхания в норме от 10 до 40 секунд, а остановка дыхания менее 10 секунд за ночное апное вообще не считается.

Для определения нормы или патологии дыхательных нарушений используется индекс апноэ, который заключается в подсчете эпизодов остановки дыхания за час сна. В настоящее время патологическим считается индекс апноэ, равный или превышающий 5 эпизодов в час.

Насколько распространена данная патология? В настоящее время нет российской статистики, поскольку в нашей стране крайне низкое число центров, специализирующихся по диагностике расстройств сна, а также дефицит врачей сомнологов. Но в мире имеется небольшая статистика, говорящая о том, что мужчины имеют данную проблему чаще, чем женщины (6-8:1). Кроме этого доказано, что среди пациентов с ожирением ночное апноэ встречается больше на 55 %, чем в популяции в целом.

Клиника остановки дыхания во сне

Наиболее частым симптомом данной патологии является храп во время сна.

Храп – это звуковой феномен, возникающий при колебаниях стенок глотки, язычка, дужек и мягкого неба с определенной частотой.

Недавно лор-врачами было предложено называть храпом любые возникающие во время сна звуки, которые исходят из верхних дыхательных путей. Чаще всего храп возникает во время сна с открытым ртом. При вдохе небная занавеска отделяется от языка к задней стенке глотки, что сопровождается декомпрессией полости рта с характерным звуком.

Основным фактором спадения верхних дыхательных путей является снижение тонуса мышц глотки при засыпании. При этом изменяется конфигурация глоточного отдела верхних дыхательных путей и возникают турбулентные потоки вдыхаемого воздуха, которые превращаются в храп.

Чем отличается храп у пациентов с ожирением и ночным апноэ? Храп обычно громкий, очень часто сами пациенты отмечают, что слышат свой собственный храп или просыпаются от него. Но конечно, значительно чаще храп беспокоит родных и близких храпящих. Если понаблюдать за таким спящим храпящим человеком, то можно заметить, что храп периодически прерывается периодами тишины, которая может длиться десятки секунд. При этом не слышно никаких звуков, но грудная клетка и живот продолжают подниматься и опускаться, как при дыхании.

Могут происходить хаотичные движения конечностями, да такие мощные, что могут нанести вполне ощутимые удары рядом спящим. В заключение эпизода следует громкое всхрапывание, некоторые говорят: “Как трубу прорвало”, после чего дыхание восстанавливается, а храп продолжается. Те самые периоды тишины и соответствуют эпизодам ночного апноэ.

При спадении стенок дыхательных путей прекращается поступление кислорода прекращается и уровень насыщения им падает, а уровень СО2 растет. Увеличивающаяся концентрация СО2 в крови является мощным стимулом для центральной нервной системы, который возбуждает ее и приводит к полному пробуждению или только к появлению активации на ЭЭГ. После этого тонус мышц восстанавливается, просвет открывается, и воздух вновь поступает в легкие. А сон тем временем углубляется вновь, и все повторятся.

Описанные эпизоды ночного апноэ могут повторяться у пациента до сотен раз за ночь и становятся поводом обращения к врачу, чаще всего по настоянию обеспокоенных близких. Сами храпящие в большинстве случаев и не подозревают о своей проблеме, и только 30 % из них отмечают периодические пробуждения от нехватки воздуха.

Исходя из этого синдрома возникают и другие жалобы: неудовлетворенность ночным сном и дневная сонливость. По данным исследований сонливость днем отмечают до 90 % опрошенных. Иногда дневная сонливость носит императивный характер. Сонливости часто сопутствуют трудности в сосредоточении и запоминании. Отмечаются эпизоды автоматического поведения, когда выполнение рутинной работы происходит полуавтоматически.

Особую значимость сонливость представляет для автомобилистов. В очередном исследовании показано, что автокатастрофы намного чаще случаются с людьми, страдающими ночными апноэ.

Из-за частых пробуждений происходят снижение представленности глубокого сна, а также влияние гипоксии на головной мозг, что приводит к интеллектуальным и эмоциональным расстройствам. Клинически это проявляется:

• раздражительностью
• тревожностью
• вспышками агрессии
• депрессивными состояниями

Кроме этого, больные при синдроме ночного апноэ отмечают:

• сухость во рту во время пробуждения
• головные боли по утрам, вероятно, вызванные гипоксией мозга
• частые мочеиспускания (никтурия) и недержание мочи (энурез)
• изжогу, которая может возникать из-за гастрального рефлюкса, провоцируемого изменением внутрибрюшного давления
• повышенную потливость, которую испытывают более 60 % пациентов

 Эндокринные нарушения при синдроме ночного апноэ

Как я уже говорила в своей предыдущей статье, сон и секреция гормонов очень тесно связаны. В связи с тем, что при данном заболевании происходит хроническая депривация сна, то и секреция основных гормонов также нарушается. Прежде всего, это касается гормона роста – соматотропного гормона гипофиза (СТГ). Во время исследований замечено исчезновение ночного пика секреции этого гормона на фоне снижения представленности фазы медленного сна (дельта-сна). Но как только восстанавливали нормальный сон, ночной пик секреции СТГ также восстанавливался.

А как я уже говорила, гормон роста очень важен не только для детского организма, но и для взрослого, поскольку является основным анаболическим гормоном организма. В результате его дефицита у детей нарушается рост костей и мышц, а взрослые ощущают снижение работоспособности, повышение массы тела, утомляемость, уменьшение силы в мышцах. Это не весь перечень проблем, которые возникают при дефиците СТГ. Возможно, я как-нибудь расскажу вам о том удивительном гормоне в рамках “факультатива”, поэтому рекомендую подписаться на обновления блога, чтобы не пропустить.

