Школа для больного с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию, дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь, ведущую к формированию дисбаланса всех видов обмена организма (Чу Сяоян, Киргизова О.Ю., 2016; Волков В.П., 2017; Ляшук Р.П., Ляшук П.П., 2017).

К настоящему времени отмечается рост численности лиц, страдающих МС. Данное заболевание широко распространено, приводит к сокращению продолжительности жизни, инвалидности и нарушению качества жизни (Урясьев О.М. и др., 2017).

Не менее распространен в современном мире и суставной синдром, сопровождающий ревматические заболевания. На 49% за последние десять лет увеличилась частота встречаемости ревматических заболеваний. По данным Министерства Здравоохранения в настоящее время в России зафиксировано 15 млн. больных с ревматическими заболеваниями. (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., 2003; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., 2008).

Проведённые в последнее десятилетие эпидемиологические и клинические исследования выявили, что сочетанное течение метаболического и суставного синдромов встречается достаточно часто, что может быть связано с общими этиопатогенетическими механизмами. Кроме того, это связано с увеличением количества людей престарелого и старческого возраста. При совместном течении суставной синдром осложняется интенсивностью и длительностью боли, появляются более серьезные морфологические изменения. По имеющимся данным доказано, что больные МС имеют более высокий риск возникновения суставного синдрома (Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л., 2014; Reste J.et al.,2013; Radner H. et al, 2014).

Не смотря на это, осведомленность населения о данных заболеваниях крайне мала. Необходимость постоянного приема препаратов, часто комбинированной терапии, отсутствие навыков самоконтроля, неумение правильно измерять уровень артериального давления (АД), обуславливает особо низкую комплаентность пациентов к лечению. В этой связи оказывается затруднительна эффективная профилактика и лечение данных патологий без достаточной информированности больных о своих заболеваниях.

Одним из путей для повышения приверженности к лечению больных с метаболическим синдромом при сочетании с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями суставов служит использование различных форм обучения. Форм организации обучения может быть несколько: очные («Дни здоровья», школы, телефоны доверия), заочные (санитарно-просветительские бюллетени, брошюры, фильмы), смешанные (очно-заочные) (Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П., 2003; Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В. Г., 2004).

«Школа здоровья» — это очная система обучения больных хроническими неинфекционными заболеваниями (Оганов Р.Г., 2002). В 70-х годах прошлого века в нашей стране появились первые школы для больных и сразу показали свою высокую значимость в виде эффективности лечения, повышения качества жизни (КЖ), уменьшения осложнений.

В настоящее время существуют школы для больных с заболеваниями суставов. О.М. Лесняк и Мухина Р.Г. с соавторами разработали и внедрили в практику образовательные программы для больных с остеопорозом и остеоартрозом (ОА) (Лесняк О.М., Пухтинская П.С., 2008;). Чукаева И.И. с соавторами в 2011г. создали школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, куда вошли образовательные программы для больных с метаболическим синдромом (Чукаева И.И. и др., 2011). Однако, не смотря на имеющиеся разработанные программы обучения для больных заболеваниями суставов и метаболическим синдромом, к настоящему времени не существует оптимальных «Школ здоровья», которые бы подходили для больных с сочетанным течением двух патологий.

Цель исследования: оценка эффективности образовательных программ « Школы здоровья для больных метаболическим синдромом при сочетании с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями коленных суставов».

Материалы и методы исследования. В «Школе здоровья» прошли обучение 40 человек с метаболическим синдромом (21 человек с остеоартрозом и 19 человек с воспалительными заболеваниями коленных суставов). В контрольную группу входили 26 человек с метаболическим синдромом и сопутствующим суставным синдромом (по 13 человек с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и воспалительными заболеваниями коленных суставов (КС)). Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу (58 и 56% мужчин соответственно), возрасту (53,5±6,2 лет в основной группе и 55,4±7,2 лет в группе контроля) и длительности течения заболеваний.

После курса лечения основного заболевания, перед выпиской из стационара, а так же через 1 и 3 месяца после выписки из госпиталя больные прошли клиническое и инструментальное обследование, включающее определение динамики жалоб, субьективной оценки болезненности в коленных суставах, инфракрасную (ИК) — термографию коленных суставов, суточное мониторирование артериального давления (СМ-АД), определение КЖ с помощью опросника MOS SF- 36.

Обучение включало в себя 4 занятия (по 3 в неделю), продолжительностью 60 минут каждое. При разборе материала, обращалось внимание и на обратную связь при общении со слушателями, заключающуюся в создании условий, при которых каждый больной должен был отвечать на вопросы преподавателя, что должно было послужить лучшему усвоению материала. Изложение происходило на доступном языке для пациента, в открытой и доверительной атмосфере. Занятия проводились во время нахождения пациента в госпитале по поводу лечения основного заболевания. Во время обучения, больным рассказывали о причинах и факторах развития заболеваний, современных методах лечения и профилактике, учили измерять уровень АД, вычислять индекс массы тела (ИМТ), выбирать «правильные продукты» питания.

