Сестринский процесс при синдроме кишечной непроходимости

Тема 2.5.6 Сестринский процесс при кишечной непроходимости.

План лекции:
Кишечная непроходимость: определение, причины возникновения, клинические проявления.
Особенности непроходимости кишечника у новорожденных.
Лечение, профилактика.
Действия медсестры в периоперативном периоде.

Кишечная непроходимость (лат. ileus)  синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
*
Этиология механической кишечной непроходимости
Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:
* врождённая долихосигма
* подвижная слепая кишка,
* дополнительные карманы и складки брюшины,
* спаечный процесс в брюшной полости,
* удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
* грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:
* употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;
* обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
* переход с грудного вскармливания на искуственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации).
Этиология динамической кишечной непроходимости
Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия. Непроходимость может проявится и вследствие длительного голодания, а также из- за частых применений клизм с целью опустошения кишечника при снижении веса. Как ни странно, но каловые массы играют очень важную роль в работе кишечника. У многих людей есть неправильное представление, что кишечник должен быть пустым, и в результате этого, через применение клизм, они будут худеть. Это очень большая ошибка, которая может привести к непроходимости кишечника, скоплению большого количества газов, а иногда к смерти. Отсутствие каловых масс приводит также к образованию спаек в ЖКТ. Следует отметить, что часто непроходимость образуется из-за длительного голодания и неправильного питания.
Классификация
1. По морфофункциональным признакам:
* Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
* Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
* Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
* Механическая кишечная непроходимость окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
* Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio  «удушение»)  возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
* Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio  «закупорка»)  возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
* внутрикишечная без связи со стенкой кишки  причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
* внутрикишечная, исходящая из стенки кишки  опухоли, рубцовые стенозы;
* внекишечная  опухоль, кисты;
* Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
* Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
* Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
2. По клиническому течению: острая и хроническая;
3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);
4. По пассажу химуса: полная и частичная;
5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Клиническая картина
1. Боль в животе  постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов  патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота  после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.
Непроходимость кишечника у новорожденных

Причины:
Механические (врожденные и приобретенные) Нейрогуморальные. Врожденная непроходимость кишечника у детей может дать о себе знать сразу после появления малыша на свет или чуть позже. Нарушения развития кишечника закладываются в первый месяц внутриутробного развития. Пороки развития, приводящие к кишечной непроходимости новорожденных:
1. Изолированный заворот средней кишки
2. Пережатие двенадцатиперстной кишки слепой кишкой
3. Синдром Ледда.
Непроходимость может объясняться и затором мекония (первородного кала) при муковисцидозе. Врожденная непроходимость может протекать в острой, хронической или возвратной форме.

Симптомы:
1. Рвота с первого дня жизни с примесью желчи, после еды
2. Большая потеря веса за счет жидкости (до 300 граммов в сутки)
3. Вздутие живота в верхней его части
4. Поначалу малыш довольно спокоен, постепенно становится все более капризным, сучит ножками, не ест
5. Кожа приобретает сероватый оттенок.

Лечение
Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.
Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.
Диета при непроходимости кишечника Важнейшее условие для поддержания самочувствия пациента – это грамотно составленный рацион. Если пациент часто страдает от запоров, следует ввести в рацион пищу, которая улучшает моторику кишечника (продукты в обилии содержащие растительные волокна). В том же случае, если это не помогает, нужно попробовать использовать легкие слабительные препараты (например, английскую соль, лист сенны). Питаться следует в одно и то же время. Не следует допускать слишком длительные промежутки между приемами пищи. Также как не следует употреблять слишком много еды за один прием. Продукты, рекомендованные для регулярного употребления при непроходимости: свекла, морская капуста, растительные масла, морковь. Желательно исключить из рациона пищу, провоцирующую активное газообразование (капуста, фасоль, горох, молоко, редька и другие). Согласно печальной статистике, именно неграмотное питание при непроходимости кишечника является причиной смерти каждого четвертого пациента. Народное лечение непроходимости кишечника 1. Взять 500 граммов сырой красной свеклы без кожицы, нарезать и залить 5 литрами только что закипевшей воды. Выдержать 3 часа под крышкой, свеклу выловить, добавить 1 ч. л. сухих дрожжей, 150 гр. сахара, выдержать 24 часа и употреблять вместо обычных напитков. 2. Взять одинаковое количество осоки песчаной и зверобоя, смешать, 3 столовых ложки смеси заварить 600 мл кипящей воды, выдержать 8 часов. Пропустить через сито, употреблять полученный объем за сутки, разделив на четыре части.

Профилактика непроходимости кишечника
1. Своевременное обнаружение новообразований кишечника
2. Предупреждение формирования спаек
3. Устранение глистных инвазий
4. Своевременное лечение острых кишечных инфекций
5. Грамотное питание
6. Здоровый образ жизни и больше движения (особенно в преклонном возрасте)
7. Необходимо изучить признаки острой кишечной непроходимости и при подозрении на это заболевание немедленно обращаться к врачу.
Действия медсестры в периоперативном периоде
Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный (сама операция), послеоперационный.
Предоперационный период начинается с беседы с пациентом в отделении и заканчивается оценкой его состояния в операционном блоке. Перед операцией необходимо знать вес пациента для расчета дозы лекарственных препаратов в зависимости от массы тела, температуру тела, частоту пульса, дыхания, артериальное давление для своевременной корректировки плана предоперационной подготовки, данные исследования мочи и крови для сравнения с показателями после операции. Любые отклонения должны быть отмечены и сообщены врачу для принятия необходимых мер. Сестра объясняет пациенту необходимость воздержания от приема пищи с вечера накануне операции.
Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день хирургического вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционною поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении — промежность, бедро и т. д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.
Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру тела. Из переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.
При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению (труднее выявить, например, цианоз, бледность).
Осложнения, которые могут возникнуть — это спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвотных масс. При наступлении рвоты очищают ротовую полость от рвотных масс, поворачивают голову пациента набок и опускают ее, иногда вводят роторасширитель, отсасывают через катетер содержимое желудка и глотки.
Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.
После операции медсестра осуществляет за больным тщательное наблюдение. Для подавления болей периодически вводят анальгетики, следят за пульсом, артериальным давлением, дыханием.
Возникновение возбуждения во время просыпания опасно тем, что пациент подвергается опасности травматизации — может упасть с кровати, удариться. Для профилактики подобных травм нужно поднять фиксирующие решетки, подложить под край матраца дополнительный валик.
После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.
В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.
В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.
Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.
Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.