Сахарный диабет 2 типа истории болезни синдромы
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания грудной. — Число дыхательных движений в минуту: 18 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии — Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 — 6,0 ммольл 12 — 7,0 ммольл 17 — 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес — 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Паспортная часть:
Фамилия, Имя, Отчество больной:
Возраст: 53 года
Пол: женский
Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
Адрес:
Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра
Жалобы больной:
Основные:на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
Второстепенные:на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.
Anamnesis morbi:
В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
Перенесенные заболевания:
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
Наследственные заболевания:
Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.
Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:
Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.
Вредные привычки:отсутствуют.
Гинекологический анамнез:
Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.
Status praesens:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание:ясное
Положение: активное.
Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.
Органы кровообращения:Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
правая: у края грудины
левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)
верхняя: II ребро
При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.
Органы брюшной полости:аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа:степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.
Молочные железы:при пальпации узлов нет.
Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.
При проведении обследований получены следующие результаты:
Общий анализ крови:
Эритроциты 4,68 х 1012/л
Гемоглобин 138,8 г/л
Гематокрит 40%
Лейкоциты 7,53 х 109/л
ЦВП 0,89
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 224,5 х 109/л
Общий анализ крови в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
Показатель | Результат | Норма |
АСАТ | 82 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
АЛАТ | 41 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
Глюкоза | 84 мг/дл | 70 – 110 мг/дл |
Общ. холестерин | 241 мг/дл | 150 – 250 мг/дл |
триглицериды | 155 мг/дл | 50 – 150 мг/дл |
ЛПОНП | 31,1 мг/дл | 10 – 30 мг/дл |
Na+ | 147 ммоль/л | 135 – 145 ммоль/л |
K+ | 4,42 ммоль/л | 3,5 – 5,0 ммоль/л |
Cl+ | 112,7 ммоль/л | 98 – 110 ммоль/л |
Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+, Cl+, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Коагулограмма крови – без изменений.
Исследование на гормоны щитовидной железы:
Гормоны | Результат | Нормы | Единицы |
Т4 | 156,6 | 60 — 169 | Нмоль/л |
ТТГ | 0,12 | 0,25- 4,0 | МЕ/л |
Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.
Уровень гликированного гемоглобина НвАIс:6,7 % (при норме 3-6 %)
Общий анализ мочи:
Количество: 120
Цвет: соломенный
Реакция: рН 5
Уд. вес: 1013
Прозрачность: неполная
Белок: нет
Сахар: нет
Ацетон: нет
Желчные кислоты: нет
Уробилиноиды: нет
Полиморфные эпителиальные клетки: нет
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: ед. в поле зрения
Слизь: умеренное количество
Бактерии: немного
Проба Реберга:
Креатинин крови: 0,7 мг/дл
Креатинин мочи: 41,7 мг/дл
Конц. Индекс: 59,6 мг/дл
Суточный диурез: 3000 мл
Минутный диурез: 2,1 мл/мин
Фильтрация: 124,1 мл/мин
Реабсорбция: 98,3%
Исследование мочи по Нечипоренко:
Показатель | Результат | Норма |
Количество | 60 мл | |
Реакция | кислая | кислая |
Белок | нет | нет |
Количество в 1 мл мочи | ||
Лейкоциты | 1000 | до 4000 |
Эритроциты | 1000 | до 1000 |
Цилиндры | нет | до 250 |
Глюкозурический профиль:
Количество | Плотность | Глюкоза | Кетонов. тела | Белок |
3000 | 1008 | нет | нет | 0,030/00 |
Динамическая сцинтиграфия почек:почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.
Осмотр окулиста:очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
При посещении кабинета диабетической стопы:
Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.
Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.
Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:
Дата | Завтрак | Обед | Ужин | На ночь | 3 часа ночи |
29.08.01 | 3,7 | 3,6 | 10,7 | 5,2 | 2,9 |
10.09.01 | 8,4 | 9,9 | 8,4 | 5,5 | |
20.09.01 | 4.1 | 5.2 | 5.4 | 5.1 |
УЗИ органов брюшной полости:печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.
Данные эндоскопии:антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.
Консультация гастроэнтеролога:хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
УЗИ щитовидной железы:состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см3(в норме 9-18 см3); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости:диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.
Данные ЭКГ:ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.
Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника:в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.
Обоснование диагноза:По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.
Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.
При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.
При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na+видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.
Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.
Основной диагноз:Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.
Второстепенный диагноз:Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.
Лечение:
Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.
Дозированная физическая нагрузка.
Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.
Манинил по 3.5 мг 1-0-1
Л-Тироксин 50 мг утром.
Энап по 5 мг 2 раза в день.
Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.
Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.
Арифон 1 таблетка утром.
Омез по 1 т. 2 раза в день.
Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.
Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.
Де-нол по 2т. 2 раза в день.
Трамадол 2мл в/м на ночь.
Реланиум 2мл в/м на ночь.
Обучение в школе сахарного диабета.
После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.
Источник