Результаты исследования. Всем больным до начала обучения и через 3 месяца после его окончания проводился тест, направленный на выяснение базовых знаний о метаболическом и суставном синдромах. По полученным результатам на рисунке 1 видно, что после курса обучения большее количество слушателей дали правильные ответы на тест, а количество неверных ответов сократилось, так же как и доли вопросов, вызвавших затруднение.

Рис 1. Распределение ответов на вопросы «до» и «после» обучения в «Школе здоровья».

На рисунке 2 и 3 представлены данные по динамике клинических симптомов у больных с МС и сопутствующим ОА сразу после выписки из госпиталя и через 1 и 3 месяца (у больных основной группы, прошедших обучение в «Школе здоровья» и больных контрольной группы, в % от общего числа опрошенных).

Рис 2. Жалобы больных в основной группе с МС и сопутствующим ОА.

*Примечание: С.Б.- стартовые боли; Ч.Х. – чувство «хруста» в КС; Ч.Б. – чувство блокировки в КС; О. – одышка; П. Гол. Б. – периодические головные боли; Г. – головокружение.

Рис 3. Жалобы больных контрольной группы с МС и сопутствующим ОА. *Примечание: С.Б.- стартовые боли; Ч.Х. – чувство «хруста» в КС; Ч.Б. – чувство блокировки в КС; О. – одышка; П. Гол. Б. – периодические головные боли; Г. – головокружение.

В основной группе после обучения в «Школе здоровья», отмечается уменьшение количества опрошенных, предъявляющих жалобы. Так, при сравнении «стартовых болей» в коленных суставах, в основной группе через 1 месяц боли отмечены у 66,6%, а через 3 месяца у 57,1%, в то время как в группе контроля через 1 месяц доля предъявлявших жалобы составила 69,2%, а через 3 месяца 61,5%. Оценить чувство «хруста» в суставах и «блокировку» сустава достаточно сложно, так как исходный уровень в группах был разным. При оценке жалоб, касающихся МС, выявлено, что при примерно одинаковом проценте, предъявлявших жалобы на одышку, в основной группе через 1 месяц после обучения одышку отмечали 80,9%, а через 3 месяца 71,4%. В группе контроля жалобы на одышку предъявляли через 1 месяц 76,9% и через 3 месяца так же 76,9% опрошенных. Жалобы на головные боли и головокружение исходно были в несколько разных процентных соотношениях, что затруднило их оценку.

Данные 4 и 5 рисунка показывают изменение жалоб пациентов по поводу МС с сопутствующими воспалительными заболеваниями.

Рис 4. Жалобы больных основной группы с МС и сопутствующими воспалительными заболеваниями.*Примечание: Б.КС. – боль в КС; ГМ. – гиперемия; ГТ.- гипертермия; О.- одышка; Г.Б.-головные боли; Г.- головокружение.

Рис 5. Жалобы больных контрольной группы с МС и сопутствующими воспалительными заболеваниями КС. *Примечание: Б.КС. – боль в КС; ГМ. – гиперемия; ГТ.- гипертермия; О.-одышка; Г.Б.-головные боли; Г.- головокружение.

В основной группе больных МС с воспалительными изменениями в КС, отмечено уменьшение жалоб после обучения в «Школе здоровья». Так, при сравнении болевого синдрома в коленных суставах, в основной и контрольной группах исходно 84,2 и 76,9 % опрошенных предъявляли жалобы, через 1 месяц 68,4 и 69,2%, а через 3 месяца 57,8 и 68,2% соответственно. При жалобах на гипертермию, в основной группе к 3 месяцу отмечается снижение процента опрошенных, предъявляемых жалобы до 15,7%, в то время как в группе контроля отмечается снижение к 1 месяцу до 23,07%, и такой же процент остается к 3 месяцу.

При оценке жалоб на одышку, при исходных уровнях 84,2 и 84,6% в основной и контрольной группе соответственно, к 3 месяцу после выписки эти показатели составили 42,1 и 61,5 %.

В таблице 1 представлены данные по изменению болезненности в КС после обучения в «Школе здоровья» у больных с МС и сопутствующим ОА.

Таблица 1. Сводная таблица по показателям болезненности КС в группах c ОА КС

Примечание: * — достоверные различия (p < 0,05) между основной и контрольной группами по парному критерию Уилкоксона.

Как следует из приведенных данных таблицы, средние величины всех показателей при первом исследовании, отражающих болезненность коленных суставов у больных с МС и ОА, в контрольной и основной группе примерно были одинаковыми. Достоверные и выраженные различия получены через месяц после выписки из стационара по показателю болезненности суставной щели, где в основной группе показатель равнялся 2,4 [1,5; 3,5], а в группе контроля 3,1 [1,5;3,5]. Так же достоверные различия были получены по показателям числовой рейтинговой шкалы (день), где в основной группе через 3 месяца после выписки показатель равнялся 5,1[2;10], а в группе контроля 5,5 [3;10.] По остальным показателям достоверных различий выявлено не было, однако, отмечается более выраженная тенденция к улучшению в группе больных, прошедших обучение в «Школе здоровья».

