Сестринский процесс при геморрагических синдромах

В практической деятельности медицинская сестра нередко встречается с геморрагическими проявлениями (повышенной кровоточивостью) и анемией у онкологических больных, расшифровка природы которых представляет определенные трудности. Геморрагические заболевания и анемия неблагоприятно влияют на психологическое и физическое состояние пациента, ухудшают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем, снижают качество жизни, способствуют развитию осложнений, иногда смертельных. Тяжелые осложнения обусловлены преимущественно геморрагическим синдромом.

Геморрагический синдром проявляется локальными — на месте распадающейся опухоли и ее некроза — и диффузными кровотечениями. Причинами последних являются нарушения тромбоцитарного (тромбо- цитопения и тромбоцитопатия) и коагуляционного (дефицит плазменных факторов) механизмов свертывания крови (гемостаза), обусловленные лейкозами, метастазами рака в костный мозг, поражениями печени, последствиями химио- и лучевой терапии. Возможны поражения стенки преимущественно мелких сосудов (геморрагический васкулит) паранео- пластического и парагемобластозного происхождения.

Повышенная кровоточивость у онкологических больных чаще всего связана с уменьшением количества тромбоцитов в крови — тром- боцитопенией (норма: 150х109/л-320хЮ9/л) или снижением их функциональной активности — тромбоцитопатией. Этим видам геморрагического синдрома свойственен капиллярный тип кровоточивости. У больного появляются безболезненные петехии, синяки и кровоподтеки в коже и слизистых оболочках, возникающие после незначительных ушибов, инъекций лекарств, иногда спонтанно. Наиболее типичная локализация петехий — нижние конечности, ягодицы, локти, слизистая оболочка полости рта (десны). Клиническая картина дополняется носовыми, десневыми, желудочно-кишечными, маточными кровотечениями, возможны кровоизлияния в сетчатку глаза, альвеолы легких и оболочки мозга. Церебральные геморрагии представляют значительную опасность для больного, возможны смертельные исходы. Выраженные кровотечения отмечаются после экстракции зубов, менее существенные — на фоне полостных операций (гастрэктомия и др.).

Выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 50х 109/л), как правило, сопровождается геморрагическим синдромом после минимальных травм. Спонтанно появляющиеся геморрагии (петехии) отмечаются при тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 20×109/л).

Сестринская помощь. При обнаружении признаков повышенной кровоточивости и кровотечений различной локализации и степени выраженности медицинская сестра срочно информирует об этом врача, если необходимо — оказывает неотложную доврачебную помощь, назначает лабораторные исследования по согласованию с врачом.

Следует помнить о том, что состояние тромбоцитарного гемостаза характеризуют результаты манжеточной пробы (резистентность/лом- кость капилляров), длительность кровотечения и количество тромбоцитов в крови, а основными методами оценки коагуляционного (плазменного) гемостаза являются определение времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластического времени, протром- бинового индекса.

Роль медицинской сестры в проведении лечебно-диагностических мероприятий невелика, но на ее плечи ложится не менее ответственный груз — квалифицированный уход за больным.

Компоненты ухода за больным:

• • создание спокойной доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении больного (палате);
• • ограничение физической активности;
• • ежедневный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
• • профилактика раздражений и повреждений кожи и слизистых оболочек, донесение до пациента следующих рекомендаций:
  • — чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или холодной водой;
  • — тщательно пережевывать пищу, которая должна быть не слишком горячей или холодной, употреблять ее часто и небольшими порциями;
  • — использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани;
  • — ограничить или исключить внутримышечные инъекции, ректальные измерения температуры, применение клизм и свечей;
  • — выработать привычку не натуживаться в туалете, осторожно сморкаться и кашлять;
• • исключение применения некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин, индо- метацин, диклофенак и др., антиагреганты — трентал, курантил, тиклид и др.).

Принципы лечения. В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту доврачебную медицинскую помощь, причем больной должен знать о возможности возникновения кровотечений и владеть общедоступными приемами их остановки. Для остановки небольших наружных кровотечений из опухолевых язв различной локализации, слизистой оболочки полости рта и носа местно используют гемостатическую губку, растворы тромбина, тромбопластина, аминокапроновой кислоты. Последнюю рекомендуют для внутреннего и внутривенного применения с целью остановки умеренных наружных кровотечений. Определенный положительный эффект в этом плане дают инъекции аскорбиновой кислоты, дицинона, викасола.

При выраженных, опасных для жизни пациента кровотечениях строго по назначению врача (онколога, гематолога и др.) прибегают к инфузии свежезамороженной плазмы, крови, иногда концентрата тромбоцитов (при тромбоцитопении), криопреципитата (при коагулопатии).

Анемический синдром. Анемия (малокровие) — заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и содержания эритроцитов в единице объема крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в различные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятельности. При малокровии нарушается «кислородное питание» различных структур организма, что сопровождается возникновением ряда неблагоприятных клинических проявлений (симптомов).

Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является: в возрасте до 5 лет — 110 г/л, 5-9 лет — 115 г/л, 10- 18 лет и более — у женщин: 120 г/л, у мужчин: 130 г/л, старше 60 лет — 120 г/л, 75 лет и более — 110 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы.

У онкологических больных чаще всего диагностируют анемию при хронических заболеваниях, основные причины возникновения которой следующие:

• • задержка железа в макрофагальной системе внутренних органов (печени, селезенке) с нарушением (снижением) его поступления в плазму крови и костный мозг для нужд эритропоэза;
• • уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
• • недостаточная (неадекватная) реакция костного мозга на эритро- поэтическую стимуляцию при нормальной или сниженной активности гормона эритропоэтина.

Несколько реже диагностируют железодефицитную анемию, развивающуюся на фоне хронических кровопотерь различного происхождения, недостаточного поступления железа с пищей (при снижении или отсутствии аппетита, неправильном питании и др.), снижения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте после резекций желудка и тонкой кишки.

Быстрая и выраженная потеря крови, превышающая 500-1000 мл, особенно у пожилых и старых онкологических больных, способствует развитию острой постгеморрагической анемии. Таким образом, геморрагический синдром нередко является причиной анемического синдрома.

Значительно реже выявляют мегалобластные анемии (В,2-дефицитную, реже — фолиеводефицитную). У больных, перенесших субтотальную и тотальную резекцию желудка, резекцию подвздошной кишки по поводу рака, через 4-5 лет после операции часто развивается В ^-дефицитная анемия. Причиной ее возникновения может быть длительное применение цитостатических препаратов (циклофосфан, азатиоприн, 6-меркаптопурин и др.) при лечении злокачественных новообразований. Дефицит фолиевой кислоты возникает у неполноценно питающихся, часто одиноких пожилых онкологических больных, хронических алкоголиков и токсикоманов.

Гемолитические анемии, характеризующиеся повышенным разрушением эритроцитов, являются наиболее редко встречающимся у онкологических больных видом малокровия.

Медицинская сестра нередко наблюдает больных, которых беспокоят общие симптомы малокровия. К ним относятся общая слабость, повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредотачивать внимание, сонливость днем, головокружения, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, а иногда и в покое, ноющие боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела (субфебрилитет). Отмечается наклонность к обморокам и снижению артериального давления. Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может быть обусловлен как онкологическим, так и другим заболеванием, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности данные симптомы представляют анемический синдром, позволяющий заподозрить малокровие.

Последующий осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при выслушивании сердца, свойственные большинству видов анемии. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В12-де- фицитной анемии.

Сестринская помощь. Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее неустановленном диагнозе, наметить план ухода.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и рстикулоци- тов (молодых эритроцитов) позволяет выявить свойственные анемии снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, изменение размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, повышение СОЭ. Однако «разгадка» различных комбинаций показателей периферической крови, их клиническая интерпретация входят в сферу обязанностей врача (онколога, гематолога).

Сестринские мероприятия по уходу за онкологическим больным с анемией:

• • оценка уровня знаний пациента и его родственников о малокровии;
• • сообщение о целесообразности и диагностических возможностях лабораторных и инструментальных исследований;
• • оказание физической и психологической помощи пациенту;
• • разумное ограничение физической активности, обеспечение достаточного отдыха и сна с целью уменьшения выраженности повышенной утомляемости, сердцебиений и одышки;
• • исключение пребывания больных в жарких и душных палатах, регулярное проветривание палат;
• • обучение, особенно пожилых людей, навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря (профилактика ортостатических и ночных обмороков);
• • организация правильного питания;
• • динамическое наблюдение за состоянием больного, его кожи и слизистых оболочек;
• • контроль применения пациентом назначенных врачом лекарственных средств, выявление их возможных отрицательных эффектов.

Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в решении различных проблем пациента. Главная роль в этом отношении принадлежит специфичной для каждого вида малокровия лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием.

Принципы лечения. Суть терапии анемии при хронических заболеваниях: лечение основного — онкологического — заболевания, использование рекомбинантного эритропоэтина и фолиевой кислоты при их дефиците, препаратов железа при сочетании этого вида малокровия с дефицитом железа. При лечении железодефицитной анемии назначают препараты железа внутрь (сульфат, фумарат, глюконат, карбонат, лактат железа) или парентерально; при лечении В,2-дефицитной анемии — препараты витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин); при лечении фолиеводефицитной анемии — препараты фолиевой кислоты.

Гарантией успешного лечения острой постгеморрагической анемии являются остановка кровотечения, в том числе с помощью хирургических методов, восстановление объема крови (инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов), использование препаратов железа при тяжелой форме анемии.

Переливания эритроцитарной массы используют по жизненным показаниям — при анемии тяжелой степени (уровень гемоглобина в крови ниже 70 г/л) в сочетании с нарушениями гемодинамики, продолжающимися кровопотерями — при острой постгеморрагической, железодефицитной и, реже, В12-дефицитной анемии.

Лечение различных видов гемолитической анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции врача-гематолога.