Сахарный диабет с синдромом диабетической стопы критическая ишемия
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия) согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
7 марта 2013 года,
регистрационный N 27560
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 декабря 2012 года N 1620н
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно; дневной стационар
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 55
Код по МКБ X*
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы | Е11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения |
Е10.5 Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения | |
Е13.5 Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения | |
Е14.5 Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
_______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | |||
В01.004.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный | 1 | 1 |
B01.008.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный | 0,3 | 1 |
В01.015.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный | 1 | 1 |
В01.029.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный | 1 | 1 |
В01.043.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный | 1 | 1 |
В01.057.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный | 0,7 | 1 |
B01.058.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | 1 | 1 |
В02.069.001 | Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный | 0,3 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.007 | Исследование уровня железа сыворотки крови | 0,4 | 1 |
А09.05.008 | Исследование уровня трансферрина сыворотки крови | 0,4 | 1 |
А09.05.032 | Исследование уровня общего кальция в крови | 1 | 1 |
А09.05.033 | Исследование уровня неорганического фосфора в крови | 1 | 1 |
А09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 1 | 1 |
А09.05.065 | Исследование тиреотропина сыворотки крови | 0,7 | 1 |
А09.05.076 | Исследование уровня ферритина в крови | 0,4 | 1 |
А09.05.083 | Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови | 1 | 1 |
A09.28.003.001 | Исследование на микроальбуминурию | 0,6 | 1 |
А12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 1 | 1 |
А12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 1 | 1 |
A12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,9 | 1 |
А12.28.002 | Исследование функции нефронов (клиренс) | 1 | 1 |
А26.01.004 | Бактериологическое исследование гнойного отделяемого диабетических язв на анаэробные микроорганизмы | 0,7 | 1 |
А26.01.005 | Бактериологическое исследование гнойного отделяемого | 1 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 0,9 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,9 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,1 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 1 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
В03.016.005 | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический | 1 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
А04.10.002 | Эхокардиография | 1 | 1 |
А04.12.005.001 | Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей | 1 | 1 |
А05.03.001 | Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) | 0,01 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
А05.24.001 | Измерение скорости проведения электрического импульса по нерву | 1 | 1 |
А06.03.036.001 | Компьютерная томография нижней конечности | 0,4 | 1 |
А06.03.053 | Рентгенография стопы в двух проекциях | 1 | 1 |
А06.03.061 | Рентгеноденситометрия | 1 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
А12.01.008 | Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) | 1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 0,5 | 1 |
В01.004.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный | 1 | 1 |
В01.015.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный | 0,5 | 1 |
В01.029.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный | 0,5 | 1 |
В01.043.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный | 1 | 1 |
В01.057.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный | 0,7 | 54 |
B01.058.006 | Ежедневный осмотр врачом-эндокринологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 54 |
B02.069.002 | Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный | 0,3 | 1 |
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А15.01.001 | Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов | 0,8 | 54 |
А15.01.002 | Наложение повязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки | 0,8 | 54 |
В02.003.001 | Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации | 0,5 | 3 |
