Респираторный дистресс синдром взрослых рекомендации
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это очень грозное осложнение пневмонии. Он возникает, когда в альвеолах легких скапливается жидкость (экссудат). Она не позволяет легким наполняться достаточным количеством воздуха, насыщение крови кислородом падает. Начинают страдать ткани и внутренние органы. Обычно к этому времени пациент уже не может дышать самостоятельно и находится на аппарате ИВЛ.
Как возникает ОРДС
ОРДС, как правило, не развивается самостоятельно – он присоединяется к общей симптоматике у тяжелобольных людей, либо после серьезных травм с поражением внутренних органов (не обязательно легких).
Тяжелая одышка – основной симптом ОРДС – возникает через несколько часов от начала основного заболевания. К примеру, после респираторного заболевания, которое непосредственно поражает альвеолы как в случае с коронавирусной инфекцией COVID-2019.
Многие люди, у которых возникает ОРДС, не выживают даже в условиях своевременного помещения на ИВЛ. Риск смерти увеличивается с возрастом и сопутствующими заболеваниям. Среди пациентов, которые выздоравливают после ОРДС, многие страдают от серьезных осложнений из-за повреждения легких.
Симптомы ОРДС
Признаки и симптомы ОРДС могут варьироваться по интенсивности. Все зависит от первичной болезни и её тяжести. К симптомам относятся:
Сильная одышка;
Боль и сдавленность в груди;
Затрудненное и необычно быстрое дыхание (тахипноэ);
Низкое артериальное давление;
Спутанность сознания;
Сильная усталость.
Когда звонить врачу
Обычно ОРДС следует за серьезным заболеванием или травмой, поэтому большинство пострадавших уже госпитализированы. Так или иначе, если перед этим пациент жаловался на сильный сухой кашель, боли в груди, у него повышена температура (до 39–40°C), лихорадка и слабость – это повод вызывать врача.
ВНИМАНИЕ! От воспаления легких можно умереть, поэтому не медлите и сразу звоните в скорую!
Причины острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
Механизм ОРДС заключается в проникновении экссудата из легочных капилляров прямиком в альвеолы, где кровь насыщается кислородом. Обычно защитная мембрана удерживает любую жидкость в сосудах, однако, воспалительный процесс повреждает её и провоцирует постепенное накопление жидкости в легких.
Эту фазу ОРДС называют экссудативной, и она является наиболее критичной для жизни
Наиболее типичны причины острого респираторного дистресс-синдрома:
Сепсис. Системное воспаление тканей и внутренних органов, при котором инфекция циркулирует внутри кровеносных сосудов;
Тяжелая пневмония с поражением всех пяти долей легких. Как правило, вирусной, бактериальной или смешанной природы;
Вдыхание токсичных веществ. Пары химикатов, дым, а также аспирация рвотных масс или состояния, близкие к утоплению, также могут спровоцировать ОРДС;
Травмы головы, груди в результате несчастного случая или ДТП могут напрямую или косвенно повредить легкие, а также затронуть дыхательный центр мозга;
Панкреатит (воспаление поджелудочной железы), массивные переливания крови, ожоги.
Следом за экссудативной фазой ОРДС наступает пролиферативная. В это время у пациента начинается постепенное восстановление альвеол, экссудат удаляется из легких. Однако кризис ещё не миновал, поэтому симптомы ОРДС (одышка, гипоксемия и т.д.) сохраняются.
Факторы риска ОРДС
Чаще всего пациент, у которого развивается ОРДС, уже находится в палате интенсивной терапии, поскольку жизнеугрожающее состояние заметно сразу. Вы особенно подвержены риску ОРДС при обширном сепсисе.
Люди, страдающие хроническим алкоголизмом, также подвержены повышенному риску этого состояния. По статистике, они чаще умирают от ОРДС.
Осложнения во время ОРДС
Как видим, любое тяжелое состояние запускает целый каскад проблем со здоровьем. Острый респираторный дистресс-синдром и нахождение на аппарате ИВЛ повышает риски иных проблем. Наиболее распространенные сопутствующие осложнения ОРДС:
Образование тромбов. Неподвижное положение в реанимации может спровоцировать появление сгустков крови, отрыв и закупорку легочных артерий;
Пневмоторакс. Скопление газов и в плевральной полости и коллапс легкого. Аппарат ИВЛ необходим для насыщения организма кислородом и удаления жидкости из легких. Однако создаваемое давление может заставить газ выйти из альвеол и спровоцировать пневмоторакс;
Инфекции. Поскольку аппарат искусственной вентиляции крепится к дыхательной трубке, это значительно облегчает проникновение микробов и повторное инфицирование легких;
Легочный фиброз. Это финальная стадия ОРДС, при которой поврежденная ткань заменяется фиброзной (рубцовой). Она уменьшает объем легких, ещё больше затрудняя поступление кислорода.
Современные методы лечения ОРДС помогли снизить смертность на 35–40%. Однако многие пациенты выписываются с потенциально серьезными и иногда необратимыми осложнениями:
Проблемы с дыханием. У большинства людей после ОРДС уходит от нескольких месяцев до двух лет, чтобы восстановить функцию легких. Но есть вероятность, что это последствие останется на всю жизнь. Даже при хорошем самочувствии типичными осложнениями будут одышка и утомляемость, понадобится домашняя кислородная терапия;
Проблемы с памятью и ясностью мышления. Седативные препараты, длительная гипоксия могут спровоцировать серьезные когнитивные осложнения после ОРДС. В некоторых ситуациях ущерб может оказаться необратимым;
Депрессия. Большинство пациентов, переживших ОРДС и искусственную вентиляцию легких, жалуются на депрессивное расстройство из-за ухудшения качества жизни;
Усталость и мышечная слабость (адинамия). Длительное нахождение на ИВЛ негативно сказывается на тонусе мышц. Быстрая утомляемость вкупе с одышкой – наиболее распространенное осложнение ОРДС.
Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома
Не существует специфического теста для распознавания ОРДС. Диагноз основывается на аускультативном обследовании, флюорографии грудной клетки и пульсоксиметрии (насыщении крови кислородом). Наиболее характерным признаком является падение сатурации ниже 60% и нарастание гиперкапнии (концентрации углекислого газа в крови).
Врачам также важно исключить другие угрожающие состояния с похожими симптомами – например, сердечный приступ.
Визуальные исследования
Рентген грудной клетки. Позволяет определить очаг поражения легкого, примерное количество жидкости и увеличение сердца;
Компьютерная томография (КТ). Благодаря послойным изображениям позволяет получить более подробную картину.
Лабораторные исследования крови и мокроты
Необходимы главным образом, чтобы подтвердить наличие инфекции и определить патоген (вирус, бактерия).
Обследование сердца
Поскольку симптомы ОРДС часто похожи на заболевания сердца, чтобы их исключить понадобятся ЭКГ и ЭХКГ.
Лечение ОРДС у взрослых
Первичная цель при ОРДС – это повысить уровень кислорода в крови. Без этого органы пациента не смогут нормально функционировать.
Первая цель при лечении ОРДС — это устранение гипоксемии и острой дыхательной недостаточности. Доставка кислорода осуществляется при помощи аппарата ИВЛ:
При более мягких симптомах или в качестве временной меры кислород может подаваться через маску, а не через дыхательную трубку;
Механическая вентиляция. Большинство пациентов с ОРДС уже не может самостоятельно дышать (ЧД ниже 30 в минуту), поэтому кислород в их легкие нагнетается под давлением.
Основная сложность здесь в том, что кислородный режим должен быть подобран правильно с динамическим контролем газов в легких.
Медикаментозное лечение ОРДС
Зависит от причин и первичного заболевания. Как правило, при сепсисе и тяжелой пневмонии назначают:
Антибиотики;
Тромболитики, чтобы предотвратить образование тромбов;
Обезболивающие препараты;
Седативные (опционально).
Источник
Респираторный дистресс-синдром (РДС) — острая легочная патология, угрожающая жизни больного и проявляющаяся симптомами двусторонней диффузной инфильтрации легких, альвеолярного коллапса, гипоксемии. При повреждении легочных структур нарушается газообмен и транспорт кислорода в легкие. Состояние больных критическое, патология быстро прогрессирует. Альвеолярно-капиллярные мембраны набухают и отекают, образуются межклеточные щели, развивается интерстициальный отек. Нарушенный газообмен не обеспечивает потребностей организма в кислороде. В крови накапливается углекислота, развивается гиперкапния, что приводит к появлению смертельно опасных осложнений.
Впервые синдром был описан Эсбахом в прошлом столетии и назван аналогично дистресс-синдрому новорожденных, обусловленному врожденным дефицитом сурфактанта. Развивается данный симптомокомплекс у недоношенных новорожденных, появившихся на свет путем кесарева сечения, а также у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом.
Этиология
Причинами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются легочные и внелегочные патологии.
Заболевания легких, приводящие к развитию ОРДС:
- Воспаление легких инфекционного происхождения,
- Травмы и ушибы легких,
- Аспирация жидкости,
- Легочное кровотечение,
- Трансплантация легкого,
- Радиационный пневмонит,
- Пневмоторакс,
- Тромбоэмболия легочной артерии,
- Отравление токсическими газами.
