Синдром альпорта и болезнь тонких базальных мембран

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (синонимы: семейная доброкачественная гематурия) — генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, связанная с мутацией генов коллагена IV типа COL4A4/COL4A3, проявляющаяся гематурией, в большинстве случаев не имеющая тенденции к прогрессированию, поэтому нередко называемая «семейной доброкачественной гематурией».

Эпидемиология. Изолированная гематурия в популяции встречается на различных территориях мира с частотой 1-10%, то есть является наиболее распространенным наследственным заболеванием, протекающим с гематурией. В это число входят больные с синдромом Альпорта и IgA-нефропатией.

Этиология. Причиной болезни тонких базальных мембран является мутация генов COL4A3/COL4A5. Однако мутация в этих генах выявляется у больных с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) только в 40% случаев. В связи с этим, по мнению ученых, следует искать другие гены, ответственные за развитие болезни.

Патогенез заболевания близок тому, что наблюдается при синдроме Альпорта, поскольку болезнь тонких базальных мембран также имеет этиологическую связь с мутацией генов COL4A5/COL4A3. Однако базальные мембраны при БТБМ истончены на протяжении более 2/3 длины. В норме толщина базальных мембран клубочковых капилляров колеблется в пределах 321±56 нм, то есть в среднем составляет 256 нм. Помимо тонких базальных мембран у больных с болезнью тонких базальных мембран отмечается дизморфизм эритроцитов, превышающий показатели, которые выявляются при несемейной спонтанной гематурии и болезни Бeрже. Для прохождения дизморфных эритроцитов через тонкую базальную мембрану достаточна величина пор в пределах 2,25 нм, при этом дефомированный эритроцит как бы ввинчивается в базальную мембрану. Деформированный эритроцит проходит не только через поры БМ, но и через эндотелий.

Клиника. Основным клиническим проявлением БТБМ является гематурия. Гематурия наблюдается пожизненно, при этом, как правило, не отмечается снижения почечных функций. Однако в некоторых случаях, уже у взрослых, происходит формирование почечной недостаточности, что заставляет относиться с настороженностью к определению «доброкачественная семейная гематурия». БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию иммунной нефропатии (гломерулонефрита).

Диагностика БТБМ базируется на двух критериях: 1) гематурия в семье; 2) специфические изменения БМ клубочков в биоптате почки.

В некоторых случаях может присоединяться протеинурия и артериальная гипертензия (крайне редко).

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза БТБМ является биопсия почек:

Световая микроскопия. Светооптическое исследование биоптата почечной ткани указывает может встречаться легкая мезангиальная пролиферация.

При иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов выявляется иммунонегативность клубочковых капилляров или неспецифическое свечение комплемента.

Электронная микроскопия. Типично выявление истонченных базальных мембран на протяжении более 2/3 длины.

Молекулярно-генетическое исследование дает возможность окончательной верификации заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с синдромом Альпорта. Основные отличия выявляются при анализе родословной в случае наличия тугоухости и патологии зрения, а также при электронной микроскопии нефробиоптата в случае семейной изолированной гематурии. В остальном дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при синдроме Альпорта.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике у пациента с БТБМ целесообразно исследование функционального состояния почек. При нормальных показателях функции необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка с повторными функциональными пробами.

Основные принципы построения лечебных программ:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия (димефосфон, эссенциале, витамины группы А, Е, В6, и т.д.);

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

сеансы гиперболической оксигенации;

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптопри, энап, моноприл и др.).

Профилактика. Пренатальной диагностики к настоящему времени не существует. Основными профилактическими мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования заболевания, является профилактика интеркуррентных заболеваний и назначение иАПФ при присоединении протеинурии и артериальной гипертензии.

Таблица 15 — Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран

Основные направления	Мероприятия
Частота осмотра специалистами:	Педиатр — 1 раз в месяц. Офтальмолог — 2 раза в год. Отоларинголог — 2 раза в год. Стоматолог — 2 раза в год. Сурдолог — по рекомендации отоларинголога.
При осмотре обратить внимание на:	Общее состояние; остроту слуха, зрения; очаги хронической инфекции; артериальное давление; наличие отеков; мочевой сииндром (выраженность гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, показатели относительной плотности мочи).
Дополнительные исследования:	Анализ мочи клинический и по Нечипоренко — 1 раз в месяц. Анализ крови клинический — 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, холестерин, электролиты — калий, кальций, натрий) — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости. Клиренс эндогенного креатинина — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости. Проба по Зимницкому — 1 раз в 6 месяцев. Аудиограмма — 1-2 раза в год.
Основные пути оздоровления:	Сбалансированное по основным градиентам питание. Лечебная физкультура. Санация очагов хронической инфекции. Мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия. Энерготропная терапия. Ренопротективная терапия ингибиторами АПФ. Лечение в санаториях местного значения.
Длительность наблюдения	Постоянно до передачи во взрослую сеть.
Вакцинация	По индивидуальному плану

Прогноз обычно благоприятный, недаром существует термин «доброкачественная семейная гематурия». Однако диспансерное наблюдение необходимо, так как, во-первых, в некоторых случаях под маской болезни тонких базальных мембран скрывается синдром Альпорта, во-вторых, возможно присоединение гломерулонефрита, требующего лечения, и, в-третьих, существуют данные о возможном прогрессировании болезни тонких базальных мембран вплоть до развития почечной недостаточности у взрослых людей.

Диспансерное наблюдение за больными с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза. Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 4-14, однако частота осмотров индивидуальна и зависит от степени снижения функции почек, нарушения слуха и зрения.

Источник

Болезнь тонких базальных мембран – наследственная патология клубочкового аппарата почек. Возникновение заболевания связано с мутацией генов коллагена IV типа. Основным проявлением является микрогематурия – незначительное содержание крови в моче ребенка. Заболевание не затрагивает функцию почек и не склонно к прогрессированию, поэтому часто называется «семейной доброкачественной гематурией». Является одной из самых распространенных причин персистирующей (постоянной) гематурии у детей.

Симптомы

Болезнь тонких базальных мембран у детей протекает бессимптомно, основным клиническим признаком является постоянное присутствие микроскопического количества крови в моче ребенка. При этом почки функционируют нормально, без каких-либо проявлений их повреждения. В редких случаях может наблюдаться кратковременное увеличение содержания крови в моче вследствие перенесенных заболеваний верхних дыхательных путей.

Диагностические исследования

При обнаружении у ребенка микрогематурии обследование можно пройти амбулаторно или в специализированном стационаре. Диагностику болезни тонких базальных мембран у ребенка проводит детский уролог или детский нефролог. При этом крайне важен качественный сбор и оценка семейного анамнеза. При наличии патологии у членов семьи ребенку проводится биопсия почки с гистологическим исследованием биоптата для оценки состояния базальных мембран почечных клубочков и подтверждения диагноза. Для дифференцирования диагноза врач уточняет наличие в семейном анамнезе случаев тугоухости, почечной недостаточности и патологий зрения. Это позволяет исключить синдром Альпорта и IgA-нефропатию.

Результаты УЗИ почек и надпочечников

Результаты трансабдоминального УЗИ органов малого таза

Методы лечения

Болезнь тонких базальных мембран у детей не склонна к прогрессированию, тем не менее ребенку рекомендуется динамическое наблюдение на протяжении всей жизни с регулярным проведением контрольных исследований в амбулаторных условиях. При выявлении случая макрогематурии (большого содержания крови в моче) и симптоматики нарушения функций почек (отеки, ухудшение результатов анализов крови и мочи и др.) ребенка госпитализируют в нефрологичекое отделение детской больницы для проведения тщательной диагностики и, при необходимости, курса лечения. Средний срок госпитализации составляет около двух недель. Курс необходимой терапии разрабатывается в индивидуальном порядке на основании результатов исследований. Лечебная программа, как правило включает:

индивидуальную диету, разработанную с учетом баланса основных нутриентов;
ЛФК;
купирование выявленной инфекции;
мембраностабилизирующую и антиоксидантную терапию медикаментозными препаратами, направленную на предотвращение разрушения мембран клеток;
курс сеансов в гиперболической камере (гиперболическая оксигенация), способствующий обогащению организма пациента кислородом. Эта процедура ускоряет метаболизм и способствует быстрой регенерации тканей;
ренопротективную, антипротеинурическую, антисклеротическую терапии ингибиторами АПФ – комплекс мер, направленных на сохранение функций почек.

