Рябов г а синдромы критических состояний

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Москва «Медицина» 1994

ББК 54.5

Р98

УДК 61603SJ82+616001.360086

Рябов ГА.

Р98 Синдромы критических состояний.— М.: Медицина,. 1994.—368 с.: ил. ISBN 5225011233.

В книге рассмотрены неспецифические синдромы, характерные для больных, находящихся в крайне тяжелых (критических) состояниях, которые возникают вследствие внешней и внутренней агрессии: кровопотери, травмы, внутренние воспалительные и деструктивные процессы (перитонит, панкреонекроз). Описаны расстройства транспорта) кислорода и различные формы гипоксических состояний, расстройства водноэлектролитного и кислотноосновного состояния, неспецифиче­ские коагулопатии и ДВСсиндром, синдром дыхательных расстройств взрослых, различные варианты недостаточности функций органов и систем.

Подчеркивается, что основными задачами реаниматолога при лечении больного в критическом состоянии являются ликвидация па­тологических синдромов и коррекция нарушенных функций (вплоть до их протезирования).

Книга предназначена для анестезиологовреаниматологов, терапев­тов, хирургов.

Р 410805000035 96—92 ББК 54,5.

039(01)— Монография Геннадий Алексеевич Рябов СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Зав. редакцией канд. мед. наук Э. М. Попова. Научный редактор А. Л. Твер­ской.

Редактор издательства Л. Д. Иванова. Редактор В. И. Лукьянова. Художественный редактор В. И. Романенко. Оформление художника Т. И. Гросицкой. Технический редактор Я. А. Пошкребнева. Корректор Л. Г. Воронина ИБ ЛР № 010215 от 11.08.92. Сдано в набор 17.03.94. Подписано к печати 07.07,94.

Фор­мат бумаги 60Х90/.6. Бумага тип. № 2. Гарнитура литерат. Печать высокая.

Уел, печ. л 230 Усл. кр.отт. 23.0. Уч.изд. л. 24,74. Тираж 10000 экз: Заказ 1059:

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000. Москва.

Петроверигский пер., 6/8.

Смоленская областная ордена «Знак Почета» типография им. Смирнова.

214000, г. Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2.

Тип. им. Смирнова, Смолоблупрполиграфиздат ИБ ISBN 5225011233 ©Г.А.Рябов. ПРЕДИСЛОВИЕ Пятнадцать лет назад в издательстве «Медицина» вышла книга «Критические состояния в хирургии» (1979). В ней обсужда­лись проблемы расстройств гомеостаза у хирургических боль­ных в крайне тяжелых состояниях. Судьба книги оказалась весьма счастливой, и вскоре, по определению самого издатель­ства, возникла необходимость ее переиздания. Однако за про­шедшее время в медицинской науке, в профессиональных и научных представлениях самого автора и коллектива, его окру­жающего, естественно, произошли перемены. Помимо получения обширной дополнительной информации о патологии крайне тя­желобольных, окончательного утверждения в справедливости положения о неспецифичности синдромов, выражающих крити­ческое состояние, появилась вполне осознанная необходимость представить и обсудить эти синдромы не только с точки зрения хирурга, но и с позиций общего врача. Ведь критические со­стояния, а следовательно, и синдромы, их выражающие, не являются «привилегией» одной хирургии. Появились также но­вые факты, новые научные концепции и суждения, новые мето­ды исследований, пересмотрен ряд старых позиций.

Все это побудило написать книгу, в которой были бы ис­пользованы известные реаниматологические «сюжеты», пред­ставленные в современной научной форме.

Такая книга и пред­лагается вниманию читателя.

При создании книги использован 40летний опыт работы автора анестезиологомреаниматологом и 25летней работы ру­ководимого им коллектива — кафедры анестезиологииреанима­тологии на базе клинической больницы № Москвы.

Итак, в настоящей книге нашла отражение большая часть не обсуждавшихся ранее проблем, переработаны рассмотренные ранее концепции.

Глава «Иммунология критических состояний» написана из­вестным в нашей стране клиническим иммунологом доктором медицинских наук Ю. И. Зиминым.

Созданию книги помогал весь коллектив клиники, однако основная часть технической работы выпала на долю В. Н. По­лукаровой, которую автор искренне благодарит. Отдельные по­ручения по оформлению книги были выполнены А. П.

Авило­вым и С. И. Дороховым, за что автор выражает им призна­тельность.

При создании крупной работы всегда возможны ошибки и погрешности. Автор с благодарностью примет указания на них.

ВВЕДЕНИЕ Интенсивная терапия критических состояний является до­стижением последних лет.

Это направление врачебной дея­тельности родилось, как чаще всего бывает, на стыке ряда специальностей и было обусловлено не только жизненной по­требностью лечить и вылечивать крайне тяжелобольных, но и новыми возможностями медицины и техники. Развитие кардио­логии и кардиохирургии, а затем и общей хирургии дало им­пульс к углубленному изучению и осмыслению ряда новых клинических явлений, а формирование специальности анестезио­логареаниматолога обусловило возможность использования сложных методик лечения крайне тяжелобольных.

В предлагаемой вниманию читателя книге описаны основ­ные клинические синдромы, которые — по отдельности или вме­сте — являются сущностью критического состояния.

Справедливости ради надо сказать, что синдромный подход к оценке состояния больного существовал не всегда. В общей и частной медицине врачи при постановке диагноза привыкли оперировать понятием нозологической формы и рассматривали синдром лишь как клинический симптомокомплекс, характерный для тех или иных заболеваний, приобретенных или врожденных. Симптомокомплекс (синдром) осмысливался, следовательно, как специфическое явление, характерное именно для данного заболевания. В основу же современной «синдромологии» поло­жено представление о неспецифичности синдрома как клини­ческого явления, то есть представление о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений может быть следствием различных по этиологии состояний — травмы, кровопотери, сеп­тического состояния, острой сердечной недостаточности и др.

