Рентгенологический синдром накопления жидкости в плевральной полости
Этот синдром подразумевает совокупность симптомов, характерных для накопления в плевральной полости не воспалительной или воспалительной жидкости. Синдром скопления невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, печени. Чаще бывает двусторонним. Его разновидностью является гемоторакс — скопление в плевральной полости крови, как результат травматического повреждения грудной клетки. Синдром скопления воспалительной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, пиоторакс, эмпиема плевры) чаще имеет инфекционную этиологию и может встречаться при туберкулезе, гангрене легкого, как осложнение пневмонии, при септицемии, прорыве гноя из близлежащих очагов легочной ткани (абсцесс). Асептический вариант плеврита может быть связан с иммунными механизмами (неспецифическое воспаление как проявление ревматизма, СКВ и др. заболеваний), при опухолях плевры и ее метастатическом поражении. Скопление жидкости чаще определяется в нижнем отделе грудной клетки, может быть односторонним и двусторонним. Вследствие здавления легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность. При одностороннем скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости возможно смещение органов средостения в противоположную сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности.
Для синдрома скопления жидкости в плевральной полости характерна одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью, чувство тяжести на пораженной стороне, может быть сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Скопление большого количества жидкости в плевральной полости сопровождается сглаживанием межреберных промежутков, а иногда выбуханием их (положительный симптом Литтена). Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится. При скоплении экссудата в плевральной полости перкуторно над зоной экссудата определяется тупой звук с косой верхней границей с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо). При наличии транссудата более характерен горизонтальный уровень притупления. Подвижность нижнего легочного края на стороне поражения резко ограничена. При экссудативном плеврите над поджатым легким, выше линии Дамуазо, определяется перкуторно-темпанический звук (треугольник Гарленда), над которым выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. На противоположной стороне при значительном скоплении экссудата иногда выявляется небольшой участок притупленного звука (треугольник Раухфуса-Грокко), который образован за счет смещения средостения в здоровую сторону. Дыхательные шумы над ним не выслушиваются. Над зоной тупости аускультативно определяются резкое ослабление везикулярного дыхания (или чаще его отсутствие), а также ослабление бронхофонии. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону при экссудативном плеврите. При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностической или лечебной целью часто выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его характера (воспалительный – экссудат или невоспалительный – транссудат) и выявления возможного возбудителя.
Исследование плевральной жидкостивключает определение цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический) выпота, а также его происхождения – транссудат или экссудат.
Для этого проводят физико-химическом исследование плевральной жидкости, определяют следующие показатели (табл.1):
Таблица 1
Отличия транссудата и экссудата
| Показатель | Транссудат | Экссудат |
| Удельный вес | 1005–1015 | Выше 1015 |
| Белок, г/л | 5–25 | Выше 30 |
| Альбумины/глобулины | 2,5–4,0 | 0,5–2,0 |
| Проба Ривальта | отрицательная | положительная |
| Лейкоциты | До 15000 | Выше 15000 |
| ЛДГ | < 200ЕД/л или < 1,6 г/л | >200ЕД/л или > 1,6 г/л |
| Уровень глюкозы | > 3,33ммоль/л | < 3,33 ммоль/л |
Проба Ривальта — это качественная проба на экссудат. В цилиндр наливают воду, подкисленную несколькими каплями уксусной кислоты, добавляют 1-2 капли пунктата; капля экссудата, падая, оставляет след по типу папиросного дыма. Проводят микроскопические исследования. На инфекционную природу выпота могут указывать следующие гематологические симптомы: лейкоцитоз различной степени выраженности со сдвигом формулы влево, иногда эозинофилия, увеличение СОЭ. Для туберкулезного плеврита характерен лимфоцитоз, а для ревматического — нейтрофилез. Степень выраженности изменений показателей функции внешнего дыхания зависит от количества и характера выпота
СИНДРОМ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Синдром воздуха в плевральной полости – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Наличие газа в плевральной полости может быть следствием: 1. прямого сообщения между альвеолами и плевральной полостью; 2. прямого сообщения между атмосферой и плевральной полостью; 3. присутствием в плевральной полости газообразующих микроорганизмов. При наличии сообщения между просветом бронха и полостью плевры на вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре (открытый пневмоторакс). Затем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс. Иногда воздух в плевральную полость поступает только во время вдоха, во время выдоха патологическое сообщение закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и может значительно превысить атмосферное – формируется напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону, уплощению диафрагмы. Следствием этого является снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, развивается острая циркуляторная недостаточность.
Классификация.Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные, т.е. не связанные с какой-либо явной причиной; травматические – вследствие проникающего ранения грудной клетки, тупой травмы грудной клетки; ятрогенные — наступившие вследствие трансторакальной игольчатой аспирации, постановки подключичного катетера, торакоцентеза или биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ.
Чаще всего врачу приходится сталкиваться со спонтанным пневмотораксом. К развитию первичного спонтанного пневмоторакса чаще всего приводит ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой не известна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности α1-антитрепсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами, преимущественно у лиц молодого возраста. В некоторых случаях первичный спонтанный пневмоторакс связан с конституциональной слабостью плевры, которая разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии. Иногда при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.
Источник
… это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме.
Данный синдром встречается при различных заболеваниях. Двусторонний выпот (гидроторакс), не носящий характеристик экссудата встречается при тяжелой сердечной недостаточности. Односторонний выпот по типу экссудата является частым осложнением пневмонии, абсцесса легкого, может быть проявлением туберкулеза, злокачественной опухоли легких или самой плевры (мезотелиомы), при скоплении в плевральной полости крови (при ранении, при геморрагическом диатезе), могут быть плевриты при аллергозах, бруцеллезе, кандидамикозе. Плеврит как проявление полисерозита нередок при системных заболеваниях соединительной ткани.
В жалобах у больных при большом скоплении жидкости доминирует одышка, иногда она сопровождается сухим кашлем, общим недомоганием, при плевритах может быть лихорадка, проявления общей интоксикации.
При сердечной недостаточности имеются симптомы поражения миокарда, отечный синдром, часто нарушения ритма и проводимости. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. Отмечается ограничение дыхательной экскурсии на стороне поражения. При большом выпоте выявляется выбухание межреберных промежутков, набухание шейных вен, цианоз, больные могут занимать положение ортопноэ. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, складка ее более толстая, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Отмечается притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены: «треугольник Гарленда», «треугольник Кораньи-Раухфуса-Грокко» в настоящее время утратили практическое значение.
Свободный плевральный выпот можно определить, если его объем превышает 350-500 мл. Повышение уровня притупления на 1 ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Дыхательные шумы в зоне притупления не определяются или резко ослаблены, несколько выше; где располагается поджатое легкое – дыхание бронхиальное, у верхней границы экссудата могут выслушиваться хрипы. При очень больших выпотах надо помнить, что значительный объем жидкости хорошо проводит шепотную речь, и при ослабленном голосовом дрожании и притупленном перкуторном тоне можно определить усиление бронхофонии и феномен эгофонии (больной произносит протяжное «а-а-а», а выслушивается прерывистое «э-э-э»).
Особенности тех или иных выпотов обуславливаются этиологией. Парапневмонический экссудативный плеврит маскируется симптомами пневмонии, при туберкулезных экссудативных плевритах обычно можно найти соответствующий анамнез: туберкулезные контакты, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и лимфатических узлах, длительное течение с формированием массивных адгезивных процессов. При инфарктах легкого с последующей пневмонией и выпотом характерна острая симптоматика с выраженным болевым синдромом, часто на фоне нарушения сердечного ритма, заболеваний периферических сосудов. Выпот носит геморрагический характер.
Рентгенологически при скоплении жидкости в плевральной полости отмечается затемнение со скошенной книзу и кнутри верхней границей, при очень больших экссудатах затемнено все легочное поле и средостение смещено в противоположную сторону. В крови обычно лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Важнейшим диагностическим приемом является плевральная пункция, которая должна проводиться у всех больных с подозрением на выпот. Исследование плеврального пунктата позволяет разрешить диагностические проблемы в плане дифференциации экссудата и транссудата, определить опухолевый генез, туберкулезную этиологию, наличие эмпиемы.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота (гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры). Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Лечение больных с жидкостью в плевральной полости включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости. Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации артериального давления и уменьшения тахикардии.
Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного коллапса.
Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при плевральном выпоте различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений. В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление жидкости в плевральной полости, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.
При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре рекомендовано проводить повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный пневмоторакс, который потребует дренирования плевральной полости.
Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения. При наличии значительного по объему плеврального выпота целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.
При хроническом скоплении жидкости в плевральной полости, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.
При наличии у пациента плеврального выпота опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк. При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана торакотомия с лигированием грудного лимфатического протока.
