Рекомендации внок по лечению острого коронарного синдрома

Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов [12]

Класс III

Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической
активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже
через 1-2 квартала
и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной, обычной для человека
скоростью.

Класс IV

Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт).
Стенокардия может возникать и в покое.

Антитромботические средства

Антитромбины

НФГ

Гепарина раствор для инъекций 50000 ЕД/мл (Россия)

Вводится под контролем определения АЧТВ желательно по протоколу,
представленному в таблице 2 в течение 2-5 суток. При других
контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории следует стремиться
удлинить показатель в 1,5-2,5 раза, определяя его с теми же временными
интервалами (таблица 2). Примерная схема коррекции скорости введения
НФГ в этом случае представлена в таблице 3, а также 4.3.1.1.

Методика определения АЧТВ

В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы
свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после
добавления хлорида кальция. В качестве активатора контактной фазы
могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или
микрочастицы окиси кремния. В качестве фосфолипидов (частичного
тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий
в основном из кефалина.

Необходимое оборудование:

Необходимые реактивы:

Растворы цитрата натрия, хлорида кальция для коагулологических тестов,
тромбопластина.

Краткое изложение метода:

Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него)
аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1)
и центрифугируется ~ 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему^
цитратной плазмы больного добавляется определенный объем^ раствора
тканевого тромбопластина.

Лабораторные показатели необходимые для применения гепаринов при ОКС:

Таблица 4. Лабораторные показатели и точки, в которых они должны определяться

Поступление	Ежедневно	При ухудшении состояния (↓АД, кровотечении, боли в грудной клетке с ↓ST на ЭКГ)
Гемоглобин	+	+	+
Гематокрит	+	+	+
АЧТВS	+#	+*	+ (если применяется НФГ)
Число тромбоцитов	+	+	—
Креатинин	+**	—	—

Примечания.
* – определение АЧТВ минимум 1 раз в сутки или чаще
(согласно номограмме);
** – обязательно в случае планируемого
использования НМГ;
S – не обязательно при применении НМГ;
# – исходное
АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения
результата!), обязательно через 6 часов после начала введения гепарина.

К смеси после непродолжительной инкубации^^ при температуре ~ 37°C добавляется хлорид кальция
(также предопределенный* объем). Время, прошедшее от добавления
хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной
смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической
регистрации изменения вязкости плазмы.

Результат должен быть получен врачом в пределах 60 минут после взятия
крови.

НМГ

Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных
исследованиях этих средств при ОКСБП ST.

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8
суток.* Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение
(болюс) 30 мг препарата.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально
10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 суток.

В некоторых случаях возможно более длительное применение*.

Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86
МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях

Излагается по Материалам 6 Согласительной конференции по АТТ
Американской Коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки [13].
Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован в/в
введением протамина. Считают, что 1 мг протамина связывает 100 ед.
гепарина. Соответственно, после в/в введения 5000 ед. НФГ требуется
ввести 50 мг протамина. При
инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в
предшествующие несколько часов, т.к. период полувыведения НФГ равен ~
60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250
ЕД/час, требуется ~ 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации
гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует
вводить медленно, за 1-3 мин, т.к. он может вызывать гипотензию и
брадикардию.

Протамин нейтрализует антитромбиновую активность НМГ, но мало влияет на их
действие на фактор Xa (не полностью устраняет анти-Xa активность).
Клиническое значение этого факта признается неясным, и следует
учитывать, что рекомендации по лечению передозировки НМГ не базируются
на данных каких либо клинических исследований.

Если потребность в нейтрализации НМГ возникает в пределах 8 часов после
его введения, то вводят 1 мг на 100 анти-Ха единиц (для эноксапарина 1
мг равно ~ 100 единиц НМГ). Если кровотечение продолжается, то следует
добавить 0,5 мг протамина на 100 анти-Ха единиц НМГ. После 8 часов
требуются меньшие дозы (количества) протамина.

^Соотношение объемов как и ^^время инкубации как правило описаны в
инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактива,
содержащего тромбопластин для определения АЧТВ.

* — Приведены методики длительности введения препаратов НМГ в
исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность
(равная или превосходящая эффективность НФГ).
** — Для более быстрого
наступления эффекта допускается использование однократной дозы 600 мг.
Применение этой дозы возможно перед ЧКВ со стентированием, особенно при отсутствии в учреждении абциксимаба

Антитромбоцитарные средства

Аспирин

Начальная доза 250-500 мг, первую
таблетку, не покрытую оболочкой, следует разжевать; поддерживающая доза в
период госпитализации 75-325, для длительного применения 75 – (150)
160 мг 1 раз в сутки.

Доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы
обладают какими либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином,
нет.

