Секреция кортизола при синдроме кушинга

Кортизол — гормон, который повышает распад белка, способствует накоплению жира, помогает организму реагировать на физический и эмоциональный стресс. Избыток его в организме приводит к появлению так называемого синдрома Кушинга (СК). Какие анализы при синдроме Кушинга может назначить врач? Как патология лечиться в зависимости от причины возникновения гиперкортицизма?

Что такое синдром Кушинга?

Концентрация кортизола в крови регулируется по принципу обратной связи

СК представляет собой совокупность симптомов, вызванных хроническим гиперкортицизмом — избытком кортизола в организме. Кортизол в основном продуцируют надпочечники, представляет собой стероидный гормон, который стимулирует расщепление жиров и протеинов, контролирует процесс освобождения глюкозы из печени. Он помогает организму реагировать на физический и эмоциональный стресс, участвует в регуляции кровяного давления, контролирует процесс воспаления и влияет на сердечно-сосудистую систему.

Надпочечники расположены в непосредственной близости к верхнему полюсу каждой почки и являются частью эндокринной системы. Они синтезируют стероидные гормоны: кортизол, альдостерон и андрогены (прежде всего дегидроэпиандростерон, ДГЭА).

Синтез кортизола контролируется через систему обратной связи гипоталамус-гипофиз-периферические железы. Когда содержание кортизола в крови низкое, гипоталамус вырабатывает кортиколиберин, который стимулирует гипофиз, заставляя его выбрасывать в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ, кортикотропин). АКТГ действует на надпочечники, заставляет их в свою очередь выбрасывать в кровь кортизол. Когда кортизола много, продукция кортиколиберина и, следовательно, АКТГ снижается.

Причины возникновения СК:

• Длительная терапия глюкокортикоидами (ятрогенный синдром Кушинга) — использование стероидных гормонов, которые химически похожи на природный кортизол. Длительное применение преднизолона и его аналогов, без которых не обойтись при лечении астмы, ревматоидного артрита, красной волчанки и других многих заболеваний, приводит к появлению симптомов СК. Преднизолон длительно применяется после трансплантации органов с целью подавления иммунной системы.
• Болезнь Кушинга — патологическое состояние, обусловленное чрезмерной выработкой гормона АКТГ доброкачественной опухолью гипофиза (аденомой). Болезнь Кушинга — гипофизарная форма СК, на которую приходится примерно 40%.
• Гиперплазия надпочечников или опухоль могут привести к перепроизводству кортизола.
• Эктопическая опухоль, которая вырабатывает АКТГ. Под термином «эктопическая» подразумевается — расположение где угодно, кроме гипофиза. Опухоль чаще всего локализуется в легких, щитовидной железе или поджелудочной железе.  

СК чаще встречается в возрастной группе от 20 до 50 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем у мужчин. Каждый год регистрируется два новых случая на миллион населения. Присутствие мутации гена, которая ассоциируется с синдромом множественной эндокринной неоплазии тип 1 (MEN-1), увеличивает риск возникновения аденом гипофиза и надпочечников. Люди, страдающие ожирением и диабетом типа 2, также подвержены повышенному риску развития СК.

Признаки и симптомы

Симптоматика СК специфична, патологию можно заподозрить в следующих ситуациях:

• Ожирение по центральному типу (жир откладывается, в основном, на туловище, руки и ноги остаются тонкими.
• Большое закругленное лицо (лунообразное лицо).
• Горб буйвола — скопление жировой ткани в конце шеи между плечами.
• Жажда и частое мочеиспускание.
• Проблемы со зрением, вызванные глаукомой или катарактой.
• Повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
• Кожа становится тонкой (через нее отчетливо проглядываются вены), подверженной царапинам и синякам, которые долго не заживают.
• Появление стрий, атрофий (дефектов) кожи в виде узких волнистых полос разной ширины на животе, бедрах и ягодицах багрово-синюшные цвета.
• Миастения.
• Остеопороз.
• Постоянная гипертензия (высокое кровяное давление).
• Повышенный сахар в крови.
• Головные, поясничные боли.
• Психические расстройства (от неврозоподобных состояний до психозов).
• Дети с СК, как правило, страдают ожирением, развиваются медленно.
• У женщин аменорея, гирсутизм.
• Снижение сексуального желания у мужчины или импотенции.

