Симптомы и синдромы в гепатологии

1. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени:

цитолиз отражает нарушение структуры гепатоцитов; холестаз — подъем уровня конъюгированного (прямого) билирубина;

печеночная гиперазотемия — повышение содержания аммиака в плазме крови, отражает нарушение антитоксической функции печени; недостаточность синтетической функции печени — снижение уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбино- вого комплекса;

2. Клинические синдромы при заболеваниях печени:

и желтуха;

• ? портальная гипертензия;
• ? асцит;
• ? спленомегалия;
• ? холестаз (нарушения холепоэза и желчевыделения);
• ? геморрагический синдром;
• ? системно-воспалительный;
• ? печеночная недостаточность;
• ? гепаторенальный;
• ? нарушение обмена веществ (белкового, жирового, углеводного и т.п.).

Сидром цитолиза (цитолитический синдром) — сидром нарушения целостности гепатоцитов, один из основных показателей активности патологического процесса в печени при острых и хронических заболеваниях.

По этиологии выделяют:

• ? токсический (вирусный, алкогольный, лекарственный);
• ? иммунноопосредованный и аутоиммунный;
• ? вследствие желчной, портальной гипертензии;
• ? опухолевый и др.

Патогенез. Развиваются прямое повреждение патогеном гепатоцитов и вторичное повреждение, в котором существенную роль играют образованные продукты перекисного окисления липидов из разрушенных мембран.

Лабораторные признаки цитолиза: повышение уровней ферментов аланинаминотрансферазы (АЛАТ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), уменьшение активности холинэстеразы.

Желтуха — это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением равновесия между образованием и выведением билирубина. Проявляется желтушным (иктеричным) окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек и внутренних органов вследствие пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином. В зависимости от причины и механизма нарушения метаболизма билирубина выделяют желтухи:

• ? надпеченочную;
• ? печеночную;
• ? подпеченочную.

Надпеченочная желтуха развивается при внутрисосудистом гемолизе (гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорожденных, обширные кровоизлияния) или при наследственных синдромах, связанных с дефектом связывания непрямого билирубина. Увеличение содержания непрямого, несвязанного билирубина приводит к интенсивному связыванию его печени и в составе желчи выведению в двенадцатиперстную кишку.

Клинические проявления: «лимонное» окрашивание кожи, склер и слизистых. В крови содержание непрямого билирубина достигает 40—50 мкмоль/л. Кал и моча темного цвета за счет пигментов.

Печеночная желтуха обусловлена паренхиматозным повреждением печени при ее заболеваниях. Вследствие повреждения гепатоци- тов нарушается поглощение билирубина, уменьшается его связывание и секреция билирубина в желчь (он возвращается в кровь).

Клинические проявления. В крови повышается содержание связанного (прямого) и непрямого билирубина, моча окрашивается в темный цвет, кал светлеет из-за отсутствия стеркобилина. Желтуха в этом случае сочетается с синдромом цитолиза, нарушением белково-синтетической функции печени, внутрипеченочного холестаза.

Подпеченочная желтуха возникает вследствие препятствия току желчи из желчного пузыря и протоков в ДПК при желчекаменной болезни (ЖКБ), опухоли головки поджелудочной железы, раке печени. При этом снижается или прекращается выведение желчи в кишечник, что сопровождается уменьшением или отсутствием стеркобилина в кале. Из-за скопления желчи и повышения ее давления выше места препятствия возникает обратный заброс желчи в кровь с повышением в крови прямого билирубина. Таким образом, симптом подпеченочной желтухи является составной частью синдрома внепеченочного холес- таза.

Клинические проявления. Сопровождается болевыми приступами (желчная колика при ЖКБ). Появляется зеленовато-желтый оттенок кожи и слизистых, кожный зуд. В крови растет уровень прямого билирубина, который поступает в мочу и интенсивно окрашивает ее, кал обесцвечивается.

Портальная гипертезия — повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В зависимости от причин, ее подразделяют на внутрипеченочную, надпеченочную и подпеченочную.

Этиопатогенез. Внутрипеченочная форма развивается при циррозе печени, склерозирующем холангите и хроническом гепатите. При этом образуются очаги некроза и соединительной ткани, сдавливается сеть синусоидов нормальных долек и увеличивается приток крови с повышением давления в системе портальной вены.

Надпеченочная обусловлена тромбозом печеночных вен, повышением давления в правых отделах сердца.

Подпеченочная портальная гипертензия связана с затруднением оттока крови из воротной вены вследствие тромбоза, сужения, сдавления опухолью.

Клинические проявления. Со временем при портальной гипертензии формируется коллатеральное кровообращение между сосудами систем воротной и полых вен — расширение подкожных вен на передней брюшной стенке (симптом «головы медузы»), переполение и варикозное расширение вен пищевода (рис. 40), желудка, геммороидальных вен, из которых может развиться кровотечение, иногда смертельное. Пищеводные и желудочные кровотечения сопровождаются рвотой «кофейной гущей», черным стулом — «мелена», геммороидальные — примесью алой крови в стуле.

Асцит — скопление транссудата в брюшной полости вследствие ультрафильтрации плазмы (печеночный отек).

Спленомегалия — увеличение селезенки.

Асцит и спленомегалия также являются признаками портальной гипертензии.

Холестаз (нарушения холепоэза и желчевыделения) развивается в результате нарушения секреции и выделения желчи в любой точке пути от печеночных клеток до двенадцатиперстной кишки.

Этиопатогенез. Холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный развивается при повреждении гепатоцитов, внепеченочный — при наличии препятствия в желчевыводящих путях. В крови накапливаются компоненты желчи, которые вызывают ряд метаболических нарушений:

• ? высокая концентрация желчных солей является причиной кожного зуда;
• ? нарушение поступления желчи в ДПК вызывает нарушение пищеварения.

Рис. 40. Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Под слизистой оболочкой пищевода видны резко расширенные, с варикозными узлами вены, заполненные кровью (показаны стрелкой)

Клинические проявления. Основными симптомами являются желтуха, зуд, темная моча и обесцвеченный кал. При хроническом холеста- зе развиваются отложения липидов в коже (ксантолазмы и ксантомы), геморрагический диатез, боли в костях, остеопороз или остеомаляция.

Геморрагический синдром

Этиопатогенез. В основе лежит нарушение образования в печени прокоагулянтов (протромбин, фибриноген, проакцелерин, проконвер- тин, плазминоген).

Клинические проявления. Появляется мелкоточечными кровоизлияниями в коже и слизистых оболочках.

Системно-воспалительный синдром

Этиопатогенез. Болезни печени протекают с повреждением гепа- тоцитов и стромы. В ответ на экзогенные вредные вещества и токсины развивается воспаление с включением неиммунных механизмов. Сенсибилизация внепеченочными и печеночными антигенами запускает иммунные механизмы воспаления с участием лимфоцитов.

Клинические проявления. Характеризуется лихорадкой, артралгия- ми, спленомегалией, васкулитами.

Биохимические индикаторы: появление неспецифических маркеров воспаления — повышение СОЭ, содержания в сыворотке крови общего белка: наличие неспецифических антител к тканевым и клеточным антигенам.

Патоморфологическим проявлением системно-воспалительного синдрома является выраженная в различной степени инфильтрация и пролиферация макрофагов, лимфоидных и других клеток. При хроническом течении отмечается развитие соединительной ткани.

Печеночная недостаточность — это клинико-патофизиологический синдром, который характеризуется преобладающим нарушением ведущих функций печени.

По течению выделяют острую и хроническую формы, развивается при большинстве заболеваний печени или при заболеваниях других органов и систем (шоки, белковое голодание, сердечная недостаточность).

Патогенез. Острая печеночная недостаточность по патогенезу является печеночно-клеточной и развивается в результате острого массивного некроза печеночных клеток, проявляется внезапным нарушением всех функций печени и быстрым развитием печеночной энцефалопатии (кома или гепатаргия).