В02.012.001 | Процедуры сестринского ухода за пациентом с синдромом диабетической стопы | 1 | 54 |
В02.057.001 | Процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции | 0,5 | 2 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.007 | Исследование уровня железа сыворотки крови | 0,4 | 1 |
А09.05.008 | Исследование уровня трансферрина сыворотки крови | 0,4 | 1 |
А09.05.017 | Исследование уровня мочевины в крови | 0,5 | 2 |
А09.05.020 | Исследование уровня креатинина в крови | 0,5 | 2 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 22 |
А09.05.028 | Исследование уровня липопротеинов низкой плотности | 1 | 2 |
А09.05.032 | Исследование уровня общего кальция в крови | 1 | 2 |
А09.05.033 | Исследование уровня неорганического фосфора в крови | 1 | 2 |
А09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 1 | 2 |
А09.05.076 | Исследование уровня ферритина в крови | 0,4 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 1 | 3 |
B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 3 |
B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 2 |
В03.016.005 | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический | 1 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А04.12.005.001 | Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей | 1 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
А06.03.036.001 | Компьютерная томография нижней конечности | 0,4 | 2 |
А12.01.008 | Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) | 1 | 4 |
А26.01.005 | Бактериологическое исследование гнойного отделяемого | 0,5 | 1 |
А26.05.001 | Бактериологическое исследование крови на стерильность | 0,07 | 1 |
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А06.12.014 | Ангиография бедренной артерии прямая, одной стороны | 1 | 2 |
А06.12.015 | Ангиография бедренной артерии прямая, обеих сторон | 1 | 1 |
А16.01.004 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | 0,8 | 3 |
А16.01.004.001 | Хирургическая обработка раны гидрохирургическим скальпелем | 0,8 | 3 |
A16.01.009 | Ушивание открытой раны (без кожной пересадки) | 0,3 | 1 |
А16.01.010 | Кожная пластика для закрытия раны | 0,7 | 1 |
А16.01.010.001 | Кожная пластика для закрытия раны с использованием метода дерматензии | 0,3 | 1 |
А16.01.010.003 | Аутодермопластика раны | 0,03 | 1 |
A16.03.015 | Удаление секвестра | 0,3 | 1 |
А16.03.016 | Иссечение пораженной кости | 0,3 | 1 |
А16.03.058 | Остеонекрэктомия | 0,3 | 1 |
А16.03.082 | Ампутация одного или нескольких пальцев | 0,7 | 2 |
А16.12.009 | Тромбэндартерэктомия | 0,05 | 1 |
А16.12.010 | Резекция сосуда с реанастомозом | 0,1 | 1 |
А16.12.011 | Резекция сосуда с замещением | 0,05 | 1 |
А16.12.016 | Артериальная обходная пересадка (венозная) (скрытая) | 0,95 | 1 |
А16.12.017 | Протезная обходная пересадка | 0,05 | 1 |
А16.12.026.001 | Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии | 0,3 | 1 |
А16.12.026.002 | Баллонная ангиопластика подколенной артерии и магистральных артерий голени | 0,6 | 2 |
А16.12.026.003 | Баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии | 0,3 | 1 |
А16.12.028.001 | Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии | 0,3 | 1 |
А16.12.028.002 | Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени | 0,3 | 1 |
А16.30.017 | Ампутация нижней конечности | 0,01 | 1 |
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А15.03.003 | Наложение гипсовой повязки при переломах костей | 0,01 | 1 |
А23.30.001 | Пособие по подбору ортопедических стелек | 1 | 1 |
А23.30.002 | Пособие по подбору ортопедической обуви | 1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усред- | Единицы изме- | ССД*** | СКД**** |
_______________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
А10АВ | Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения | 0,7 | ||||
Инсулин аспарт | ЕД | 50 | 2750 | |||
Инсулин глулизин | ЕД | 50 | 2750 | |||
Инсулин лизпро | ME | 50 | 2750 | |||
Инсулин растворимый [человеческий генно- | ME | 50 | 2750 | |||
А10АС | Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения | 0,5 | ||||
Инсулин-изофан [человеческий генно- | ME | 40 | 2200 | |||
A10AD | Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения | 0,5 | ||||
Инсулин аспарт двухфазный | ЕД | 60 | 3300 | |||
Инсулин двухфазный [человеческий генно- | ME | 50 | 2750 | |||
Инсулин лизпро двухфазный | ME | 60 | 3300 | |||
А10АЕ | Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения | 0,2 | ||||
Инсулин гларгин | ЕД | 30 | 1650 | |||
Инсулин детемир | ЕД | 30 | 1650 | |||
A10BB | Производные сульфонилмо- | 1 | ||||
Глибенкламид | мг | 20 | 1100 | |||
Гликвидон | мг | 45 | 2475 | |||
Гликлазид | мг | 120 | 6600 | |||
Глимепирид | мг | 4 | 220 | |||
Глипизид | мг | 5 | 275 | |||
A10BF | Ингибиторы альфа-глюкозидазы | 0,1 | ||||
Акарбоза | МГ | 200 | 11000 | |||
A10BG | Тиазолидиндионы | 1 | ||||
Пиоглитазон | мг | 30 | 1650 | |||
Росиглитазон | мг | 8 | 440 | |||
A10BH | Ингибиторы дипептидилпеп- | 0,4 | ||||
Вилдаглиптин | мг | 100 | 5500 | |||
Ситаглиптин | мг | 100 | 5500 | |||
А10ВХ | Другие | 0,4 | ||||
Лираглутид | мг | 1,8 | 99 | |||
Натеглинид | мг | 360 | 19800 | |||
Репаглинид | мг | 16 | 880 | |||
Эксенатид | мкг | 20 | 1100 | |||
В01АВ | Группа гепарина | 0,3 | ||||
Эноксапарин натрия | ME | 4000 | 40000 | |||
B01AC | Антиагреганты | 0,5 | ||||
Клопидогрел | мг | 75 | 525 | |||
B05CX | Другие | 0,1 | ||||
Декстроза | мл | 250 | 500 | |||
C01AA | Гликозиды наперстянки | 0,1 | ||||
Дигоксин | мг | 0,25 | 11,75 | |||
C01EA | Простагландины | 0,5 | ||||
Алпростадил | мкг | 60 | 1680 | |||
С03ВА | Сульфонамиды | 6,5 | ||||
Индапамид | мг | 2,5 | 137,5 | |||
С03СА | Сульфонамиды | 0,4 | ||||
Фуросемид | мг | 80 | 4400 | |||
С07АВ | Селективные бета-адреноблокаторы | 0,8 | ||||
Атенолол | мг | 50 | 2750 | |||
Бисопролол | мг | 50 | ||||
C07AG | Альфа- и бета-адреноблокаторы | 0,2 | ||||
Карведилол | мг | 50 | 2750 | |||
С08СА | Производные дигидропиридина | 1 | ||||
Амлодипин | мг | 5 | 140 | |||
Нифедипин | мг | 40 | 560 | |||
С09АА | Ингибиторы АПФ | 0,9 | ||||
Каптоприл | мг | 25 | 4125 | |||
Лизиноприл | мг | 20 | 1100 | |||
Периндоприл | мг | 4 | 220 | |||
Эналаприл | мг | 20 | 1100 | |||
С09СА | Антагонисты ангиотензина II | 0,5 | ||||
Лозартан | мг | 50 | 1000 | |||
С10АА | Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы | 0,9 | ||||
Аторвастатин | мг | 20 | 1100 | |||
Ловастатин | мг | 40 | 2200 | |||
Симвастатин | мг | 10 | 550 | |||
Флувастатин | мг | 40 | 2200 | |||
С10АВ | Фибраты | 0,7 | ||||
Фенофибрат | мг | 200 | 11000 | |||
H04AA | Гормоны, | 0,02 | ||||
Глюкагон | мг | 1 | 1 | |||
J01CR | Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,5 | ||||
Амоксициллин + [Клавулановая кислота] | мг | 3600 | 50400 | |||
J01DD | Цефалоспорины 3-го поколения | 0,75 | ||||
Цефоперазон + [Сульбактам] | мг | 4000 | 56000 | |||
Цефотаксим | мг | 4000 | 56000 | |||
Цефтазидим | мг | 4000 | 56000 | |||
J01DH | Карбапенемы | 0,2 | ||||
Имипенем + [Циластатин] | мг | 3000 | 42000 | |||
Меропенем | мг | 3000 | 42000 | |||
J01FA | Макролиды | 0,01 | ||||
Азитромицин | мг | 500 | 6000 | |||
J01FF | Линкозамиды | 0,5 | ||||
Клиндамицин | мг | 1200 | 16800 | |||
J01MA | Фторхинолоны | 0,5 | ||||
Левофлоксацин | мг | 500 | 7000 | |||
Офлоксацин | мг | 800 | 11200 | |||
Ципрофлоксацин | мг | 1000 | 14000 | |||
J01XA | Антибиотики гликопептидной структуры | 0,05 | ||||
Ванкомицин | мг | 2000 | 28000 | |||
J01XD | Производные имидазола | 0,5 | ||||
Метронидазол | мг | 1500 | 10500 | |||
J01XX | Прочие | 0,05 | ||||
Линезолид | мг | 600 | 12000 | |||
J02AC | Производные триазола | 0,4 | ||||
Флуконазол | мг | 100 | 2000 | |||
M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,6 | ||||
Диклофенак | мг | 25 | 75 | |||
Диклофенак | мг | 50 | 200 | |||
N01BB | Амиды | 0,5 | ||||
Лидокаин | мг | 800 | 800 | |||
N02BA | Салициловая кислота и ее производные | 1 | ||||
Ацетилсалициловая кислота | мг | 100 | 5500 | |||
N03AF | Производные карбоксамида | 0,8 | ||||
Карбамазепин | мг | 400 | 22000 | |||
N03AX | Другие | 0,4 | ||||
Габапентин | мг | 900 | 49500 | |||
Прегабалин | мг | 600 | 33000 |
4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
Код | Наименование вида медицинского изделия | Усредненный показатель частоты предоставления | Среднее количество |
4286 | Протез кровеносных сосудов синтетический | 0,2 | 1 |
6832 | Стент для периферических сосудов | 0,2 | 3 |
5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты | 1 | 54 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 25.03.2013
Источник
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или Фонтейна*. Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких,
а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь
усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков. Болевой синдром потенцируется возникающей ишемической нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают стреляющие острые боли,
чаще всего ночью. При сопутствующей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром может быть незначительным. Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки «целующиеся» язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы,
при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко к самопр?