Сестринский уход при синдроме диабетическая стопа

Диабетическая стопа: причины болезни

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы) – это медицинский термин, который используется для обозначения комплекса патологических изменений сосудов, нервов и костно-мышечного аппарата стопы, на фоне сахарного диабета, которые могут привести к развитию гангрены пораженного участка конечности.

Больные диабетом должны знать и соблюдать несколько простых правил по уходу за ногами, которые помогут предотвратить развитие гангрены и потерю конечности.

Сахарный диабет характеризуется повышением уровня глюкозы в крови. У здоровых людей он поддерживается за счет особого гормона – инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой в ответ на повышение концентрации глюкозы в крови. Инсулин повышает чувствительность тканей организма по отношению к глюкозе и запускает биохимические механизмы ее утилизации.

При сахарном диабете инсулиновый механизм регуляции уровня глюкозы не работает. Для сахарного диабета 1 типа, например, свойственно снижение общего количества инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, а при диабете 2 типа снижается чувствительность тканей по отношению к инсулину, и потому даже в нормальных количествах он не способен снизить уровень глюкозы в крови.

Такое нарушение метаболизма глюкозы чрезвычайно неблагоприятно для организма: с одной стороны, ткани и органы начинают «голодать» так как без инсулина они не могут перерабатывать глюкозу, а с другой – неиспользованная глюкоза накапливается в крови, просачивается в стенки сосудов, накапливается в межклеточной среде.

Ввиду того, что в нашем организме все типы обмена веществ взаимосвязаны, вскоре после нарушения метаболизма глюкозы (углеводов) выходят из строя метаболизмы жиров и белков. Такое глобальное нарушение обмена веществ нарушает работу внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов больного диабетом. Одно из осложнений диабета – диабетическая стопа.

Причины возникновения диабетической стопы у больных диабетом кроются в нарушении кровоснабжения и иннервации ног. Метаболические нарушения (повышение уровня глюкозы в крови, нарушение обмена жиров и белков) приводят к поражению мелких кровеносных сосудов и нервов, питающих все ткани организма, в том числе и ткани ног. Ввиду своей удаленности от сердца дистальный отдел ног (стопа, область лодыжек) плохо снабжается кровью даже у здоровых людей.

У больных диабетом диабетическая ангио- и нейропатия стопы (повреждение сосудов и нервов) окончательно нарушает питание тканей этого участка тела, что вскоре приводит к образованию трофических изменений тканей и значительно повышает риск развития гангрены.

По общим оценкам, различные формы диабетической стопы развиваются у 70 % больных диабетом. Примерно в половине случаев, при первом обращении больного по поводу диабета, у него уже имеются признаки трофических изменений нижних конечностей. Диабетическая стопа – самая распространенная причина ампутации нижней конечности (около 70 % всех случаев).

Окончание: Уход за пациентом с диабетической стопой. Часть 2

Подробнее читайте в журнале «Старшая медицинская сестра» № 12, 2015

Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов при СД, распространяющееся на мелкие сосуды (микроангиопатии) и на крупные сосуды (микроангиопатии). Эти осложнения развиваются через несколько лет после разгара заболевания.

В основе макроангиопатии — атеросклероз, который появляется в молодом возрасте и который осложняется гангреной стопы.

В основе микроангиопатии — нарушения функций всех органов. Это: диабетическая ретинопатия (причина слепоты); диабетическая нефропатия (ведет к иефроангиосклерозу и хронической почечной недостаточности); микроангиопатия нижних конечностей (жалобы на зябкость, слабость в ногах, боли в покое, язвы голеней и стоп, сухая и влажная гангрена); диабетическая нейропатия (полинейропа-тия черепномозговых нервов и вегетативной нервной системы).

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одной из главных причин инвалидизации больных. Различные варианты этого синдрома, исходя из мирового опыта, встречаются приблизительно у 25 % больных диабетом. Около 50% всех ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

Больные с СДС занимают коек больше, чем больные с другими осложнениями диабета, вместе взятыми. Проводимые в разных странах исследования показали, что частота ампутаций нижних конечностей (включая «малые» ампутации на стопе) вследствие диабетических язв составляет 60 на 1000 больных. В России ежегодно проводится более 10000 ампутаций нижних конечностей больным с СДС на всех уровнях. Смертность среди прооперированных составляет 50 % в течение 3 лет после оперативного вмешательства. До 55 % больных в течение первых пяти лет после операции подвергаются повторным (более высоким) или контралатеральным ампутациям. Около 50 % больных после первой ампутации теряют способность к передвижению.