Лабораторные анализы

Ночной кортизол в слюне (два измерения 23.00-24.00 в разные дни)

Не существует специфического лабораторного теста для СК. Для подтверждения диагноза используется несколько анализов, которые дополняют друг друга. Содержание кортизола зависит от циркадного ритма, его уровни в крови сильно колеблются в течение суток. Поэтому выполнение забора в крови только в светлый период суток не имеют большого диагностического значения. Диагностика СК проходит в два этапа. На первом этапе подтверждают наличие повышенной продукции кортизола, после чего проводят поиск причины избыточной секреции данного гормона — или гипоталамус, или гипофиз, или надпочечниковая железа, или другие.

Анализы первого этапа диагностики

Существует три анализа, позволяющие выявить избыток кортизола: кортизол в крови или в слюне ночью, 24-часовой тест на содержание его в моче и проба на подавление с дексаметазоном.

• Определение кортизола в плазме или слюне в ночное время: в норме производство кортизола снижается к ночи, но при синдроме Кушинга это не происходит. Кровь — предпочтительный материал для определения избытка гормона, но тест имеет существенный недостаток — необходимость забора крови в больнице. Альтернатива данному анализу — самостоятельный сбор слюны в ночное время суток дома. Рекомендуется собирать слюну три ночи подряд.
• 24-часовой кортизол мочи: определение суточной экскреции гормона почками часто используется для оценки его общего производства.
• Проба на подавление дексаметазоном: дексаметазон является синтетическим стероидом, который имитируя кортизол подавляет его выработку по обратной связи через цепочку кортикотропин-рилизинг-гормон и адренокортикотропин. Нормальный ответ организма на дексаметазон — это подавление секреции кортизола, что отсутствует при синдроме Кушинга.

Дексаметазон в качестве диагностического теста используют в разных дозировках для различных целей. Один из вариантов предполагает прием низкой дозы (1 мг) перед сном, чтобы предотвратить подъем АКТГ и кортизола перед сном. На следующий день между 8 и 9 часами утра производят забор крови и определяют содержание кортизола. У здоровых людей уровень гормона низкий (подавляется); у пациентов с синдромом Кушинга его уровень высокий (не реагирует на дексаметазон).

Реже используется другой вариант пробы подавления дексаметазоном, который предусматривает назначение препарата по 0,5 мг каждые 6 часов в течение двух дней и 24-часовой сбор мочи на второй день для определения кортизола. Как и в случае с предыдущим вариантом, у здоровых людей кортизол мочи должен быть подавлен до очень низких уровней, в то время как у пациентов с синдромом Кушинга они остаются высокими.

Если один из этих анализов показывает повышенный уровень кортизола, то вполне вероятно, что произошел какой-то “сбой” в продукции этого гормона, после чего приступают к поиску причины этого патологического состояния.