Хроническая печеночная недостаточность является финалом прогрессивного течения хронических болезней печени. У скоряющим фактором становятся: кровотечения, инфекции, отравления. Нарушения антитоксической функции проявляются постепенно расстройствами со стороны ЦНС — печеночной энцефалопатией впроль до развития печеночной комы.

Клинические проявления. Синдром печеночной недостаточности включает все клинические и лабораторные признаки поражения печени. При развитии печеночной энцефалопатии развиваются эмоционально-психические расстройства (эйфория или депрессия, нарушение сна, заторможенность), затем неврологические расстройства, бессвязная речь, психические нарушения. В терминальной стадии — сонливость, сопор, утрата сознания с потерей болевых рефлексов.

Гепаторенальный синдром — присоединение к печеночной недостаточности еще острой почечной недостаточности (ОПН).

Клинические проявления. На фоне нарастающих признаков печеночно-клеточной недостаточности развивается олигурия с задержкой натрия, гиперетензией, дополнительным возрастанием в крови азотемии.

Морфологические формы течения болезней печени следующие:

• ? воспаление — гепатит;
• ? фиброз и цирроз — разрастание соединительной ткани, прогрессирующая деструкция клеток печени, перестройка ткани с образованием узлов регенерации:
• ? рак печени.

При гепатитах макроскопически печень увеличена в размерах, красная. Микроскопически в ткани печени определяется некроз гепа- тоцитов, что сопровождается развитием синдрома цитолиза, желтухи, системно-воспалительного синдрома, а при массивном некрозе — печеночной недостаточности.

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита: 1) циклическая желтушная при классическом течении заболевания; 2) безжелтушная; 3) молниеносная; 5) холестати- ческая с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

Вирусный гепатит В принимает хроническое течение у 5—10% больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С более склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50—70% больных, в основном у женщин. При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза печени и рака печени.

При циррозах печени основным качественным отличием от других хронических поражений печени является сморщивание и псев- додольковое строение органа (рис. 41). Узлы на поверхности печени могут быть различной величины, исходя из этого формально выделяют зернистые, мелко-, средне- и крупноузловые циррозы. Ложные дольки образуются за счет регенерации сохранившихся клеток печени и расщепления паренхимы печени прослойками соединительной ткани. В цирротически измененной печени затрудняется кровоток, возникают условия для портальной гипертензии.

Различают три клинико-морфологических типа цирроза печени: постнекротический, портальный и билиарный.

Постнекротический цирроз (крупноузловой цирроз) образуется в результате массивных некрозов паренхимы печени. На месте этих некрозов соединительнотканный остов печени спадается, уплотняется, развиваются новые фиброзные волокна. Сохранившиеся островки или единичные гепатоциты дают начало узловатой регенерации паренхимы. При постнекротическом циррозе быстро развиваются печеночная и почечно-печеночная недостаточность.

Портальный цирроз (атрофический, мелкоузловой) является результатом хронического гепатита или жирового гепатоза с постепенной перестройкой долькового строения печени, развитием тонких прослоек соединительной ткани по ходу портальных трактов. Срок развития портального цирроза из хронического гепатита 3—7 лет, из жирового гепатоза — до 15 лет. При портальном циррозе наиболее ярко выражен синдром портальной гипертензии.

Билиарный, цирроз развивается при первоначальной локализации патологического процесса в желчных путях (негнойный холангит, хо- лангиолит). Печень при билиарном циррозе мелкозернистая, постоянная находка при билиарных циррозах — холестаз и связанный с ним зеленый цвет печени, выраженность желтухи.

Помимо перечисленных типов цирроза существует смешанный, соединяющий в себе черты постнекротического и портального циррозов. Это сочетание формируется путем присоединения вторичных массивных некрозов паренхимы к хроническому гепатиту или портальному циррозу или, наоборот, путем присоединения к поетнекротическому циррозу хронической мезенхимально-клеточной реакции и постепенной фрагментации псевдодолек.

Рис. 41. Печень при циррозе. Печень деформирована, с бугристой поверхностью за счет узлов регенерации в виде ложных долек