Российские рекомендации по лечению острого коронарного синдрома 2015
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42894
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н
Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(3) — средняя суточная доза
*(4) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник
Borja Ibanez, Stefan James; ‘Ten Commandments’ of the 2017 ESC STEMI Guidelines, European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 83
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx752
1) Выбор стратегии реперфузии зависит от ожидаемого времени от момента постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST» до предполагаемого времени достижения реперфузии с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Если это ожидаемое время не превышает 120 минут, следует планировать первичное ЧКВ. Если ожидаемое время до первичного ЧКВ более 120 минут, в течение 10 минут следует начать тромболизис и перевести пациента в специализированное учреждение, в котором может быть выполнено эндоваскулярное вмешательство.
2) Пациентам, пережившим остановку сердца, у которых на ЭКГ после реанимационных мероприятий регистрируется элевация сегмента ST, показано проведение первичной ЧКВ. У пациентов с отсутствием элевации сегмента ST на ЭКГ после реанимационных мероприятий, но высокой клинической вероятностью сохраняющейся ишемии миокарда, в течение 2 часов следует провести диагностическую коронароангиографию (КАГ) после краткого обследования, направленного на исключение экстракардиальных причин остановки сердца.
3) Оксигенотерапия рекомендована только пациентам с сатурацией артериальной крови менее 90%.
4) Оптимальная методология проведения первичной ЧКВ включает в себя: 1) достижение реперфузии в течение 90 минут после диагностирования ОКС с подъемом сегмента ST, 2) использование радиального доступа; 3) имплантация стента с лекарственным покрытием, 4) назначение нагрузочной дозы аспирина и тикагрелора/празугрела, 5) антикоагулянтная поддержка нефракционированным гепарином.
5) Оптимальная методология проведения тромболизиса включает в себя: 1) использование фибрин-специфичных препаратов, 2) назначение аспирина, клопидогрела и эноксапарина, 3) коррекцию дозы тенектеплазы и нагрузочной дозы клопидогрела у пациентов 75 лет и старше, 4) проведение КАГ через 2-24 часа от введения болюса фибринолитика даже в случае достижения реперфузии.
6) У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ следует мониторировать не менее 24 часов после реперфузионной терапии. Ранняя активизация и ранняя выписка является оптимальной стратегией у пациентов с не осложненным течением заболевания.
7) Стандартная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин+ празугрел/тикагрелор) составляет 12 месяцев. В случае высокого риска кровотечения может быть рассмотрено сокращение длительности двойной терапии до 6 месяцев (далее – монотерапия аспирином). У пациентов с высоким риском ишемических осложнений, которые хорошо переносят двойную антитромбоцитарную терапию в течение 12 месяцев, она может быть продолжена на срок до 3 лет после ИМ.
8) Показано раннее назначение статинов в высоких дозах с достижением целевых уровней ЛПНП менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Если эти цели не достигаются, следует использовать дополнительную липидснижающую терапию.
9) В случае развития ИМ с подъемом сегмента ST без обструктивного поражения коронарного русла (MINOCA) следует тщательно обследовать пациента для выявления причин заболевания и поиска путей оптимального лечения, которое может не совпадать со стандартной терапией ИМ.
10) Важно выделить параметры, которые помогли бы адекватной контролировать качество оказания помощи пациентам с ИМ. Это помогло бы заполнить разрыв между рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины, и реальной клинической практикой.
Источник