Существующая система оказания медицинской помощи больным с СДС не удовлетворяет ни население, ни медицинских работников.

Основными проблемами на сегодняшний день являются:

• -недостаточная санитарная грамотность больных и поздняя обращаемость за медицинской помощью. По зарубежным данным, только обучение больных уходу за стопами снижает риск образования язв на 70 % и частоту ампутаций — на 67 %.
• -отсутствие специально подготовленных кадров (врачей — подиатров и подиатрических сестер), а также специализированных кабинетов по уходу за стопами;
• -отсутствие регистра и достоверных статистических сведений о больных с синдромом диабетической стопы;
• -отсутствие преемственности на госпитальном и амбулаторном этапах лечения и наблюдения;
• -отсутствие взаимодействия между научно-медицинскими, лечебно-профилактическими учреждениями, органами управления здравоохранением и социальной помощи, учебными и производственными коллективами, общественными организациями.

Все перечисленные факторы ведут к поздней диагностике и несвоевременному началу лечения СДС. Отсутствие преемственности на этапах лечения ведет к невозможности организовать должные уход и контроль состояния больного, оказать ему не только медицинскую помощь, но и социально-психологическую поддержку. В существующей системе нет структур, помогающих больным СДС адаптироваться к новым условиям жизни, дающих мотивацию для самоконтроля, само- и взаимопомощи, активно взаимодействующих с микро- и макроокружением больного.

В этих условиях отсутствие активного наблюдения на дому за больными диабетом с ограниченными возможностями ухода и передвижения приводит к росту уровня несвоевременно диагностированных осложнений, ведущих к обширным ампутациям и высокой летальности.

Конечным результатом изложенного является ухудшение катамнеза и прогноза СДС, снижение качества и сокращение продолжительности жизни больных, увеличение сроков госпитализации и значительный экономический ущерб для общества в целом.

Помощь на амбулаторном этапе имеет огромное значение для больных СДС и членов их семей, поскольку наибольший объем помощи осуществляется именно на этом уровне.

Диагностика Сахарного диабета

OAK — анемия (при ХПН, диарее).

ОAM — высокая плотность мочи (более 1,040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе.

БАК — гипергликемия. При кетоацидозе — сдвиг КЩР в кислую сторону.

Глюкозотолерантный тест — кривая с сахарной нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть.

Основные дифференциально-диагностические признаки диабетической комы и гипогликемической комы

УЗИ поджелудочной железы — наличие панкреатита

При ИЗСД часто находят специфические лейкоцитарные антигены, носители которых, вероятно, предрасположены к аутоиммунным заболеваниям. Но, вместе с тем, наследственность по сахарному диабету обычно не отягощена. ИЗСД болеют до 10-20% всех больных диабетом и он обычно развивается в молодом возрасте, до 30-35 лет. У больных ИЗСД имеется склонность к развитию кетоза и кетоацидоза.

Глюкоза в цельной крови натощак находится в пределах 60-110 мг% (3,5-6 ммоль/л), а в плазме или сыворотке ее уровень на 10-15% выше и составляет 70-120 мг% (4-6,5 ммоль/л). Более точными методами определения глюкозы являются ферментные (на основе глюкозоксидазы или гексокиназы), а также калориметрический методы, где используется отолуидин.

Лечение

Основным принципом лечения пациентов с СД является компенсация нарушенного обмена веществ, что задерживает развитие диабетических ангиопатий. Назначает и корректирует лечение только эндокринолог.

Режим. Положительное влияние оказывает физическая активность, но только при гликемии менее 15 ммоль/л.

Лечебное питание. Назначается диета № 9 (ограничение углеводов и жиров). Из питания исключаются легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.). Запрещаются алкогольные напитки. Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаимозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Ориентировочная потребность в хлебных единицах (углеводах): люди тяжелого физического труда — 25-30 ХЕ; выполняющие среднетяжелую работу — 21 ХЕ; молодые пациенты с сидячей работой — 17 ХЕ; пациенты старше 50 лет с умеренной избыточной массой тела — 14 ХЕ; с избыточной массой тела — 10 ХЕ; с ожирением — 6 ХЕ.

Лечение препаратами инсулина. Показания: ИЗСД, кетоацидоз, кома, беременность и роды.

По продолжительности действия инсулины делятся на 3 группы:

— быстрого, но короткого действия (простой инсулин, Н-инсулин, актропиды, инсулрапы, хумулины); — средней длительности действия (длительность 12-22 часа) — семилонг, ленте, монотарды и др.; — длительного действия (25-36 часов) — ультралонг, ультра-ленте, ультратард.

Суточная доза инсулина рассчитывается эндокринологом с учетом гликемии. Коррекцию доз инсулина в течение суток проводят под контролем глюкозурического и гликемического профиля. Инсулин вводится подкожно за 15-20 минут до еды, места введения меняются во избежание развития липодистрофии подкожной клетчатки.

Внедряются новые методы введения инсулина — микродозаторы — биостатор, искусственная поджелудочная железа, аллотрансплантация поджелудочной железы и др.

Лечение пероралъными сахароснижающими препаратами.

Показание — инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД).

Их 2 группы: — производные сульфанилмочевины (букарбан, манинил, глюренорм, диабетон, предиан); — бигуаниды (силубин, адебит, метформин, глюкофаг и др. Назначаются препараты в таблетках перед едой. Для лечения сахарного диабета используются лечебные травы.

пациент сестринский сахарный диабет

Сестринский процесс при сахарном диабете

Для улучшения обмена веществ применяют иглоукалывание, гипербарическую оксигенацию, УФО крови, гемосорбцию, энтеросорбцию.

Пациенты с легкой формой течения СД направляются в санатории.

• а) Тактика медсестры при кетоацидозе: вызов врача или направление на госпитализацию пациента в специализированное отделение. В отделении ему подберут дозу инсулина, который будет вводиться дробными дозами под контролем гликемии. Для предотвращения развития гипогликемии вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы, при наличии ацидоза — в/в капельно 4% раствор натрия бикарбоната, а также симптоматические средства.
• б) При гипогликемии пациенту достаточно дать съесть кусочек хлеба или 2 кусочка сахара, выпить стакан сладкого чая, чтобы не развилась кома. Если пациент в коме, ему внутривенно струйно вводится 30-60-90 мл 40% глюкозы. Госпитализация после выведения из комы обязательна.
• в) Пациенты пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, ежемесячно в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они учатся самоконтролю состояния и корректировке дозы инсулина.
• г) Медсестра обучает пациентов ведению дневника по самоконтролю состояния, реакций на введение инсулина. Самоконтроль — ключ к управлению диабетом. Каждый из пациентов должен уметь жить со своим недугом и, зная симптомы осложнений, передозировок инсулина, в нужный момент справиться с тем или иным состоянием. Самоконтроль позволяет вести долгую и активную жизнь.
• д) Медсестра обучает пациента самостоятельно измерять уровень сахара в крови по тест-полоскам для визуального определения; пользоваться прибором для определения уровня сахара в крови, а также пользоваться тест-полосками для визуального определения сахара в моче. Под контролем медсестры пациенты учатся делать себе инъекции инсулина шприц-ручками или инсулиновыми шприцами.
• е) Медсестра должна: провести беседу с пациентом о его заболевании, предупреждении возможных осложнений. Обеспечить пациента необходимой научно-популярной литературой. Пациентам с сахарным диабетом рекомендовать посещать занятия в «Диабетической школе» с целью научиться управлять диабетом и самостоятельно справляться с возникающими проблемами
• ж) Разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.
• з) Разъяснить пациенту, признаки гипогликемического состояния и приемы самопомощи (съесть сахар, белый хлеб, конфеты, выпить сладкий чай); эти продукты пациент должен иметь при себе.
• и) Разъяснить пациенту важность соблюдения диеты. Обучить принципам подбора и приготовления продуктов. Научить рассчитывать калорийность рациона. Поощрять пациента следованию диеты. Проводить контроль за передачами родственников. Проводить контроль за соблюдением пациентом предписанной диеты. Должен быть тщательный уход за кожей в целях профилактики кожных заболеваний. Рекомендовать ежедневно принимать душ. Смазывать кожу увлажняющими кремами.
• к) Обучить пациента и членов его семьи измерению АД, пульса. Проводить контроль за соблюдением лечебно-охранительного режима (устранение раздражающих факторов, тишина).

Сестринские вмешательства при сахарном диабете

Помощь при дефиците знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цель: пациент продемонстрирует знания о своем заболевании (сахарном диабете).

• 1. Провести беседы с пациентом и родственниками об особенностях заболевания.
• 2. Беседовать с родственниками и пациентом о симптомах гипо и гиперсостояний.
• 3. Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение всей жизни.
• 4. Познакомить семью пациента с другой семьей, где пациент также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию.
• 5. Подобрать популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомить с ней родственников.
• 6. Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется).
• 7. Обеспечить выполнение назначений врача.