Чтобы снизить риск ухудшения состояния ребенка, рекомендуется ограничить его контакты с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями.

Статья подготовлена на основании клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, и носит информационный характер. Установить диагноз и назначить лечение может только врач на очном приеме.

Источник

1. Синдром Альпорта, болезнь тонких базальных мембран

Выполнила: студентка 6 курса 13 группы педиатрического факультета
Карчина Валерия Викторовна

2. СИНДРОМ АЛЬПОРТА

Синдром Альпорта — неиммунная генетически детерминированная гломерулопатия,
обусловленная мутацией генов, кодирующих коллаген 4 типа базальных мембран,
проявляющаяся гематурией и/или протеинурией, прогрессирующим снижением
почечных функций, нередко сочетающаяся с патологией слуха и зрения.
По
эпидемиологическим
данным в России частота СА
среди детской популяции
составляла
17:100000
населения
СА описан у представителей
всех рас на всех континентах.

3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Синдром Альпорта наследуется по аутосомно-доминантному типу, частично сцеплен
с полом. Больные мужчины-гетерозиготы способны передавать дефектный ген
только дочерям, больные женщины — большей части дочерей и сыновей.
Генетическая основа болезни — мутация в гене а-5 цепи коллагена IV типа. Этот тип
универсален для базальных мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы
хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с
использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена.
При исследовании биоптата почек у больных с синдромом Альпорта по данным
электронной микроскопии наблюдаются ультраструктурные изменения базальной
мембраны клубочка: истончение, нарушение структуры и расщепление
гломерулярных базальных мембран с изменением ее толщины и неравномерностью
контуров.
На ранних стадиях наследственного нефрита дефект определяет истончение и
ломкость гломерулярных базальных мембран.
При прогрессировании заболевания выявляется утолщение и выраженная
деструкция базальных мембран клубочков.

4.

5.

• Полиморфизм ультраструктуры БМ клубочкового капилляра. Участки
различной толщины, потеря трехслойности, расслоение и дезорганизация
плотной пластины (Lamina densa).
• Больной С. 8 лет. Диагноз: синдром Альпорта

6.

Выделяют три варианта наследственного нефрита:
I вариант — клинически
проявляется нефритом с
гематурией, тугоухостью
и поражением глаз.
Течение нефрита
прогрессирующее с
развитием ХПН.
Тип наследования доминантный,
сцепленный с Ххромосомой.
Морфологически
выявляется нарушение
структуры базальной
мембраны, ее истончение
и расщепление.
II вариант- клинически
проявляется нефритом с
гематурией без
тугоухости.
Течение нефрита
прогрессирующее с
развитием ХПН.
Тип наследования доминантный,
сцепленный с Ххромосомой.
Морфологически
выявляется истончение
базальной мембраны
капилляров клубочков
(особенно laminadensa).
III вариант доброкачественная
семейная гематурия.
Течение благоприятное,
хроническая почечная
недостаточность не
развивается.
Тип наследования аутосомно-доминантный
или аутосомнорецессивный.
При аутосомнорецессивном типе
наследования у женщин
отмечено более тяжелое
течение заболевания.

7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиника обнаруживается на первом или (чаще) 3-5-м годах жизни ребенка.
Течение наследственного нефрита может характеризоваться признаками:
гломерулонефрита гематурической формы,
реже он протекает с нефротическим синдромом
либо по пиелонефритическому типу
В начальной стадии болезни самочувствие ребенка страдает мало, характерной
особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома:
гематурия различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев.
протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале
заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса
протеинурия нарастает.

8.

В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение
общего состояния больного появляются:
интоксикация,
мышечная слабость,
артериальная гипотония,
нарушение слуха и нарушение зрения (в 20% случаев ).
Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика:
сферофакия,
лентиконус передний, задний или смешанный,
разнообразные катаракты.
Снижение слуха при синдроме Альпорта может возникнуть в различные периоды
детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6-10 лет.
Начинается снижение слуха у детей с высоких частот, достигая значительной
степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в
звуковоспринимающую тугоухость.