Кроме этого постоянные ночные апноэ ведут к стимуляции симпатической нервной системы с освобождением катехоламинов (адреналина, норадреналина). Активация этой системы может способствовать развитию вегетососудистой дистонии или же гипертонической болезни.

Отмечено влияние данного синдрома на выработку тестостерона – главного гормона, делающего мужчину мужчиной.  При частых ночных апноэ происходит снижение синтеза и выработки тестостерона, причем степень снижения находится в прямой зависимости от тяжести заболевания и не зависит от возраста и веса. Однако успешное лечение основного заболевания приводит к восстановлению уровня тестостерона. Именно поэтому при наличии расстройств дыхания в детском возрасте происходит замедление полового созревания.

Нарушения секреции кортизола, глюкагона, Т4 и тироксинсвязывающего глобулина при данном заболевании выявлено не было. Влияния нарушения дыхания на синтез и секрецию инсулина также не выявлено. Обнаруженная у обследованных пациентов гиперинсулинемия может быть вызвана, скорее, ожирением, т. к. в результате устранения  апноэ нормализации концентрации инсулина и глюкозы не произошло.

Осложнения ночного апноэ

Многочисленные исследования доказывают выраженную активацию симпатической нервной системы. Поэтому при данном заболевании основными органами-мишенями становятся органы сердечно-сосудистой системы. Примерно 40-90 % пациентов страдают от гипертонической болезни. При этом гипертоническая болезнь у таких людей имеет характерные особенности: часто повышается только диастолическое давление (“нижнее” давление), но при этом очень плохо поддается лечению, давление часто повышается утром и снижается к вечеру.

Из-за симпатической активности происходят нарушения электрической стабильности сердца, что проявляется развитием различных видов аритмий. Риск инфарктов миокарда и инсультов возрастает в 2-3 раза.

Еще одно осложнение, которое сопровождает апноэ, – легочная гипертензия. Легочная гипертензия развивается у 20 % пациентов.

Как лечат ночное апноэ

СиПАП-терапия

В настоящее время методом выбора в лечении синдрома апноэ является использование СиПАП-терапии. СиПАП – это лечение созданием непрерывного давления воздуха в верхних дыхательных путях. Это разновидность вспомогательной вентиляции легких с созданием непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях.

Прибор для СиПАП-терапии представляет собой компактный компрессор с гибким шлангом, который осуществляет постоянную подачу комнатного воздуха под небольшим давлением в маску на лице пациента. Уже в первые ночи лечения отмечаются явные улучшения: исчезает храп, повышенная двигательная активность, бесконечные вставания в туалет. Утром пациенты уже не испытывают головных болей, а сонливость в течение дня значительно уменьшается.

Дальнейшее использование аппарата приводит к исчезновению других проявлений синдрома ночного апноэ. Улучшаются память и внимание, снижается выраженность тревожности и депрессии, появляется половое влечение. Некоторые авторы отмечают снижение артериального давления.

Указанное улучшение сохраняется еще на протяжении 2 недель после прекращения лечения. Таким образом, требуется более длительное лечение, чтобы произошел регресс всех патологических состояний. Чтобы индивидуально подобрать лечебное давление воздуха, требуется титрование давления в условиях сомнологической лаборатории. На это, как правило, хватает одной ночи, после чего человек приобретает прибор в магазине медтехники и начинает пользоваться. Оценивают эффект от лечения спустя 6-12 месяцев по полисомнографии и МРТ. Регресс данного синдрома на фоне лечения объясняют снижением отечности тканей глотки и увеличением ее просвета.

Хирургическое лечение

Для достижения стойкого эффекта устранения апноэ проводят операцию УПФП – увулопалатофарингопластику. При этом производят иссечение части мягкого неба с язычком и удаление небных миндалин с последующим наложением швов, подтягивающих заднюю стенку глотки.

Показаниями для проведения данной операции являются:

• удлиненное мягкое небо
• избыточные разрастания стенок глотки
• гипертрофия миндалин

Лекарственные методы лечения

В настоящее время лекарственные методы признаны неэффективными. Учитывая, что прогестерон благотворно влияет на дыхание, врачи пытались лечить заболевание им, но данные об эффективности противоречивы, а у мужчин часто развивалась импотенция. Снижение частоты эпизодов апноэ достигалось применением антидепрессантов. В настоящее время ведутся исследования о возможности лечения апноэ с помощью флуоксетина и пароксетина – ингибиторов обратного захвата серотонина.

Другие методы лечения

К другим методам относят специальные ортодонтологические приспособления, например, выдвигатели нижней челюсти или удерживатели языка. Использование подобных средств требует тщательной подгонки с участием ортодонтов.

Учитывая известные факторы, которые способствуют развитию нарушения дыхания во время сна, рекомендуется применять методику “ограничения вреда”, в которую входят рекомендации по исключению приема алкоголя, снотворных и седативных средств, прекращение курения, отказу сна на спине (вшивают теннисный мячик в кармашек на спине). Но самой эффективной из методик “ограничения вреда” является снижение веса, поскольку имеется неразрывная связь между ожирением и ночным апноэ.

На этом у меня все. Я с вами не прощаюсь, поскольку вас ждут статьи о других нарушениях сна при ожирении.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна