Сестринский процесс при перитонеальном синдроме

Перитонит

1. Определение:

Общее системное заболевание организма, возникающее в результате воспаления брюшины и проявляется тяжелыми нарушениями гомеостаза, обменных процессов с развитием полиорганной недостаточности.

2. Клинические признаки острого перитонита разнообразны, сложны, динамичны и зависят от:

—               площади микробной контаминации брюшины;

—               вирулентности микроорганизмов;

—               стадии процесса;

—               реактивности организма (пол, возраст больного, наличие и характер сопутствующей патологии, степени ее компенсации).

А) Особенности клинических проявлений и диагностики в реактивной стадии острого перитонита (первые 24 часа с момента заболевания) определяются:

—               выразительностью проявлений основного заболевания;

—               вовлечением в воспаление брюшины;

—               начальными признаками интоксикации;

—               напряжением реактивных сил организма.

а)               Нарушения

—               интенсивный постоянная боль в животе, более выраженный у очага воспаления;

—               усиление боли при перемене положения тела, кашле, движениях;

—               при локализации очага воспаления в верхнем этаже брюшной полости — иррадиация боли в надплечье, а при локализации очага воспаления в малом тазу — ложные позывы на дефекацию, дизурические симптомы, иррадиация боли в крестец, промежность;

—               тошнота, неоднократное рвота, не приносящая облегчения;

—               общая слабость.

б) История заболевания — связь с заболеванием, травмой, операцией.

в) Объективные проявления:

—               состояние средней тяжести;

—               кожа бледная;

—               температура тела выше 38 в С, тахикардия;

—               дыхание учащенное, грудного типа;

—               положение в постели вынужденное (на спине или на больном боку с приведенными к животу бедрами);

—               язык сухой;

—               живот симметричный, передняя брюшная стенка в зоне воспаления отстает в акте дыхания;

—               при пальпации напряжение брюшной стенки и резкая боль в зоне очага воспаления;

—               резко положительные патогномоничные симптомы основного заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);

—               локально — симптомы раздражения брюшины;

—               перкуторно: может определяться тупость в отлогих местах брюшной полости;

—               аускультативно: снижение звучности перистальтических шумов;

—               ректальное исследование пальцем: нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

г) Методы диагностики:

—               перечень диагностических методик диктуется заболеванием, которое подозревается (обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, УЗИ и др.);

—               лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, мочи, диастаза мочи, глюкоза крови, гематокрит, ЭКГ).

Б) Особенности клинических проявлений и диагностики в токсической стадии острого перитонита (24-72 часа с момента заболевания) определяются:

—               стертость клиники (уменьшением симптомов) основного заболевания;

—               вовлечением в воспаление всей брюшины;

—               интоксикацией (вследствие действия микробных токсинов, аутокаталитичних ферментов, биогенных аминов, метаболических токсинов и др.);

—               гипоксией (дыхательной, циркуляторной, тканевой);

—               нарушением коагуляционных свойств крови (гиперкоагуляция);

—               нарушением обмена веществ;

—               динамичной непроходимостью кишечника;

—               угнетением реактивных сил организма;

—               полиорганной недостаточностью (разной степени выраженности).

а) Жалобы:

—               интенсивный постоянный нелокализованная боль в животе;

—               тошнота, многократная рвота (часто кишечным содержимым), срыгивания желудочным содержимым ;

—               резкая слабость, лихорадка, озноб;

—               невидходження газов, отсутствие стула;

б) Анамнез заболевания — увеличение сроков от начала острого заболевания (от 24 до 72 часов).

в) Объективные проявления:

—               тяжелое общее состояние больного;

—               черты лица заострены (faciaes Hyppocratica), кожные покровы бледно-серые, сухие;

—               одышка грудного типа;

—               АД менее 100 мм рт.ст., пульс учащенный — до 100 уд / мин;

—               язык сухой, потрескавшийся;

—               живот раздут, в дыхании не участвует, умеренно напряженный и болезненный на всем протяжении;

—               симптомы основного заболевание не манифестуються, доминируют симптомы раздражения брюшины;

—               олигоанурия (при наличии катетера в мочевом пузыре!) ;

—               перкуторно: в отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука;

—               аускультативно: перистальтические шумы не прослушиваются;

—               ректальное исследование пальцем: нависание, ригидность и болезненность передней стенки прямой кишки.

В)               Особенности клинических проявлений и диагностики в терминальной стадии острого перитонита (более 72 часов от начала заболевания) определяются:

—               углублением патогенетических факторов, развились в стадии интоксикации;

—               глубоким угнетением жизненно важных функций (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, нейрогуморальной систем).

