Синдром аорто кавальной компрессии в акушерстве клиника

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъему диафрагмы, дав­лению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства (рис. 2).

Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синдроме аорто-кавальной компрессии (АКК).

Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине.

Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгеногра­фия выявляет сдавление нижней полой вены в поло­жении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определенной части этих женщин артериальное давление поддерживается за счет каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекват­ный сердечный выброс, однако обедняют маточно­плацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной мат­кой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компен­саторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы ис­тощаются, развивается спазм периферических сосу­дов с увеличением постнагрузки и резким ухудшени­ем маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущ­ности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведет к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компен­саторные сосудистые реакции блокируются анесте­тиками, нейролептиками или эпидуральной анесте­зией, периферического артериолоспазма не происхо­дит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внут­рисосудистого объема жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наи­более часто этот синдром развивается при 36-39 неделях беременности, но по мере того, как плод опускается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдав­ления:

— нарушается почечный кровоток с активацией ренин-ангиотензиновой системы;

— ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

— может возникнуть преждевременная отслойка нор мально расположенной плаценты;

— при удалении плода во время операции кесаре ва сечения может резко увеличиться венозный воз врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

— уменьшается размер эпидурального пространства с более широким распространением анестетика из-за этого;

— увеличивается вероятность миграции эпидурального катетера в просвет сосуда или непреднамеренная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аорто-кавальная компрессия и ее последствия дол­жны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во вре­мя родов им следует периодически отдыхать на ле­вом боку. При кесаревом сечении или в связи с дру­гими обстоятельствами, вынуждающими больную ле­жать на спине, необходимо сместить матку, подло­жив твердый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и ин­тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома — смещение матки с магистральных сосудов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При правильном и своевременном выполнении перечисленных действий анестезиолог присутствует в родильном зале в качестве Илифии, делающей роды безбо­лезненными, но не для экстренной интенсивной те­рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артери­альной гипотензии и возникает реальная угроза ма­тери и плоду, следует подумать о срочном абдоми­нальном родоразрешении.

Синдром аорто-кавальной компрессии может вли­ять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является из­мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Ког­да АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зави­сит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, по­лученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем три­местре беременности, следует считать результаты из­мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров централь­ной гемодинамики, включая эхокардиографию: у бере­менных в третьем триместре эти исследования долж­ны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных ре­акций на достоверность измерений артериального дав­ления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Ве­ликобритании только 2% акушеров измеряют АД своих больных, уложив их на левый бок.

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Пос­кольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положе­нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диас­толического давления у беременной принято с начала приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного ис­чезновения звуков. В связи с этим для родильных домов необходимо выбирать такие мониторные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличивает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши представления о диагностике и оценке тяжести преэклампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требова­ния, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин.

Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию изме­рения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понима­нии клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведе­нии у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описа­ние операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки кро­вообращения, заставляет считать эту операцию в та­ких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности. Большинство детей, извлеченных в этой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения.

Поднятие нижних конечностей при проведении легочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реа­нимации. Но если этот прием применяют при прове­дении реанимации у беременной женщины и не сме­щают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонен влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-легоч­ной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии ее ус­транение является важным компонентом методики сердечно-легочной реанимации.

В различных главах этой книги мы еще не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и ро­дах. Даже при нормально протекающей беременнос­ти и физиологических родах эти изменения, заду­манные природой для приспособления к новым ус­ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать при­чиной тяжелых осложнений. Для того, чтобы их оце­нивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

Еще по теме Синдром аорто-кавальной компрессии:

1. Компресс
2. Постановка согревающего компресса
3. Синдром преждевременного возбуждения. Синдром Лауна-Ганонга- Левина. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта
4. НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ
   (ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
   СИНДРОМ)
5. Реферат. Хромосомные болезни пола
   (синдром Тернера, синдром трисомии X), 2009
6. Синдром поликистоза яичников и синдром X — серьезные причины лишнего веса
7. Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
8. Синдром аллергических состояний (крапивница, отек квинке, синдром Лайела)
9. Синдром (болезнь) Бернара – Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия, синдром гигантских тромбоцитов)
10. Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)
11. Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера
12. СИНДРОМ АМЕНОРЕИ-ЛАКТОРЕИ (СИНДРОМ КИА-РИ-ФРОММЕЛЯ)
13. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
14. Острый респираторный дистресс-синдром. Астматический статус. Синдром Мендельсона
15. Гемолитико-уремическии синдром (синдром Гассера)
16. СИНДРОМ ПОСЛЕРОДОВОГО ГИПОПИТУИТАРИЗМА (СИНДРОМ ШИЕНА)
17. Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого