Ревматоидный артрит с синдромом шегрена

Сегодня поговорим о болезни и синдроме Шегрена, вы еще могли слышать такое название как «сухой синдром». Но некоторые до сих пор путают болезнь и синдром Шегрена.

Болезнь Шегрена – это системное заболевание, характерной чертой которого является хроническое аутоиммунное поражение слюнных и слезных желез.

Синдром Шегрена – аналогичное болезни Шегрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.

Заболевание считается довольно редким, заболеваемость колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 35-50 лет. Женщины болеют в 8-10 раз чаще мужчин.

Диагноз болезни Шегрена устанавливается на основании жалоб, данных истории болезни, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, и обязательно при исключении других заболеваний, о которых речь пойдет дальше.

Клинические признаки, повышающие вероятность болезни Шегрена.

Поражение секретирующих эпителиальных желёз (аутоиммунный эпителиит).

Слюнные железы: сиаладенит (чаще паротит), субмаксиллит или постепенное увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз, редко — малых слюнных желёз слизистой полости рта.
Сухой коньюнктивит/кератоконъюнктивит наблюдается у всех больных в зависимости от длительности течения и стадии развития заболевания.
Поражение красной каймы губ — хейлит, рецидивирующий стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит.
Поражение эпителия желчевыводящих путей и канальцевого аппарата почек.

Внежелезистые системные проявления

Боли в суставах (артралгии) наблюдаются у 70% больных. У трети больных встречается рецидивирующий неэрозивный артрит, преимущественно мелких суставов кистей.
Васкулит: язвы, преимущественно на голенях, реже на верхних конечностях и слизистой оболочке полости рта.
Поражение почек: интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром.
Поражение периферической нервной системы: полинейропатия, множественная мононевропатия, мононеврит, радикулоневропатия, туннельная невропатия.

Ревматоидный артрит с синдромом шегрена

Методы диагностики.

Для диагностики поражения слюнных желез используют:

сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком,
биопсию малых слюнных желёз нижней губы,
биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез,
сиалометрию (измерение стимулированной секреции слюны),
УЗИ и МРТ слюнных желез.

Для диагностики поражения глаз (сухого кератоконъюнктивита) используют:

тест Ширмера (снижение слёзовыделения после стимуляции нашатырным спиртом),
окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым,
определение стабильности слезной пленки по времени образования «сухих пятен» на роговице (в норме составляет более 10 сек).

Лабораторные исследования:

Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения) — является характерным признаком заболевания, часто связано с высокой иммунологической активностью болезни.
Повышение СОЭ — выявляются примерно у половины больных.
Увеличение СРБ — НЕ характерно для болезни Шегрена. Высокие цифры наблюдаются при тяжелом течении болезни и развитии осложнений.
Ревматоидный (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ) определяются у 95-100% больных.
Антитела к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам при использовании иммуноферментного метода выявляются у 85-100% больных. Одновременное обнаружение Ro и La антител наиболее специфично для болезни Шегрена, но наблюдается только у 40-50% больных. La антитела более специфичны для заболевания.
Криоглобулины выявляются у трети больных.
Снижение С4 компонента комплемента является неблагоприятным признаком, влияющим на выживаемость больных при этом заболевании.
Увеличение IgG и IgA, реже IgM.

Критерии диагноза болезни Шегрена:

Поражение глаз — сухой кератоконъюнктивит
Поражение слюнных желез — паренхимотозный сиаладенит
Лабораторные признаки: положительный ревматоидный фактор или положительный антинуклеарный фактор (АНФ) или наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител

Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (1 и 2) и не менее одного признака из 3 критерия, при исключении аутоиммунных заболеваний (СКВ, ССД, РА, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний).
Синдром Шегрена может быть поставлен при наличии чётко верифицированного аутоиммунного заболевания и одного из первых двух критериев.

Дифференциальная диагностика

Симптомы болезни Шегрена не уникальны: сухость глаз и полости рта могут встречаться при различных заболеваниях и состояниях.

Сухость глаз: сухой кератоконъюнктивит, гиповитаминоз А, химические ожоги, блефарит, поражение V черепного нерва, ношение контактных линз, врожденные и приобретенные заболевания слезных желез, саркоидоз, ВИЧ-инфекция, реакция «трансплантат против хозяина», паралич лицевого нерва и др.

Сухость рта: лекарственные препараты (диуретики, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, седативные, антихолинергические), тревожное состояние, депрессия, саркоидоз, туберкулёз, амилоидоз, сахарный диабет, панкреатит, лимфомы, дегидратация, вирусные инфекции, облучение, постменопауза и др.

Лечение.

Цели лечения: достижение ремиссии заболевания, улучшение качества жизни больных, предотвращение развития опасных для жизни проявлений заболевания.

Нефармакологические подходы к «сухому» синдрому:

Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка.
Ограничить применение препаратов, усиливающих сухость и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь, никотин).
Частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта.
Полезна стимуляция выделения слюны с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара.
Тщательная гигиена полости рта, использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога.
Терапевтические контактные линзы для дополнительной защиты эпителия роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением.

Лечение железистых проявлений болезни Шегрена.

Для замещения объема слезы пациентам следует 3-4 и более раз в день использовать «искусственные слезы». При необходимости интервал между закапыванием слез может быть сокращен до 1 часа. Для усиления эффекта возможно использование препаратов искусственной слезы большей вязкости, но такие препараты лучше применять на ночь из-за возникновения эффекта помутнения зрения.
Обязательно использование антибактериальных капель.
Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene ополаскиватель, Salivart, Xialine).
Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии «сухого синдрома», показано локальное и системное противогрибковое лечение.
Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А (Restasis) рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита.
Локальное применение НПВП уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако, может провоцировать повреждения роговицы.
Приемлемым считается местное применение глюкокортикостероидов короткими курсами (до двух недель) при обострении сухого кератоконъюнктивита.
Для стимуляции секреции слюнных и слезных желез применяются пилокарпин (Salagen) или цевимелин (Evoxac).
Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приеме бромгексина или ацетилцистеина в терапевтических дозах.
При возникновении болезненных ощущения во время полового акта (диспареунии) рекомендуется местное использование лубрикантов, а в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов.

Лечение внежелезистых системных проявлений болезни Шегрена.

Для лечения системных проявления болезни Шегрена используются глюкокортикоиды, алкилирующие цитостатические (лейкеран, циклофосфан) и биологические (ритуксимаб) препараты.

Больным с минимальными системными проявлениями назначают глюкокортикоиды в малых дозах либо НПВП.
При значительном увеличении больших слюнных желёз (после исключения лимфомы), отсутствии признаков тяжёлых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз глюкокортикоидов в сочетании с лейкераном в течение нескольких лет.
При лечении васкулита назначается циклофосфан.
Тяжелые системные проявления требуют более высоких доз глюкокортикоидов и цитостатических средств в сочетании с интенсивными методами терапии.

Интенсивная терапия должна использоваться при тяжелых и угрожающих жизни проявлениях болезнью с целью купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания.

Применение генно-инженерных биологических препаратов позволяет контролировать системные внежелезистые проявления болезни и уменьшать функциональную железистую недостаточность.

Профилактика.

Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфом. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторые больные нуждаются в ограничении нагрузки на органы зрения, голосовые связки и исключении аллергенов. Больным противопоказана вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки. С большой осторожностью должны применяться электропроцедуры.

Ревматоидный артрит с синдромом шегрена

Источник

Системное аутоиммунное заболевание, характеризуется поражением многих секретирующих желез, главным образом слюнных и слезных. Встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у женщин. Различают первичную и вторичную формы заболевания — болезнь Шегрена и синдром Шегрена. Последний наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, хроническом активном гепатите, тиреоидите Хашимото, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные нарушения.

Этиология и патогенез

Причины заболевания неизвестны. Предполагается роль наследственного фактора, у больных часто обнаруживаются антигены HLA-B8, DW3, DW2. Не исключается роль вирусной инфекции, в частности, ретровирусов, которые вызывают экспрессию HLA-DR-антигена и транслокацию аутоантигенов на мембраны эпителиальных клеток с последующей активацией В-лимфоцитов на фоне недостаточности Т-супрессоров. Обсуждается возможная роль цитомегаловирусов и вируса Эпштейна-Барр в развитии заболевания.

Основным патогенетическим фактором является развитие аутоиммунных реакций с появлением антител к ткани протоков слюнных, слезных и других экзокринных желез (поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка). Аутоиммунный характер заболевания подтверждается сочетанием синдрома Шегрена с другими ревматоидными заболеваниями, обширной лимфоидной инфильтрацией пораженных слезных и слюнных желез, а также обнаружением не только органоспецифических (к слезным и слюнным железам), но и органонеспецифических аутоантител (РФ, антиядерных антител, антител к антигенам SA/Ro и SS-B/La).

Лимфоидные инфильтраты при болезни Шегрена продуцируют большое количество интерлейкина-2, интерлейкина-6 и интерлейкина-10, способствующих развитию аутоиммунных реакций. При генерализованном течении заболевания (у 30% больных) в процесс вовлекаются мышцы (миозит), почки (интерстициальный нефрит), сосуды (продуктивно-деструктивный васкулит).

Клиника

Клиническая картина складывается из симптомов поражения секретирующих эпителиальных желез и внежелезистых системных проявлений заболевания. Для выраженного синдрома Шегрена характерна триада: паротит, кератоконъюнктивит и артрит. Течение заболевания характеризуется стадийностью в виде обострений и ремиссий.

Начальные изменения длительное время могут проявляться в виде уменьшения количества слюны (ксеростомия) и повышения ее вязкости. Гипосаливация постепенно приводит к и атрофии сосочков языка, язык становится гиперемированным, появляется ощущение жжения. К этому времени нередко обнаруживются атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. У больных развиваются рецидивирующие бронхиты и бронхопневмонии. Возможно развитие интерстициальных пневмоний и фиброзирующего альвеолита; при функциональном исследовании легких чаще выявляются нарушения рестриктивного типа.

Наряду с ксеростомией у больных часто развивается двусторонний сухой кератоконъюнктивит с отсутствием слезовыделения. Больные предъявляют жалобы на рези, жжение, ощущение песка в глазах, отсутствие слез. В более поздних днях заболевания постепенно снижается зрение. Отмечаются умеренная светобоязнь, небольшая гиперемия век, своеобразное тягучее отделяемое в конъюнктивальном мешке, имеющее вид сероватых тонких нитей или комочков. При микроскопии этого нитчатого секрета обнаруживаются эпителиальные клетки и слизь. Иногда отмечается папиллярная гипертрофия конъюнктивы. Роговая оболочка теряет блеск, становится менее прозрачной и шероховатой, особенно в нижнем сегменте.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в виде хронического атрофического гастрита, гипомоторной дискинезии кишечника. Развивается патология системы желчевыделения (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Нередко болезнь сочетается с хроническим активным гепатитом, поражением поджелудочной железы со снижением внешнесекреторной функции.

Поражения суставов протекают в виде хронического деформирующего полиартрита (напоминающего ревматоидный) с преимущественным поражением суставов запястья и пальцев рук.

Поражение других экзокринных желез характеризуется такими явлениями, как сухость кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, носа, глотки.

Системные проявления заболевания разнообразны. В период обострения болезни у многих больных отмечается лихорадка (чаще субфебрильная). Характерна умеренно выраженная, чаще регионарная (в зоне слюнных желез) лимфаденопатия. Приблизительно у 40% больных отмечается синдром Рейно; у 70% — артралгии или неэрозивный артрит. Иногда наблюдаются очаговый или диффузный миозит, васкулит с поражением мелких и средних артерий, с чем связано развитие язв кожи, периферической полинейропатии. При выраженной гипергаммаглобулинемии, криоглобулинемии и повышенной вязкости крови могут отмечаться рецидивирующие петехиальные высыпания (чаще на коже голеней), оставляющие при рецидивирующем течении бурую точечную пигментацию. У некоторых больных обнаруживаются изменения функции почек (умеренная протеинурия, признаки тубулярного ацидоза, фосфатурия, глюкозурия, аминоацидурия), описано также развитие гломерулонефрита.

Одним из самых серьезных осложнений заболевания является развитие злокачественных лимфом.

Кроме выраженных типичных проявлений синдрома Шегрена, наблюдаются и стертые формы заболевания, когда выявляется лишь сухость слизистых оболочек, небольшое увеличение слюнных желез и изменения конъюнктивы. Возможны также очень тяжелые формы заболевания.