а) Жалобы:

—               собрать трудно или невозможно из-за спутанность сознания и неадекватность больного.

б) Анамнез заболевания — временной промежуток от острого начала заболевания — от 3 ​​до 5 суток.

в) Объективные проявления:

—               состояние крайне тяжелое или терминальный;

—               сознание путаная, бред, токсическая кома

—               кожные покровы бледно-серые, сухие, акроцианоз;

—               черты лица заострены (faciaes Hyppocratica), запавшие глаза, сухие склеры;

—               артериальное давление меньше, чем 60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений более 120 уд / мин, аритмия, отсутствие пульса на лучевых артериях;

—               дыхание частое, поверхностное или с элементами патологического;

—               частая рвота зловонным кишечным содержимым, срыгивания;

—               язык сухой, потрескавшийся;

—               живот распластан, слабая болезненность и напряжение изменяются безболезненностью и мягкостью брюшной стенки;

—               слабо выражены или совсем отсутствуют симптомы раздражения брюшины;

—               анурия;

—               отсутствие стула и газов;

—               перкуторно: тупой звук на всем протяжении живота;

—               аускультативно: перистальтика НЕ прослушивается, шум плеска при баллотировании.

3. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняются лабораторные методы исследования, характеризующие тяжесть состояния больного, в реактивной и токсической стадиях — инструментальные исследования, направленные на выявление источника перитонита.

4. Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на основе предварительного диагноза:

А) Лабораторное исследование:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, токсическая зернистость лейкоцитов);

б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи;

в) глюкоза крови;

г) биохимический анализ крови (электролитные сдвиги, гиподиспротеинемия, гиперкоагуляция и др.) .

Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) обзорная рентгенография брюшной полости для выявления признаков механической или динамической непроходимости кишечника и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева;

б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);

в) лапароскопия диагностическая (может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита).

5. Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса — реактивная, токсическая и терминальная стадии перитонита) :

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии проводится с группой заболеваний, имеющих сходные патогенетические синдромы — болевой, воспалительный, диспепсический :

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости:

—               острый деструктивный аппендицит;

—               острый деструктивный холецистит;

—               острый некротический панкреатит;

—               острая непроходимость кишечника;

—               перфорация полого органа;

б) острая урологическая патология:

—               острый пиелонефрит;

—               мочекаменная болезнь;

в) острая гинекологическая патология:

—               перекрут и перфорация кисты яичника;

—               гнойный сальпингит;

г) острая терапевтическая патология:

—               сепсис;

—               инфаркт миокарда;

—               неспецифический язвенный колит, токсико-септический вариант.

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии — проводится с мезентериотромбозом.

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (из коматозного состояния другого генеза):

—               гипогликемическая кома

—               гипергликемическая кома

—               уремическая кома.

6. Клинико-статистическая классификация перитонита:

К65 Острый перитонит

Макет клинического диагноза:               Острый {R х } {M х } перитонит, {T х степени тяжести}

{В F х фазе}

Распространенность процесса:

R 1 — местный {(B х )} (в процесс вовлечена одна топографическая зона)

( B 1 ) — отграничен (процесс отграничен от свободной брюшной полости)

( B 2 ) — невидмежований (воспалительный процесс может прогрессировать)

R 2 — распространенный {(B х )} (в процесс вовлечено несколько топографических зон)

( B 1 ) — диффузно — распространенный (есть участки брюшной полости, не охваченные воспалительным процессом, несмотря на отсутствие препятствий для его распространения)

( B 2 ) — общий (в процесс вовлечен весь брюшинный покров)

Морфологическая характеристика:

M 1 — серозный

M 2 — серозно-фибринозный

M 3 — фибринозный

M 4 — фибринозно-гнойный

M 5 — гнойный

M 6 — геморрагический

M 7 — гнилостный

Степень тяжести:

T 1 — 1 ст. тяжести (перитонит без поражения других органов)

T 2 — 2 ст. тяжести (перитонит с поражением одного из органов — легкие, почки, печень)

T 3 — 3 ст. тяжести (перитонит с поражением 2-3 органов — легкие, почки, печень)

Стадия процесса:

F 1 — реактивная стадия

(Продолжительность 12-24 часов, незначительная интоксикация, пульс до 100 уд / мин, невыраженная гипертермия)

F 2 — токсичное стадия

(Продолжительность 2-3 суток, выраженная интоксикация, пульс до 120 уд / мин, гипертермия 38-39 в С)

F 3 — терминальная стадия

(Продолжительность более 72 часов, выраженная интоксикация, пульс более 120 уд / мин, снижен АО, паралитическая непроходимость кишечника)

7. Примеры формулировки клинического диагноза:

А)               Острый местный невидмежований серозно-фибринозный перитонит, 1 ст. тяжести, в реактивной стадии.

Б)               Острый распространенный (диффузно распространенный) фибринозно-гнойный перитонит, 3 ст. тяжести, в токсической стадии.

8. Лечебная тактика у больного с перитонитом зависит от стадии патологического процесса (лечение комплексное, с обязательным применением хирургических методов) :

А) Принципы лечения в реактивной стадии перитонита:

—               направлены на лечение основного заболевания, которое должно быть диагностировано.

Б) Принципы лечения в токсической стадии перитонита:

—               нельзя терять времени на выполнение большого комплекса диагностических процедур;

—               достаточно выполнить минимум лабораторных исследований и обзорную рентгенограмму брюшной полости;

—               в неясных ситуациях (особенно при закрытой травме живота или в послеоперационном периоде) необходимо применять лапароскопию.

а) Предоперационный этап:

—               интенсивная инфузионная терапия в течение 2-3 часов по согласованию и под наблюдением анестезиолога к параметрам: АО сист. 90-100 мм рт.ст., ЦВД 60 — 80 мм вод, количество мочи 30-40 мл / час (в отделении интенсивной терапии);

—               дренирование желудка назогастральных зондом;

—               назначение антибиотиков широкого спектра действия в лечебных дозах, начиная с предоперационного периода;

—               профилактическое назначение антикоагулянтов препаратов в соответствии с показателями коагулограммы и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (низькомо лекулярни гепарин — фраксипарин, пентасан, нефракционированного гепарина — гепарин).

б) Iнтраоперацийний этап:

—               общее обезболивание с ИВЛ;

—               при неясной причине перитонита — средне-срединная лапаротомия (дает возможность расширения доступа вверх и вниз);

—               удаление экссудата;

—               ревизия органов брюшной полости и диагностика причины перитонита (особая тщательность необходима при спаечной непроходимости, открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости);

—               ликвидация причины перитонита;

—               санация (промывание) брюшной полости (к «чистой воды»);

—               назоинтестинальна интубация и декомпрессия тонкой кишки;

—               дренирование брюшной полости с 4-6 контрапертуру для лаважа или перитонеального диализа.

в) Послеоперационный этап:

—               лечение в отделении интенсивной терапии для решения задач по контролю функ цио нального состояния органов и систем, проведение коррекции;

—               коррекция волемических и гомеостатических расстройств;

—               интенсивная противовоспалительная терапия;

—               проведение медикаментозных и хирургических методов детоксикации

—               парентеральное и зондовое энтеральное питание (после купирования перитонита);

—               посиндромную лечения полиорганной недостаточности;

—               программируемая релапаротомия или лапаростомия по показаниям.

В) Принципы лечения в терминальной стадии перитонита:

а) Предоперационный этап:

—               интенсивная инфузионная терапия в течение 2-3 часов по согласованию и под наблюдением анестезиолога к параметрам: АО сист. 90-100 мм рт.ст., ЦВД 60 — 80 мм вод, количество мочи 30-40 мл / час (в отделении интенсивной терапии);

—               дренирование желудка назогастральных зондом;

—               назначение антибиотиков широкого спектра действия в лечебных дозах, начиная с предоперационного периода;

— Профилактическое назначение антикоагулянтов препаратов в соответствии с показателями коагу Логр и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины — фраксипарин, пентасан, нефракционированного гепарина — гепарин).

б) Интраоперационный этап:

—               общее обезболивание с ИВЛ;

—               удаление экссудата;

—               ревизия органов брюшной полости и диагностика причины перитонита;

—               по возможности — ликвидация причины перитонита с формированием декомпрессионных стом;

—               санация (промывание) брюшной полости (к «чистой воды»);

—               дренирование брюшной полости с 4-6 контрапертуру для лаважа или перитонеального диализа.

в) Послеоперационный этап:

—               лечение в отделении интенсивной терапии для решения задач по контролю функционального состояния органов и систем, проведение коррекции;

—               посиндромную лечения полиорганной недостаточности;

—               коррекция волемических и гомеостатических расстройств;

—               интенсивная противовоспалительная терапия;

—               проведение медикаментозных и хирургических методов детоксикации

—               парентеральное питание;

—               программируемая релапаротомия или лапаростомия по показаниям.

Робот блога считает, что это может быть вам интересно

1. Неотложного хирургического заболевания органов брюшной полости
2. Острый аппендицит
3. Острый холецистит
4. Острый панкреатит
5. Перитонеальный синдром
6. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лечение, причины, симптомы
7. Перфорация тонкой и толстой кишок