Источник
Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат).
Экссудат — выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат — выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку.
Механизм появления экссудата:
— гиперемия листков плевры;
— повышение внутрикапиллярного давления;
— увеличение числа функционирующих капилляров с последующим увеличением проницаемости стенки;
— само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа.
Причинами появления экссудата являются:
1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях;
2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании.
Чаще поражение бывает односторонним
Причины гидроторакса:
1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;
- при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе).
По характеру выпота различают:
— серозные;
— серозно-фибринозные;
— гнойные;
— геморрагические;
— хилезные (хилус-лимфа);
— смешанные.
При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/
Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов.
1-й период- когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит.
2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов.
Клиническая картина первого периода.
Жалобы:
— отмечаются боль в боку;
— ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки
экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;
Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите).
Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании.
Выясните историю развития заболевания:
1. Туберкулез в анамнезе;
2. Контакт с туберкулезным больным;
3. Травмы грудной клетки.
Общий осмотр больного.
Положение больного:
Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.
Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки
Пальпация грудной клетки:
Топографическая перкуссия легких:
Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения.
:Аускультация: основные дыхательные шумы.
Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,
Аускультация: побочные дыхательные шумы.
Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка.
Бронхофония: не изменена
Клиника 2 — го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Жалобы.
В начале плевральной экссудации:
— отмечаются боль в боку;
— ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки
экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;
— по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающуюся в положении на здоровом боку.
— на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку;
— чувство тяжести в больной половине грудной клетки;
— — у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) — гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром;
— при плеврите ракового генеза — могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.;
— в случаях наличия транссудата — больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени.
Общий осмотр.
Больные часто занимают вынужденное положение — на больном боку.
Осмотр грудной клетки.
1. Пораженная сторона — может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании.
Пальпация.
Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Перкуссия.
Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл.
При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра.
При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх.
При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве).
При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука:
1. Зона выпота с косой линиейЭллиса-Дамуазо— Соколова-тупой звук;
2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-тимпанический звук;
- Треугольник Грокко-Раухфусса- тупой звук.
Эти зоны представленыследующим образом:
- Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).
Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии.
2. Треугольник Гарленда.
Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса — Дамуазо- Соколова и позвоночником.
Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.
3. Треугольник Грокко-Раухфусса.
Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут:
А. Позвоночник;
Б. Продолжение линии Дамуазо;
В. Нижняя граница легких
Аускультация.
Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание.
Бронхофония — отрицательна или ослаблена.
Диагностика синдрома:
— Важнейшими признаками являются;
— 1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких
— 2. отсутствие дыхания
3. отрицательная бронхофония в зоне тупости.
Рентгенологически — определяется гомогенное затенение легочного поля с косым расположением верхней границы, смещение средостения в здоровую сторону.
С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.
7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.
Классификация пневмоторакса
По происхождению:
1. он может быть спонтанным;
2. травматическим;
3. искусственным, произведенным с лечебной целью.
Различают:
1. закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой;
2. открытый, свободно с ней сообщающийся;
3.клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.
Жалобы:
1. В момент образования спонтанного пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку;
2. Отмечает кашель и одышку;
3. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает.
Общий осмотр
Вынужденное положение больного– полусидя с наклоном в сторону поражения или лежа на больном боку.. Кожа бледная, нередко покрывается каплями холодного пота (плевропульмональный шок).
Осмотр грудной клетки
Возможно выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпация.
Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанный пневмоторакс) межреберные промежутки — резистентные.
Сравнительная перкуссия.
Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе — притупленно-тимпанический.
Топографическая перкуссия.
Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.
Аускультация.
Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, может выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.
Диагностика пневмоторакса:
— Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;
— Отсутствие голосового дрожания;
— Громкий тимпанический звук;
— Резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.
Рентгенологически:
— Обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню;
— Тень поджатого легкого;
— Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.
Гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Одновременное скопление в плевральной полости воздуха и жидкости (экссудат, гной, кровь) носит название — гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Особенности перкуторной картины:
1. Над пораженной половиной грудной клетки обнаруживают сочетание тупого перкуторного звука, который располагается в нижней части (наличие жидкости);
2. Тимпанический перкуторный звук выявляется в верхней части поражения (присутствие воздуха).
Аускультация.
На стороне поражения отмечается отсутствие или резкое ослабление везикулярное дыхание.
Источник