Роттердамские критерии для диагностики синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — распространенный дисгормональный состояние, выявляется у 10-15% женщин детородного возраста, независимо от расы и национальности, во всех этнических группах, и является частой причиной бесплодия во всем мире. Однако с момента описания этого синдрома Штейном и Левенталем в 30-х годах прошлого века СПКЯ оставался непонятным, и только в 1990-х годах появились его четкие определения

В отличие от представлений о СПКЯ как чисто репродуктивный расстройство, в котором ведущую роль играет избыток андрогенов, теперь понятно, что он охватывает многочисленные гормональные и метаболические звенья в организме и длится всю жизнь.

Однако многочисленные моменты СПКЯ все еще остаются неизученными, что приводит постоянную потребность в совершенствовании диагностики и лечения этого заболевания.

3-5 декабря 2012 года в Бетесде Национальный институт здоровья США инициировал семинар экспертов, задачей которого были оценка преимуществ и недостатков нынешних диагностических критериев, определение причин, предикторов и отдаленных последствий СПКЯ, а также определение оптимальных терапевтических стратегий и направлений для будущих исследований.

Краткий обзор современных представлений о СПКЯ, а также выводов этого семинара приведены ниже.

Диагностические критерии СПКЯ

Проявления синдрома поликистозных яичников очень отличаются у разных женщин, что приводит существенные трудности в определении диагностических критериев этого состояния. Надо заметить, что первые, так называемые классические критерии СПКЯ, появились только в 1990 году. Они предложены Национальным институтом здоровья в США (National Institutes of Health — NIH) и заключаются в следующем.

Критерии National Institutes of Health (NIH), 1990:

1. Олигоовуляция.
2. Гиперандрогения / гиперандрогенемии.
3. Поликистозных яичников.

Позже, в 2003 году, в Роттердаме Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины были предложены несколько иные критерии СПКЯ.

Роттердамской критерии (ESHRE / ASRM, 2003)

1. Олигоовуляции и / или ановуляция.
2. Гиперандрогения / гиперандрогенемии.
3. Поликистозные яичники.
4. Исключение других причин, которые могут приводить к подобным состояниям.

Для установления диагноза СПКЯ согласно роттердамских критериев нужны по крайней мере два из названных критериев. Роттердамские критерии шире и надежно охватывают пациенток с гиперандрогенией, однако недостатком классификации было то, что в группу СПКЯ попадали также пациентки без гиперандрогении, которые существенно отличались от предыдущих. Поэтому в 2006 году Общество гиперандрогении и СПКЯ (the Androgen Excess PCOS Society) предложило несколько иные критерии этого синдрома.

Критерии The Androgen Excess and PCOS Society, 2006

1. Гиперандрогения / гиперандрогенемии.
2. Расстройства функции яичников: олигоановуляция и / или поликистозный вид яичников.
3. Исключение других причин гиперандрогении.

Состояния, которые надо исключить при диагностике СПКЯ

1. Гипотиреоз.
2. Гиперпролактинемия.
3. Неклассический адреногенитальный синдром (дефицит 21-гидроксилазы).
4. Синдром Кушинга.
5. Андрогенопродуцируючие опухоли.
6. HAIR-AN синдром (тяжелая инсулино-резистентность и гиперинсулинемия), который может быть вызван также другими состояниями, в частности, акромегалией.
7. Идиопатический гирсутизм (диагноз исключения, который заключается в подтверждении вполне нормальной функции яичников).

Однако и эти диагностические критерии не были исчерпывающими, что и побудило к дальнейшему их совершенствованию.

Клинические проявления СПКЯ в разных возрастных группах

Влияние СПКЯ на жизнь женщины может существенно колебаться в зависимости от тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний и жизненного этапа. Каждая женщина воспринимает это состояние в контексте репродуктивного здоровья, а также метаболических аспектов и качества жизни.

В отличие от предыдущих представлений о СПКЯ как о расстройстве чисто репродуктивного возраста, теперь это состояние рассматривается в контексте всей жизни женщины — от детства до менопаузы. Типичными проявлениями для любого возраста является гирсутизм, избыточный вес и метаболические расстройства. Известно о связи этого синдрома с апноэ во время сна, депрессией, тревожностью и пониженным качеством жизни.

Учитывая распространенность этого состояния, негативное влияние перечисленных проявлений на здоровье общества в целом трудно переоценить. Один из экспертов, д-р Роберт Риццо из клиники Мейо, назвал СПКЯ «одной из основных общественных проблем здоравоохранения женщин».

Подростковый возраст

Диагностика СПКЯ в этот возрастной период составляет существенные трудности, поскольку симптомы, характерные для СПКЯ, могут быть физиологическими проявлениями периода созревания. В частности, для девушек-подростков типичные нестабильные циклы (при этом около 50% циклов ановуляторные), высокие уровни ЛГ, высокие уровни инсулина и инсулинорезистентность, низкий уровень SHBG, высокий уровень инсулиноподобного фактора роста и гиперандрогенемия, а яичники имеют типичный поликистозный вид.

Поэтому диагностика СПКЯ у девушек-подростков требует наличия всех трех диагностических критериев: олигоменореи, гиперандрогенемии / гиперандрогениита поликистозных яичников.

Поскольку названные возрастные особенности могут маскировать СПКЯ, необходимо определение девочек группы риска, требуют усиленного внимания.

Весомым фактором здесь с семейный анамнез. Также типичным для пациенток с СПКЯ является преждевременное адренархе. Эксперты высказывают предположение, что лечение девочек с преждевременным адренархе с довольно раннего возраста может иметь существенные преимущества. В частности, согласно данным Ibanez (2011), применение метформина в девушек 8-12 лет с преждевременным адренархе снижало риск гирсутизма, олигоовуляции, гиперандрогенемиита СПКЯ в период созревания. Однако это лишь экспериментальное исследование и его данные пока нельзя применить на практике.

Репродуктивный возраст

В репродуктивном возрасте на первый план выдвигаются расстройства менструального цикла и репродуктивной функции.

Расстройства функции яичников могут проявляться олигоановуляцией и нерегулярными менструациями, но не ограничиваются ими. Известно, что у женщин с гиперандрогенией и регулярными циклами расстройства овуляции случаются в 70% случаев, обычно сопровождается также нарушениями репродуктивной функции — бесплодием и большей частотой самопроизвольных выкидышей.

Типичными для пациенток с СПКЯ акушерскими осложнениями являются диабет беременных, преэклампсия и эклампсия, преждевременные роды и выше перинатальная смертность.

Другими типичными симптомами СПКЯ у женщин репродуктивного возраста является акне, гирсутизм, истончение волос на голове, особенно на ее передней части, и выпадение волос. Часто пациентки с СПКЯ имеют избыточный вес, однако у части таких женщин масса тела вполне соответствует росту.

При ультрасонографии часто проявляется типичный поликистозный вид яичников, однако часть в пациенток яичникы при этом исследовании выглядят вполне нормально.

Кроме того, у женщин с СПКЯ уже в молодом возрасте проявляют ряд метаболических расстройств, в частности, инсулинорезистентность. Уровни инсулина натощак и при выполнении глюкозотолерантного теста могут быть повышены, реже выявляют повышенные уровни глюкозы в крови, которые свидетельствуют о сахарном диабете 2 типа. Вместе у женщин с СПКЯ наблюдаются бесполезные изменения в липидном профиле, в частности, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности и уровня липопротеидов низкой плотности, что создает атерогенный липидный профиль и повышает сердечный риск. Этот риск возрастает у пациенток с избыточным весом.

Однако проявления СПКЯ в репродуктивном возрасте не ограничиваются соматической симптоматикой. В заключении экспертов отмечено, что существенное место в манифестации этого заболевания занимают психологические расстройства, а именно: тревожность, депрессия, нарушения восприятия собственного тела, расстройства питания и психосексуальная дисфункция.

Распространенность депрессии у женщин с СПКЯ составляет 28-64%, что существенно больше, чем в популяции в целом (7,1-8%). Тревожность у таких пациенток обнаруживают с частотой 34-57% (в популяции 18%). В то же время симптоматика названных расстройств у женщин с СПКЯ тяжелее, чем у пациенток, не имеющих этого состояния. Причины здесь сложные и кроются в дисгормональных, метаболических и репродуктивных проявлениях синдрома. Названные психологические особенности негативно влияют на способность пациенток с СПКЯ выполнять врачебные рекомендации и соблюдать режим лечения.

Известно, что даже небольшие изменения в стиле жизни и питании положительно влияют на течение симптоматики СПКЯ, однако для их выполнения требуется мотивация, для депрессивной и тревожной пациентки является нелегкой задачей. Осознание психологического состояния пациентки и его коррекция существенно улучшают результат лечения.

Восприятие собственного тела человеком является сложным процессом, который зависит от многих факторов, в частности, физических (избыток веса или гирсутизм), психологических (самооценка) и социально-культурных (представление об идеальном теле в обществе). Известно, что женщины с СПКЯ воспринимают свое тело гораздо отрицательнее, чем женщины без этого состояния, в частности, они чувствуют себя менее привлекательными, менее физически ловкими, а также не удовлетворены измерениями тела, в свою очередь, усиливает депрессию.

Расстройства питания встречаются у женщин с СПКЯ в 21%; преобладают нервная булимия и возбужденные стереотипы питания. Возможными патогенетическими механизмами являются гормональные и метаболические расстройства, негативное восприятие собственного тела, а также в определенной степени, осознание необходимости изменения пищевых привычек, которые женщина не может реализовать.

Надо заметить, что расстройства питания выявляются в менее половины таких пациенток, поскольку сами женщины упорно замалчивают эти темы потому, что стесняются признаться в таких расстройствах врачу и даже себе самой (обычный ответ на вопрос о питании часто звучит «я очень мало ем»).

Психосексуальная дисфункция встречается у женщин с СПКЯ чаще, чем в популяции, и обусловлена ​​психологическими проблемами, которые перечислены ранее. Гирсутизм, избыточный вес, редкие менструации и бесплодие обуславливают низкую оценку пациенткой своей женственности и привлекательности, в свою очередь, негативно влияет на отношения с мужем (недовольство сожительство, пониженное половое влечение, боль во время полового акта и т.д.).

Итак, психологические расстройства могут быть или не основным компонентом синдрома, наносит женщине ощутимых страданий.

Постменопауза

В постменопаузе основными проявлениями СПКЯ являются сердечно-сосудистые и метаболические осложнения: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и ранний атеросклероз. Избыточный вес еще больше повышает такой риск.

Однако предпосылки для этих осложнений закладываются уже в молодом возрасте. В частности, 50-70% молодых женщин с СПКЯ имеют атерогенные расстройства липидного обмена. Известно также, что толщина интимы сонной артерии (информативный ранней предиктор атеросклероза) у женщин репродуктивного возраста с СПКЯ значительно больше, чем у женщин без этого заболевания.

По данным метаанализа Meyer era /. (2011), такая разница составляет 0,08 мм. Чтобы оценить ее значение, надо учесть, что увеличение толщины интимы сонных артерий на 0,1 мм. увеличивает риск инфаркта миокарда на 15%, а инсульта на 18% (Lorenz etal., 2007). Также у молодых женщин с СПКЯ с избыточным весом встречаются кальцинаты в коронарных артериях и аорте, свидетельствует о повышенном риске атеросклероза при наличии нормальных других биохимических показателей, в частности, липидного профиля, С-реактивного белка и др. (Shroff, 2007).

Сложность и не однотипность симптоматики СПКЯ обусловливает тот факт, что пациентка с этим заболеванием может посетить врачей совершенно разных специальностей. Безусловно, такая женщина обратится к гинекологу, если ее прежде всего беспокоят расстройства менструальной функции или неудачные попытки родить ребенка. Однако, это может быть терапевт или кардиолог, если на первый план выступает артериальная гипертензия, эндокринолог, психиатр или психотерапевт, если пациентка страдает от депрессии, и даже косметолог, если женщину больше всего беспокоят гирсутизм, угри на лице и выпадения волос. Итак, осведомленность и умная настороженность по СПКЯ важны для представителей многих медицинских специальностей, ведь врач всегда находится в достаточно выгодной позиции для выявления этого расстройства, что является первой предпосылкой удачного лечения.

Поскольку патофизиология СПКЯ окончательно не поняла, современное лечение этого состояния направлено на коррекцию симптоматики, а не на специфический этиологический фактор. Хорошо известно, что изменение образа жизни и уменьшение массы тела уменьшают проявления гиперандрогении, улучшают функцию яичников и увеличивают чувствительность к инсулину. Бесспорно, что определенные ситуации требуют применения также ряда медикаментов.

Рекомендации экспертов

Эксперты считают, что термин «синдром поликистозных яичников» неудачный и препятствует надлежащему пониманию этого состояния как врачами-практиками, так и пациентками. Такое название концентрирует внимание на «поликистозной морфологии яичников» — критерии, который не является ни достаточным, ни необходимым для диагностики названного синдрома.

Следует учесть прогресс в понимании этого состояния со времени описания его Штейном и Левенталем и придумать новое название, которое бы адекватно отражала совокупность метаболических и эндокринных (гипоталамических, гипофизарных, яичниковых и надпочечных) особенностей, которые характеризуют синдром и его взаимодействие с репродуктивной функцией. Такое правильное название помогло бы осознать важность этого состояния для здоровья женщин в глобальном масштабе и способствовала бы обучению для предотвращения осложнений.

В диагностике СПКЯ эксперты рекомендуют опираться на наиболее широкие роттердамськие критерии, которые охватывают классические критерии NIH и AE-PCOS, обращая внимание при этом на особые фенотипы:

1. Гиперандрогения + дисфункция яичников.
2. Гиперандрогения + поликистозный вид яичников.
3. Дисфункция яичников + поликистозный вид яичников.
4. Гиперандрогения + дисфункция яичников + поликистозный вид яичников.

Особенность фенотипа следует обязательно отмечать одновременно с указанием диагноза.

В то же время эксперты рекомендуют сосредоточить внимание на разработке точных методик для диагностики гиперандрогенемиита установлении пороговых значений уровней андрогенов, которые были бы специфичны для возраста, фаз цикла, времени дня и этнических групп.

Выводы

И все же, чаще всего женщины с СПКЯ обращаются к гинекологам, перед которыми встает нелегкая задача: видеть проблему в контексте не только гинекологических расстройств, но и организма в целом. Здесь очень важно не концентрировать внимание только на «регуляции менструальной функции».

Хотя нерегулярность менструаций является частой жалобой женщин с СПКЯ, однако, это не самая большая проблема их здоровья. Зато «регуляция цикла» без надлежащей диагностики может замаскировать серьезные расстройства, например, гиперкортицизм, который при отсутствии адекватного лечения быстро может стать угрожающим для здоровья и жизни пациентки.

Следует помнить, что каждая пациентка с диагностированным СПКЯ, которая получает лечение по поводу гирсутизма, нерегулярных менструаций или бесплодия, имеет в 4 раза выше риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в будущем!