Диагностика

Диагноз основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и использовании специальных тестов. При лабораторных исследованиях отмечаются: значительное увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов (обычно IgM и IgG), наличие ревматоидного (в средних и высоких титрах) и антинуклеарного факторов. Реже определяются криопреципитины, антитела к нативной ДНК, LE-клетки. Могут быть выявлены также антитела к различным тканям: к гладким мышцам, антимитохондриальные, к ткани щитовидной железы и др.

Использование теста с бенгальским розовым при офтальмологическом осмотре позволяет установить степень дистрофических изменений конъюнктивы. Биомикроскопия с флюоресцеином позволяет уточнить степень эпителиальной дистрофии роговицы глаза.

При рентгенологическом исследовании слюнных желез с введением контрастного вещества (сиалографии) определяются расширение крупных протоков, повышение их проницаемости и попадание контрастного вещества в паренхиму, а в выраженных случаях — множественные очаги скопления вводимого вещества в паренхиме.

Основные диагностические критерии:

наличие сухого кератоконъюнктивита, подтвержденного тестами с бенгальским розовым или флюоресцеином;
наличие паренхиматозного паротита со снижением секреции слюны, характерными морфологическими (при биопсии) и сиалографическими признаками;
лабораторные проявления системного аутоиммунного заболевания: положительный ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, обнаружение Ро/Ла-антител. Другие проявления болезни рассматриваются как дополнительные диагностические признаки.

При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь следует обосновать наличие болезни или синдрома Шегрена в сочетании с ревматоидным артритом, системной склеродермией, системной красной волчанкой и т. д. Необходимо также исключить другие заболевания, при которых наблюдается увеличение слюнных желез, главным образом саркоидоз, лимфому, инфекционное поражение.

Лечение

Лечение при синдроме Шегрена должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию основного заболевания. При болезни Шегрена необходимо сочетание местной и общей терапии, включающей малые дозы кортикостероидов (преднизолон — по 10 мг в день), цитостатики (хлорбутин — по 4 мг в день) и аминохинолиновые препараты (делагил — по 0,25 мг в день). НПВП недостаточно эффективны, но могут быть использованы в комбинации с вышеуказанными средствами.

В начальной стадии заболевания применяют длительное лечение малыми дозами преднизолона. В выраженной и поздней стадиях заболевания необходимо назначение преднизолона и хлорбутина с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг в день) и хлорбутина (6-14 мг в неделю).

При наличии выраженных системных проявлений — васкулита, прогрессирующего полиневрита, гематологических аутоиммунных осложнений показана пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана (1000 мг 6-метилпреднизолона в/в ежедневно в течение трех дней подряд и однократное в/в введение 1000 мг циклофосфана) с последующим переводом на умеренные дозы преднизолона (30-40 мг в день) и цитостатиков (хлорбутин — 4-6 мг в день или циклофосфамид — 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю).

С целью защиты роговицы применяются лечебные мягкие контактные линзы. Назначают искусственные слезы (каждые 30-60 минут). Используются глазные капли с витаминами, мази с метилурацилом и солкосерилом.

Для профилактики вторичной инфекции используют растворы фурацилина (в разведении 1:5000), 0,25% раствор левомицетина, ципрофлоксацина и др.

При ксеростомии рекомендуют частое полоскание полости рта раствором Гордеева, включающим лизоцим. На область увеличенных паротидных желез применяют аппликации с 30% раствором димексида продолжительностью 20-30 минут (15-20 процедур). Возможно использование новокаиновых блокад этой области, а также введение в протоки околоушных желез антибиотиков (линкомицин) в комбинации с противогрибковыми препаратами. При сухости слизистой оболочки носа применяют частые аппликации изотонического раствора натрия хлорида (с помощью турунд). Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию (соляная кислота, натуральный желудочный сок, пепсидил). Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2-3 месяца или постоянно, проводится также лечение солкосерилом (по 2 мл в/м 2 раза в день в течение 15-30 дней).

Больные должны наблюдаться ревматологом, окулистом и стоматологом.

Прогноз для жизни благоприятный. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных.

«Ревматология»

Т.Н. Бортная

Источник