Положительное влияния обучения пациентов, просматривается и в группе больных МС с воспалительными заболеваниями КС, данные изменения прослеживаются в таблице 2.

Таблица 2. Сводная таблица по показателям болезненности КС в группах с воспалительными заболеваниями КС

Примечание: * — достоверные различия (p < 0,05) между основной и контрольными группами по парному критерию Уилкоксона.

В ходе обследования были получены достоверные различия по продолжительности утренней скованности в коленных суставах, так в основной группе через 3 месяца после обучения показатель составлял 7,4 [5;11] минут, а в группе контроля 14,6 [11;19] минут. По остальным показателям прослеживается динамика улучшения показателей, хотя достоверных статистических данных получено не было.

Еще одним методом исследования, который говорит о положительном влиянии образовательных программ явилась ИК — термография коленных суставов. Так, на рисунке 6 показаны результаты по градиенту разности температур у больных с МС и сопутствующими заболеваниями КС исходно, через 1 и через 3 месяца после выписки.

Рис 6. Динамика градиента разности температур у больных с МС и заболеваниями КС после обучения в «Школе здоровья». *Примечание: ПА – подагрический артрит; РА – ревматоидный артрит; ПсА – псориатический артрит.

По представленным данным видно, что после обучения в школе здоровья у больных с ОА, подагрическим артритом (ПА), псориатическим артритом (ПсА) уменьшился градиент разности температур в КС, что свидетельствует об уменьшении воспаления. Так, при ОА КС у больных с МС исходно градиент разности температур составил 1,46 ˚С, а к 3 месяцу снизился до 1,37˚С. У больных с ПА при исходном уровне в 2,58 ˚С к 1 месяцу уменьшился до 2,31˚С, а к 3 месяцу уже составил 2,18˚С. При рассмотрении ревматоидного артрита (РА) градиент разности несколько увеличился, мы связываем это с возможным прогрессированием заболевания у рассматриваемых больных.

Данные СМ-АД так же подтверждают позитивное влияние образовательных программ на лечение гипертонической болезни, таблице 3. По данным таблицы видно, что при первом исследовании между больными основной и контрольной группы не отмечено статистических различий по уровню систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) среднее. Через месяц среднее САД в группе МС и сопутствующего остеоартроза в среднем снизилось на 7,3 мм рт ст, и достигло статистической значимости, среднее ДАД так же снизилось на 3,7 мм рт ст, но не достигло статистической значимости. В группе МС с сопутствующими воспалительными заболеваниями коленных суставов, выявлено достоверное снижение САД в основной группе через 3 месяца после обучения, средний показатель снижения которого составил 12,9 мм рт ст. Статистически значимого снижения уровня АД у больных контрольной группы выявлено не было.

Таблица 3. Сводная таблица показателей СМ-АД у больных прошедших обучение в «Школе здоровья» и не обучавшихся

Примечание * — достоверные различия (p < 0,05) между основной и контрольными группами по парному критерию Уилкоксона.

Объективное улучшение состояние здоровья больных, прошедших обучение в школе здоровья, сопровождалось улучшение субъективной оценки КЖ по опроснику MOS SF — 36, рисунки 7 и 8.

Рис 7. Усредненные профили КЖ здоровых лиц, больных с МС и ОА до начала занятий в «Школе здоровья» и через 3 месяца после них. *Примечание: «ФФ» — физическое функционирование; «РФФ» – ролевое физическое функционирование; «Б»- интенсивность боли; «ОЗ» — общее здоровье; «Ж»- жизнеспособность; «СФ»- социальное функционирование; «РЭФ» — ролевое эмоциональное функционирование; «ПЗ»-психическое здоровье.

Рис 8. Усредненные профили КЖ здоровых лиц, больных с МС и сопутствующими воспалительными заболеваниями КС сразу после обучения в «Школе здоровья» и через 3 месяца после. *Примечание:«ФФ» — физическое функционирование; «РФФ» – ролевое физическое функционирование; «Б»- интенсивность боли; «ОЗ» — общее здоровье; «Ж»- жизнеспособность; «СФ»- социальное функционирование; «РЭФ» — ролевое эмоциональное функционирование; «ПЗ»-психическое здоровье.

Как видно из представленных рисунков, через 3 месяца после обучения в «Школе здоровья» у пациентов возросло качество жизни практически по всем показателям.

Выводы:

1. Обучение в «Школе здоровья» позитивно влияет на объективное и субъективное состояние, проявляющееся уменьшением количества жалоб и уменьшении болезненности коленных суставов от больных метаболическим синдромом с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими и воспалительными изменениями коленных суставов.
2. Образовательные программы влияют на уменьшение активности воспалительного процесса в коленных суставах, что доказывают данные сравнения градиента разности температур коленных суставов методом инфракрасной термографии.
3. «Школы здоровья для больных метаболическим синдромом при сочетании с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями коленных суставов» является важной частью профилактики артериальной гипертензии и должна быть включена в комплексное ведение таких пациентов.
4. «Школа здоровья» положительно влияет на качество жизни больных, оцененную по опроснику MOS SF-36.