Учение о «синдромологии» имеет свою историю. В ней не было какихлибо поворотных событий или поражающих вооб­ражение открытий, и хотя «сюжеты» были разные, «сценарии» появления на свет каждого синдрома складывались примерно одинаково.

Давно известен, например, синдром острой почечной недо­статочности, возникающий как следствие почечной гипоперфузии различного происхождения, что свидетельствует о неспеци­фичности этого патологического состояния. Однако патогенети­ческое обоснование данного состояния произошло все же зна­чительно позже, и тогда появилось понятие «синдром острой почечной недостаточности».

Пожалуй, первое такое патогенетическое обоснование отно­сится к синдрому, который был описан в 1967 г. D. G. Ashbaugh и соавт. Использовав данные, полученные при наблюде­нии за 12 больными, авторы описали клиническую картину со­стояния, которое мы называем теперь синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). Авторы особо подчеркивали за­висимость СДРВ от предшествующих повреждающих момен­тов шока, кровопотери, избыточной инфузионной терапии и др.

Однако еще до появления цитируемой обобщающей работы бы­ло известно явление, носившее названия «шоковое легкое», «бо­лезнь гиалиновых мембран взрослых», «легкие Дананга».

Примерно так же обстояло дело с синдромом внутрисосудистого свертывания крови (ДВСсиндром), который описан в общей форме A. Robb в 1963 г., но отдельные элементы рас­смотрены в литературе несколько раньше. В 1956 г. L. Gelin описал агрегацию эритроцитов и так называемое сладжирование (термин появился позже), выявленное при прямом исследовании конъюнктивы у людей, переживших тяжелую травму. Агрегацию эритроцитов как один из компонентов внутрисосудистого свертывания крови изучали также N. Brill и W. Shoe­maker (1960), а затем Е.

Block и Т. Elliott (1962), М. Knisely (1966). Лишь в 70х годах на основе вновь появившейся ин­формации об инициации коагуляционного процесса, роли при этом факторов внешнего и внутреннего механизмов сверты­вания, изменений тромбоцитов, антитромбинаIII, факторов фибринолиза и другой информации появилось целостное учение о ДВСсиндроме как неспецифическом состоянии, требующем ин­тенсивного лечения и в ряде случаев реанимационного вмеша­тельства.

Интересна также история развития учения о коматозном состоянии как неспецифическом синдроме. Еще в 60х годах ко­ма являлась почти исключительно прерогативой невропатолов, но уже в 70х годах представление о ней вышло за рамки нев­рологии и она стала рассматриваться как следствие различных по характеру этиологических моментов, т. е. была признана неспецифическим состоянием.

Реаниматология и интенсивное лечение — молодое направ­ление медицины, а также весьма своеобразный род врачебной деятельности. В последние годы сформировался тип врачапрактика (и научного работника), который теперь не только оформлен номером специальности, но и выработал особые, вре­менами мало схожие с другими (в рамках медицины) подходы к объекту лечения и исследования — к больному.

Сформирова­лось и особое медицинское мышление, свойственное только реа­ниматологу и врачу«интенсивисту»1. Мы хотели бы подчерк­нуть и выделить эти особенности.

1Мы пользуемся этими терминами условно, поскольку в номенклатуре специальностей существует единая специальность анестезиологреаниматолог.

Совершенно очевидно, что упоминаемые подходы и особен­ности осмысления клинической ситуации возникли не сами по себе, а обусловлены обстоятельствами и чрезвычайностью со­стояния больного. Они состоят в следующем:

1. Если в работе врача любой другой специальности наря­ду с вариантами действия допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от ле­чебных мер (иногда полезное для больного) и установление периодического контроля, то в реаниматологии бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Реаниматология и интенсивная терапия потому и являются та­ковыми, что их концептуальной основой является коррекция на­рушенных функций, а иногда протезирование функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг боль­ного: в ряде случаев перманентное мониторирование с мини­мальной коррекцией — тоже действие.

2. Обычно реаниматолог должен принимать решение не­медленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом.

3. Как правило, реаниматолог не имеет альтернативных вариантов выбора лечебных мер (за исключением редких слу­чаев, например, лечения гиперкалиемии внутривенным введе­нием глюкозы с инсулином в ожидании гемодиализа) и успех может быть обеспечен (с известными оговорками) только при выборе единственно правильного лечения (например, для ле­чения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии — кислород и различные варианты ИВЛ). Если при невер­но выбранных реаниматологом методах лечения и последова­тельности действий больной все же выживает, то это «заслуга» самого организма больного, а не врача.

4. В реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления существа патологии больного недостаточен и необходим синдромный подход. Однако при этом этиологи­ческий фактор состояния (не болезни!) непременно отодвига­ется на второй план и главенствует комплекс синдромов, тре­бующих, как правило, немедленной коррекции. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз «ин­фаркт миокарда». Гораздо важнее знать, есть ли синдром ма­лого выброса. Вызвал ли инфаркт миокарда несостоятельность оксигенации в легких изза их отека? Имеется ли гиперкоагуляционный синдром? Другой пример: при лечении больного в критическом состоянии различия между диагнозом распадаю­щейся опухоли желудка и диагнозом язвенной болезни, обусловивших одинаковое по объему и интенсивности кровотечение, имеют второстепенное значение, главное же в обоих случаях — кровопотеря и синдромы, ею вызванные. Несмотря на выра­женность отдельных синдромов при критических состояниях, ле­чить надо, конечно, не синдромы, а больного.

5. В формировании критического состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патоген­ных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чи­сто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме.