Рекомендации по острому коронарному синдрому 2013

Полностью
нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не
исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется
нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для
исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Биомаркеры:

Сердечные
тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют
установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

При
этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть
ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические
рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).

Не
следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии
решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и
изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в
течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных
значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не
обязательно развитие миокардиального повреждения.

Между тем, отрицательный тест
при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии
изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Некоторые
заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента
ST.

Гипертрофическая
кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная
недостаточность) – могут имитировать
симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный
дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные
резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые
практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях
выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров.

Помочь в установке
диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных
исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,
а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что у
таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических
проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС –
достаточное основание для госпитализации.

Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию,
с повышением уровней сердечных
биомаркеров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частая причина миокардитов –
поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений
предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз
миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно
доставлен.

Тромбоэмболия
легочной артерии — одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение
уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС.

Следует обратить внимание
на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых
отделов сердца (акцент II тона на
легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен.

На ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса,
обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево,
отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).

Расслоение
стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST,
если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в
грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми
обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная
разница в величинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение
аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и
срочно госпитализировать пациента.

Инсульт также может сопровождаться изменениями
на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T,
а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план
выступает неврологическая симптоматика.

Следует однако иметь в виду, что
указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта
миокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования
и выбрать соответствующую лечебную тактику.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Кислородотерапиясо скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
2. Пероральное
   или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов
   стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с
   рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):

• Нитроглицерин
  0,5-1 мг в таблетках или
• Нитроспрей
  (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
• Нитроглицерин
  внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия
  хлорида (необходим постоянный контроль
  ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт.
  ст.)

• Блокаторы P2Y12 должны быть назначены всем больным с ОКС в
  дополнении к аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний
  (высокий риск кровотечений).
• — Клопидогрель 300 мг. Если планируется инвазивное лечение,
  рекомендуется применение нагрузочной дозы Клопидогреля 600 мг (I,B)
• (При возможности вместо клопидогреля назначается Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I,B), либо прасугрель 60 мг (I,B) применение которых предпочтительнее, чем
  клопидогреля)

• Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или
• Нефракционированный
  гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем
  инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена
  корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B).
• (При возможности
  при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет
  преимущества по соотношению эффективности и безопасности).

• Метопролол — при выраженной
  тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3
  введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются
  таблетированные препараты – метопролол 50 — 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол
  5-10 мг.

• Рефрактерная
  стенокардия (включая инфаркт миокарда)
• Возвратная
  стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST
• Клинические
  симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)
• Жизнеугрожаемые
  аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ.

При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

Классы рекомендаций

Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

Класс IIа— Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения

Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения

Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода

Уровни доказанности

A-Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований

B— Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований

C-Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

Нифонтов
Евгений Михайлович,

профессор кафедры факультетской терапии

ПСПбГМУ им.
акад.И.П.Павлова