К внелегочным причинам дистресс-синдрома относятся:
- Тяжелые травмы,
- Ожоги,
- Сепсис,
- Трансплантация костного мозга,
- Передозировка лекарств или наркотиков,
- Массивная гемотрансфузия,
- Обширные оперативные вмешательства,
- Шок,
- ДВС-синдром,
- Уремия, кетоацидоз,
- Панкреонекроз,
- Системные патологии,
- Онкозаболевания,
- Переохлаждение и перегревание организма.
Патогенез
В основе острого респираторного дистресс-синдрома лежит диффузное воспаление легких, в котором выделяют три стадии: экссудация, пролиферация и фиброз.
- Во время экссудации в кровь выделяются цитокины и простагландины, активирующие макрофаги и нейтрофилы. Последние прикрепляются к эндотелию кровеносных сосудов и эпителию альвеол, повреждая их. Изменяется тонус мускулатуры бронхов и реактивность сосудов, нарушается альвеолярно-капиллярный барьер, экссудат проникает в легкие. При поражении альвеолоцитов возникает дефицит сурфактанта, альвеолы спадают, растяжимость легких снижается. Под воздействием медиаторов воспаления легочные сосуды спазмируются и обтурируются тромбами, повышается давление в МКК. Проницаемость легочных мембран повышается, развивается отек легочной ткани, газообменная функция нарушается.
- Затем наступает стадия пролиферации. Экссудат в легких рассасывается, возникает лимфоцитарная инфильтрация, образуется новый сурфактант, легкие восстанавливаются. У больных при этом сохраняется одышка и тахипноэ.
- Пролиферативная стадия переходит в фибротическую. Через поврежденный эндотелий в альвеолы проникают белковые молекулы, на стенках выпадает фибрин, вместе с которым в просвет альвеол попадают эритроциты и макрофаги. В легких накопленный фибрин ремоделируется, что приводит к развитию фиброза.
Патоморфология
Патоморфологически дыхательный дистресс-синдром у взрослых проходит 3 стадии развития: острую, подострую и хроническую.
- Острая фаза — отек интерстиция и легочных альвеол, поражение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол. Если патология была своевременно выявлена и было проведено необходимое лечение, то через 3-5 дней острые явления стихают. В противном случае острая стадия переходит в подострую.
- Подострая стадия — воспаление интерстиция легких и бронхо-альвеолярных структур. В полости альвеол начинает синтезироваться коллаген.
- Хроническая стадия – фиброзирующий альвеолит, который характеризуется разрастанием соединительной ткани в легких и уплотнением базальной мембраны. Длится эта стадия более 3 недель. Кровеносные сосуды запустевают, развиваются микротромбозы, интима сосудов перестраивается.
У больных ОРДС патоморфологически определяют: увеличение массы легкого на целый килограмм, микроателектазы, фиброз.
Симптоматика
Основными симптомами ОРДС являются:
- Одышка,
- Дискомфорт в груди,
- Сухой кашель,
- Учащенное дыхание,
- Учащенное сердцебиение,
- Синюшность кожи,
- Аускультативно – двусторонние рассеянные хрипы,
- Участие межреберных мышц в акте дыхания,
- Стон на выдохе,
- У новорожденных — срыгивания или рвота, периоды апноэ более 10 секунд, приступы асфиксии,
- Гиподинамия,
- Гипорефлексия.
В тяжелых случаях появляются признаки повышенной кровоточивости: на губах – пенистые выделения с примесью крови, на коже — петехии и геморрагии. Легочное кровотечение сопровождается коллапсом, выраженной синюшностью кожи, падением гематокрита.
Неблагоприятный исход патологии при отсутствии лечения наступает через 2-3 дня. У больных развивается предтерминальное состояние: одышка уменьшается, тахикардия сменяется брадикардией, приступы апноэ учащаются. Возможна гибель больного.
респираторный дистресс-синдром взрослых
Клинику РДС условно подразделяют на 4 периода:
- Скрытый период начинается с момента воздействия стрессового этиологического фактора и длится сутки. Жалобы больных и рентгенологические признаки отсутствуют.
- Период скрытого благополучия проявляется одышкой, тахикардией, беспокойством больных.
- Период выраженной клиники — наличие перечисленных выше симптомов острой дыхательной недостаточности.
- Терминальный период – прогрессирование дыхательной недостаточности, появление признаков гипоксемии и гиперкапнии. У больных возникает гипергидроз, аритмии, гипотония, коллапс, кашель с пенистой кровянистой мокротой, обильная крепитация. К симптомам интерстициального отека легких присоединяются признаки полиорганной недостаточности.
После выздоровления больным требуется длительная реабилитация. Это связано с развитием склеротических изменений в легких. Последствиями ОРДС являются: воспаление бронхов, легких, пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Нагрузка на правые отделы сердца постепенно увеличивается, достигает своего максимума, и больной погибает.
Диагностика
Диагностика дистресс-синдрома включает в себя следующие мероприятия: выслушивание жалоб больных, сбор анамнеза жизни и болезни, общий осмотр, измерение артериального давления и пульса, аускультация с целью выслушивания хрипов и шумов.
рентгеновский снимок: слева – норма, справа – ОРДС
Больных с признаками ОРДС направляют на общий анализ крови и мочи, электрокардиографию, исследование КОС (кислотно-основное состояние крови) и газового состава крови.
- В диагностике ОРДС огромную роль играет рентгенография. На рентгенограмме легких обнаруживают двусторонние диффузные инфильтраты — тени, так называемый симптом «снежной бури», уменьшение прозрачности легочной ткани, а в тяжелых случаях – плевральный выпот. Для ОРДС характерна картина «матового стекла», обширное поражение паренхимы легких, периферическое расположение инфильтративных теней.
- Подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз поможет компьютерная томография. На томограмме – негомогенная инфильтрация задне-нижних отделов легких, максимально выраженная у лежачих больных.
- Бронхоальвеолярный лаваж проводят с помощью гибкого фибробронхоскопа. Его вводят в пораженный сегмент легкого, который промывают изотоническим раствором, а затем исследуют промывную жидкость.
- Пульсоксиметрия – метод определения концентрации кислорода в крови по уровню гемоглобина.
Лечение
Специфического лечения ОРДС не существует. Терапия направлена на устранение основного заболевания, ставшего причиной угрожающей жизни патологии, и на поддержание нормальной жизни больного.
Лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Оксигенотерапия направлена на ликвидацию гипоксии. Ее проводят с первых часов заболевания через носовые катетеры или лицевые маски. Если состояние больного не стабилизируется, его переводят на ИВЛ.
-
Лечение антибиотиками проводится, если причиной ОРДС стала бактериальная инфекция. Больным назначают препараты широкого спектра действия – «Азитромицин», «Амоксиклав», «Цефтриаксон». - «Преднизолон» и «Гидрокортизон» стимулируют синтез сурфактанта, снимают шоковое состояние и отечность тканей.
- Антиоксидантная терапия для улучшения метаболических процессов в мышечной ткани – «Рибоксин», «Актовегин», «Триметазидин», «Кудесан».
- Нестероидные противовоспалительные средства – «Ибупрофен», «Бутадион».
- Десенсибилизаторы снимают отек – «Цетрин», «Кларитин», «Зодак».
- Для предупреждения тромбообразования назначают антикоагулянты – малые дозы «Гепарина».
- Нитраты разгружают малый круг кровообращения – «Нитропруссид», «Нитроглицерин».
- При гипотонии — кардиотоники «Допамин», «Добутрекс».
- Мочегонные средства уменьшают отек легких – «Лазикс», «Альдактон».
- Обезболивающие препараты – «Морфин» и «Промедол».
- Сердечные гликозиды повышают сократительную способность миокарда – «Строфантин», «Коргликон».
- Вибрационный массаж — эффективный метод физиотерапевтического лечения ОРДС.
Профилактика
Специфическая профилактика ОРДС отсутствует. Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо остерегаться воздействия стрессовых повреждающих факторов: своевременно лечить инфекционные заболевания легких, избегать травм грудной клетки, не вдыхать токсические вещества. Врачам следует тщательно контролировать процесс переливания крови.
Профилактика дыхательного дистресс-синдрома у новорожденных заключается в предупреждении преждевременных родов, раннем выявлении и лечении острой гипоксии плода.
- Для этого беременным женщинам назначают «Дексаметазон», «Бетаметазон», которые способствуют созреванию сурфактанта в легких. Польза правильного профилактического применения лекарственных препаратов для новорожденного должна превосходить потенциальный риск и выражаться в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.
- Для лечения гипертензии беременным назначают «Эуфиллин».
- Легкие быстрее созревают у плода под влиянием «Фолликулина», «Метионина», «Эссенциале», «Лазолвана» и «Бромгексина».
Профилактику дистресс-синдрома не проводят женщинам на сроке более 34 недель.
Своевременная диагностика ОРДС и адекватная терапия позволяют вылечить даже новорожденных. В противном случае дистресс-синдром приводит к смерти больных. При развитии полиорганной недостаточности частота летальных исходов возрастает во много раз. Смертность больных зависит от легочной дисфункции. После перенесенного заболевания легкие могут восстановить почти нормальную функцию.
Видео: лекция Научного Клинического Центра ОАО “РЖД”: Острый респираторный дистресс-синдром
Мнения, советы и обсуждение:
Источник