Тиенопридины

Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС [4]

Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска*
Есть	Нет
Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ	БАБ per os
Кислород для поддержания SaO2 >90%
Нитроглицерин в/в
БАБ per os или в/в
Морфин в/в при боли, возбуждении, или застое в легких
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность
ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ	ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ

Примечание. * — повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения
ЭКГ(>0,05 mV депрессии ST или БЛНПГ) в покое или при активности низкого
уровня; или ишемия с симптомами СН, ритмом галопа, вновь возникшей или
нарастающей митральной регургитацией; или гемодинамическая
нестабильность нарушенная функция ЛЖ (ФВ <0,40 по неинвазивным данным);
или злокачественная желудочковая аритмия.

Тиклопидин. Таблетки, 250 мг 2 раза в сутки. Для ускорения наступления действия сначала может быть применена однократная нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогреля используется при непереносимости аспирина или совместно с аспирином в связи с ЧКВ (имплантацией стентов).

Клопидогрель. Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг/сут. 1 раз. В первые сутки дается «нагрузочная» доза — 300 мг**. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его назначения по любой причине. Применяется и в комбинации с аспирином, как для длительного лечения, так и кратковременно (1 месяц в связи с ЧКВ со стентированием).

Антиишемические средства

Инфузия нитроглицерина в/в. Начальная скорость введения — 10 μг/мин. Затем она увеличивается на 10 μг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 μг/мин, то ступени можно увеличить до 10 μг/мин и даже 20 μг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда снижаются или исчезают, то дозу не увеличивают, если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться,
то ступени увеличения дозировки следует сократить, а интервалы между ними — увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД < 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у больного АТ Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 μг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 μг/час не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.
Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.
Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начать переход на непарентеральные препараты, при назначении которых необходимо стремиться соблюдать безнитратные интервалы.

БАБ

Целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда начинать применение БАБ следует с в/в введения.

Маркеры некроза миокарда

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для диагностики ИМ [1,4,5]

Маркер	Время определения	Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде	Особенности
Общая КФК	Первые часы после острого события	>2 раз > ВГН	Повышена в пределах 24 ч после острого события Недостаточно специфична для миокарда
МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность)	Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6-12 ч после начала боли	> 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз > ВГН в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться	Повышена в пределах 24 ч после острого события Менее специфична для миокарда чем СТр Менее чувствительна к крозу миокарда, чем СТр
СТр (I или Т)	При поступлении Если негативен и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6-12 ч после начала боли	> 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события	Повышены в пределах 6 ч – 10-14 сут после острого события Высоко чувствительны и специфичны к некрозу миокарда

Примечание: для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать — СТр, а также определение массы МВ фракции КФК, изолированное определение общей КФК не рекомендуется; 1 — контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества [6].

Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБП ST Система TIMI).

Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий – смерти, (ре)ИМ, повторной тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства – у больных ОКСБП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B

Возраст > 65 лет	1
> 3 коронарных ФР	1
Стеноз(ы) КА на выполненной ранее КАГ	1
Наличие смещений сегмента ST	1
> 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч	1
Применение аспирина в последние 7 дней	1
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»	1
Максимальное число баллов	1

Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при острой ишемии миокарда пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов — постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС. При лечении БАБ важно стремиться поддерживать ЧСС в интервале 50-60 уд/мин.

Пропранолол. Начальная доза в/в 0,5-1,0 мг Уже через час можно начать прием per os в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Метопролол. Начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после
последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием per os 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако, возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг per os с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы ≥400 мг/сут.

Эсмолол. Начальная доза 0,1 мг/кг/мин в/в с повышением на 0,05 мг/кг/мин через каждые 10-15 мин, если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появления симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы, или до достижения дозы 0,3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин) струйное в/в введение «ударной» дозы 0,5 мг/кг [3]. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.

Характеристики учреждения и оператора, обязательные для выполнения процедур ЧКВ [14]

Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мне¬нию экспертов выполнение процедур полез¬но и эффективно) оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом ЧКВ (>400 в год);

Класс II (условия, при наличии кото¬рых данные исследований противоречивы и имеются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения);

Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур); оператор, выполняющий ≥75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200-400); оператор, выполняющий <75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ >400; идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧКВ в учреждениях с ежегодной нагрузкой >600 процедур.

Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях — вредны); ежегодная нагрузка оператора < 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400 в год. Учреждениям с нагрузкой <200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧКВ.

Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохирургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001г. по ЧКВ возможность
проведения ЧКВ в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве первичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или «новыми» БЛПГ. При этом выполнение первичной (до введения тромболитика) ЧКВ допускается, если существует реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относится к классу IIb, т.е. относительно класса IIa польза и эффективность ЧКВ в таких условиях еще менее обоснованы.