9. Диагностика

Для диагностики СА необходимо присутствие трех из пяти признаков:
гематурия или летальный исход от ХПН в семье;
гематурия и/или протеинурия в семье;
специфические изменения БМ клубочков у больного при электронной
микроскопии (ЭМ) биоптата;
снижение слуха по данным аудиометрического исследования;
врожденная патология зрения.

10.

Фрагмент родословной семьи с синдром Альпорта

11. Дифференциальная диагностика

С гематурической формой приобретенного гломерулонефрита.
Приобретенный гломерулонефрит имеет чаще острое начало, период 2-3
нед после перенесенной инфекции, экстраренальные признаки, в том числе
гипертензию с первых дней (при наследственном нефрите, напротив,
гипотония), снижение клубочковой фильтрации в начале заболевания, отсутствие нарушения парциальных канальцевых функций, тогда как при наследственном они присутствуют.
Приобретенный гломерулонефрит протекает с более выраженной
гематурией и протеинурией, с увеличенной СОЭ.
Диагностическое значение имеют типичные изменения гломерулярной
базальной мембраны, свойственные наследственному нефриту.

12. Лечение

Антипротеинурическая терапия
Первая линия (иАПФ):
рамиприл в дозе 1-2 мг/м2 /сут,
эналаприл в дозировке вдвое выше (2-4 мг/м2/сут),
лизиноприл, фозиноприл, квинаприл в дозировке вчетверо выше (4-8
мг/м2/сут)
Второй линией являются блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):
лозартан в дозе 12,5 мг/м2/сут, удваивая дозу каждые 3 месяца до достижения
максимальной дозы (при отсутствии побочных эффектов) 50 мг/м2/сут,
ирбисартан – тройная доза лозартана (37,5 мг/м 2 /24ч),
вальсартан – 1,5 доза лозартана (18,75 мг/м 2 /24ч) (НГ).
Показана госпитализация в стационар с целью контрольного обследования 1 раз в 6
месяцев, амбулаторное наблюдение.

13.

С наступлением хронической почечной недостаточности проводится комплекс
мероприятий по лечению артериальной гипертензии, анемии, электролитных и костноминеральных нарушений, диализ и трансплантация почки.
Лечение проводится под регулярным контролем уровня калия. Повышение его
уровня может быть связано с действием иАПФ или БРА и требует снижение дозы
препарата на 50%, а при персистенции гиперкалиемии – полная отмена терапии.
В терминальной стадии ХПН выполняют гемодиализ или трансплантацию
почки.
Вторичная профилактика. В семьях с Х-сцепленной формой СА при известных
мутациях возможна пренатальная диагностика, что крайне важно, если плод мужского
пола.
Перспективы в терапии СА. Реальных перспектив разработки этиотропной
терапии СА в настоящее время нет.

14. Течение и исход заболевания

• Течение и исход заболевания зависят от пола больных.
• У мальчиков рано (с 10-15 лет) развиваются гипертензия и хроническая
почечная недостаточность. Смерть наступает в возрасте 15-30 лет.
• У девочек заболевание протекает чаще скрыто в виде гематурического
синдрома. Иногда это сочетается с нарушением слуха.
• Сопутствующие заболевания и переутомление могут быть причиной
декомпенсации и прогрессирования болезни.

15. Болезнь тонких базальных мембран

Доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонких базальных мембран) наследственное заболевание, его основной признак — истончение базальной
мембраны клубочка.
В отличие от синдрома Альпорта, доброкачественная семейная гематурия протекает
благоприятно и не приводит к развитию почечной недостаточности.
Этиология и патогенез заболевания изучены плохо.
Клиническая картина. Заболевание проявляется во взрослом возрасте. Основной
симптом — рецидивирующие протеинурия и гематурия.
Патоморфология. Макроскопически почки не имеют характерных
изменений. Изменений в клубочках обычно не определяют, в эпителии канальцев вакуоли, содержащие белок и липиды. Иммуногистохимически иммуноглобулины и
комплемент не обнаруживают. Гломерулярная базальная мембрана истончена, её
трёхслойность сохранена.
Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, продолжительность жизни не
уменьшена, почечная недостаточность не развивается.

16. 17. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Источник