Анализы второго этапа диагностического поиска

• Стимуляционная проба с кортиколиберином (CRH): Тест на стимуляцию CRH используется после того, как был диагностирован СК. Он помогает выявить аденому гипофиза, различить пациента с данные опухолью от пациентов с кортизол-секретирующей опухолью надпочечников и синдромом эктопической продукции АКТГ. Вначале определяется исходный уровень АКТГ, затем вводится CRH, после чего каждые 30 минут измеряются уровни кортизола и АКТГ. Нормальный ответ на стимуляцию — это пик АКТГ с последующим пиком кортизола. Большинство людей с СК, у которых имеются опухоли надпочечников или эктопические опухоли, не реагируют на CRH.
• Проба на подавление высокой дозой дексаметазоном: тест похож на версию с низкой дозой. Проба с высокой дозой дексаметазона позволяет отличить АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза от других причин синдрома Кушинга. Высокие дозы дексаметазона обычно подавляют выработку кортизола у людей с опухолями гипофиза, но не у тех, у кого имеются эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли.
• Проба на подавление низкой дозой дексаметазоном в сочетании со стимуляцией кортиколиберином (CRH): при тяжёлом ожирении,  хроническом алкоголизме, беременности, некоторых психических расстройствах может встречаться так называемый псевдо-синдром Кушинга.  Псевдо-Кушинг не требует гормональной терапии. Люди с псевдо-синдромом Кушинга могут иметь высокие уровни кортизола, тем не менее у них не встречается мышечная слабость, переломы костей или истончение кожи. Данный тест позволяет отличить псевдо-синдром Кушинга от «мягких случаев истинного синдрома». Тест объединяет пробу на подавление дексаметазоном и стимулирующую пробу с кортикотропин-рилизинг-гормоном. Повышение кортизола во время теста предполагает СК, а если он не поднимается, то это указывает на псевдо-синдром Кушинга.
• Селективный забор крови из нижних каменистых синусов: анализ обычно сочетается с стимуляцией кортиколиберином. Забор крови для определения АКТГ производится из пещеристых и нижних каменистых синусов, в которые поступает кровь из гипофиза. Для этого выполняют их катетеризацию через шейную вену. Одновременно выполняют забор крови из вены предплечья. Более высокий уровень АКТГ в синусах указывает на опухоль гипофиза. Если уровни в синусах и предплечье примерно одинаков, это указывает на то, что имеются АКТГ-продуцирующая опухоль вне гипофиза.

Неспецифические лабораторные анализы

Врач пациентам с СК часто назначает анализы, которые не связаны непосредственно с заболеваниям:

• Развернутый клинический анализ крови — у пациентов с синдромом Кушинга наблюдается высокое содержание лейкоцитов и нейтрофилов.
• Глюкозотолерантный тест (ГТТ) — нарушен.
• Анализ на содержание калия в крови — гипокалиемия.

Инструментальные методы исследования

• 

  КТ и Octreotide scan незаменимы при локализации эктопический источников кортизола

  Компьютерная томография (КТ) — помогает выявить надпочечниковые, гипофизарные и эктопические опухоли.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — иногда рекомендуется, чтобы оценить уже выявленную опухоль гипофиза и надпочечников.
• Ультразвуковое сканирование.
• Сканирование с октреотидом ( англ. Octreotide scan) — препарат под названием октреотид, меченный изотопом индия-111, вводится пациенту; радиоактивный препарат прикрепляется к рецепторам клеткам опухоли, что позволяет ее обнаруживать с помощью радиологического сканирования.

Лечение

Лечение СК требует идентификации причины гиперкортизолизма. После чего возможно удаление гормон-синтезирующей опухоли, блокирование или сведение к минимуму воздействия на организм избытка кортизола.

• Если источником гиперкортизолизма является доброкачественная опухоль в одном из надпочечников, то пораженная железа удаляется хирургическим путем. В большинстве случаях такой подход приводит к снижению уровня кортизола до нормального или почти нормального уровня.
• Если у пациента АКТГ-продуцирующая опухоль гипофиза (болезнь Кушинга), то резекция опухоли часто устраняет избыток кортизола. Данную операцию выполняет нейрохирург. Аналогично, опухоль, которая продуцирующая АКТГ и  расположенная вне эндокринной системы (эктопическая), также может быть удалена с помощью операции. Если хирургия невозможна, то прибегают к лучевой терапии или химиотерапии.
• Синдром Кушинга — побочный эффект терапии определенных состояний, при которых применяются высокие дозы кортикостероидов. Как правило, практикующие врачи стараются избегать назначения высоких доз и длительного  применения этих препаратов. Если состояние пациента позволяет, то доктора обычно стараются снизить дозу или прекратить использование лекарства, что позволяет минимизировать проявления СК.

Читайте:  В крови много эозинофилов: причины, диагностика и лечение эозинофилии

29-01-2019 — Medist